A. SISWA :
1. Nama :
………... 2. No. Induk Kependudukan :
………... 3. Jenis Kelamin :
………... 4. Tempat dan Tanggal Lahir :
………... 5. Anak Ke :
………... 6. Jumlah Saudara : Kandung :
………...…orang Tiri : ………. ………...…orang
7. Alamat :
………...
………... 8. Keterangan Beasiswa : KIP No. ………. PKH No. ……….
KPs No. ………...
B. ORANG TUA/WALI :
1. Nomor Kartu Keluarga :
………... 2. Nama Ayah :
………... 3. NIK Ayah :
………... 4. Pekerjaan Ayah :
………... 5. Pendidikan Ayah :
………... 6. Nama Ibu :
………... 7. NIK Ibu :
………... 8. Pekerjaan Ibu :
………... 9. Pendidikan Ibu :
………... 10.Agama : Ayah : ……… Ibu :
………... 11.Alamat Orang Tua :
………...
………... 12.Nomor Telepon :
………... 13.Nama Wali :
………... 14.Pekerjaan Wali :
………... 15.Agama Wali :
………... 16.Alamat Wali :
………... Nomor Telepon :
………...
C. MASUK MADRASAH INI :
1. Dari Madrasah/Sekolah :
………... 2. Tanggal : ………... diterima di kelas :
…………. (………)
3. No Ijazah/SKHUN : Ijazah No ……… SKHUN No ………...
4. Surat Pindah :
………... 5. No. Induk Siswa Madrasah/Sekolah Asal :
………... 6. Daftar Nilai Ujian Akhir Madrasah Ibtidaiyah/Sekolah Dasar : Cap tiga jari kiri
Foto 3x4 Foto
3x4
Foto 3x4
Cap tiga jari kiri
Foto 3x4 Foto
3x4
Foto 3x4
NO. INDUK SISWA MADRASAH :
No
.
MATA PELAJARAN
NILAI
Keterang
an
1. Pendidikan Agama Islam a. Alqur’an Hadits b. Aqidah Akhlaq c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam 2. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia 4. Bahasa Arab 5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Alam 7. Ilmu Pengetahuan Sosial
8. Seni Budaya dan Keteramnpilan 9. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan
Kesehatan 10
.
Muatan Lokal
11
. a. Bahasa Inggris
12 .
b. Bahasa Daerah
c. ……… …………
d. ……… …………
e. ……… …………
13
. Pengembangan diri
RATA-RATA
D. MENINGGALKAN MADRASAH INI :
1. Tanggal : ………... Kelas : ……… (……….)
2. Alasan :
………... Foto
E. PENILAIAN HASIL BELAJAR
N
O. MATA PELAJARAN
TAHUN PELAJARAN Nilai
Ujian Akhir .../... .../... .../... .../...
Kelas ... Kelas ... Kelas ... Kelas ... Nilai
Prestasi PrestasiNilai PrestasiNilai
Nilai
Prestasi Tuli
s Praktik
Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 Smt-1 Smt-2 1. Pendidikan Agama Islam
a. Al-Qur’an Hadits b. Aqidah Akhlaq c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Arab 5. Bahasa Inggris 6. Matematika
7. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 8. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 9. Seni Budaya dan Keterampilan 10. Pendidikan Jasmani, Olahraga dan kesehatan
11. Teknologi Informasi dan Komunikasi 12. Muatan Lokal
a. PLH
b. Bahasa Daerah c. Aswaja
d. Prakarya
13. Pengembangan diri
J u m l a h R a t a - rat a
Kegiata n Ekstra-kurikule r 1. ... ... 2. ... ... 3. ... ... Perilaku 1. Kelakuan 2. Kerajinan/Kedisiplinan 3. Kerajinan/Kebersihan 4. Kedisiplinan Ketidak -hadiran 1. Sakit 2. Izin 3. Alpha
Keputusan Hasil Belajar
Naik ke kelas ... Tinggal di Kelas .. Naik ke kelas ... Tinggal di Kelas .. Naik ke kelas ... Tinggal di Kelas .. Naik ke kelas ... Tinggal di Kelas .. LULUS/ TIDAK LULUS
F. KETERANGAN SERTIFIKAT
1. Ijazah Nomor : ... Tanggal: ...
2. SKHUN Nomor : ... Tanggal: ...
3. SKHUAMBN Nomor : ... Tanggal: ...
4. Diberikan tanggal
: ... 5. Piagam penghargaan yang pernah diterima:
a. Bidang : ... Nomor : ... Tanggal : ...
b. Bidang : ... Nomor : ... Tanggal : ...
6. Surat keterangan yang pernah diberikan oleh Madrasah ini :
a. Tentang : ... Nomor : ... Tanggal : ...
7. Kegiatan ekstrakurikuler yang pernah diikuti :
a. ... di ... Tanggal : ...
b. ... di ... Tanggal : ...
G. Catatan :
