Nomor Statistik Sekolah `
NAMA SEKOLAH : SDN MANCAGAHAR 1
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT SEKOLAH : Jl. Raya Cilauteureun
DESA : Mancagahar
KECAMATAN : Pameungpeuk
KABUPATEN : GARUT
PROPINSI : JAWA BARAT
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN 201 6 -201 7
A. KETERANGAN SISWA :
1. Nama Lengkap : ... 2. Nama panggilan : ... 3. Tempat dan tgl lahir : ... 4. Jenis Kelamin : ... 5. Agama : ... 6. N I K : ... 7. Kewarganegaraan : ... 8. Anak Nomor ke : ... 9. Jumlah Saudara kandung : ... 10. Jumlah Saudara Tiri : ... 11. Jumlah Saudara Angkat : ... 12. Bahasa Sehari-hari : ... 13. Berat Badan : ...Kg
14. Tinggi Badan : ...Cm 15. Golongan Darah : A / B / AB / O *) 16. Penyakit Berat Yang
Pernah diderita : ... 17. Alamat Rumah : ... ... 18. Nomor HP : ...
19. Tinggal Bersama : Orang tua/Menumpang/Asrama
Lanjutkan ke halaman 2
NOMOR PENDAFTARAN ...
B. KETERANGAN ORANGTUA / WALI
20. Nama Orang Tua
Ayah Kandung : ... Ibu Kandung : ... 21. Pendidikan Orang Tua
Ayah Kandung : ... Ibu Kandung : ... 22. Pekerjaan Orang Tua
Ayah : ... Ibu : ... 23. Tempat dan tgl lahir
Ayah : ... Ibu : ... 24. Nama Wali Siswa : ... 25. Pendidikan : ... 26. Hubungan Terhadap Anak : ... 27. Pekerjaan : ...
C.ASAL MULA ANAK
28. Masuk Sekolah ini sebagai : Siswa Baru / Kelas I / Pindahan
29. a. Asal Anak : Rumah Tangga / TK
b. Nama Taman Kanak-Kanak : ... c. Nomor/Thn. Surat Keterangan : ... d. Lama Belajar : ...Tahun
30. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ... b. Tanggal : ... c. Dari Kelas : ...
31. Diterima di Sekolah ini
a. Tanggal : ... b. Di Kelas : ...
