PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA KECAMATAN KAJANG
DESA SANGKALA
Alamat: Dusun Sisihorong, Desa Sangkala, Kecamatan Kajang. Kode Pos : 92574
Lampiran I KMA No.713 Tahun 2018 Model N1 SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor: /SPP/DSK/X/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : BATE
2. NIK : 7302063112970031
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Luraya, 31 Desember 1997 4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Dusun Jatia, Desa Sangkala
a. Status Perkawinan : Duda
b. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya Jejaka c. Jika Wanita, terangkan Perawan atau Janda
9. Nama Istri atau suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama : SULLE
NIK : 7302063112780037
Tempat dan Tanggal Lahir : Sangkala, 31 Desember 1978 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Jatia, Desa Sangkala Dengan Seorang Wanita :
Nama : OMBON
NIK : 7302067112790038
Tempat dan Tanggal Lahir : Luraya, 31 Desember 1979 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Dusun Jatia, Desa Sangkala
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sangkala, 04 Oktober 2024 An, Kepala Desa Sangkala
NURHANUDDIN, S. Sos
KepdirjenBimas Islam No. 473 Athun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2 Sangkala, 04 Oktober 2024 Perihal: Permohonan kehendak Nikah.
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : BATE
Calon istri :
Hari/Tanggal/Jam : -
Tempat Akad : -
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar Nikah dari Desa/Kelurahan 2. Persetujuan calon mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi akte kelahiran 5. Foto kopi kartu keluarga
6. Pas poto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru 7. Pas poto 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru 8. ...
9. Mahar...
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Wassalam, Diterima tanggal,... Pemohon Yang menerima,
Kepala KUA
BATE
KepdirjenBimas Islam No. 473 Athun 2020 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pencatatan Pernikahan FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3 Sangkala, 04 Oktober 2024 Perihal: Permohonan pencatatan isbat.
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan ...
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : BATE
Calon istri :
Tanggal Penetapan : Pengadilan Agama :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Putusan Isbat 2. Foto kopi KTP
3. Foto kopi kartu keluarga
4. Pas poto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru 5. Pas poto 4x6 = 2 lembar berlatar belakang biru 6. ...
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
Wassalam, Diterima tanggal,... Pemohon Yang menerima,
Kepala KUA
BATE
Lampiran IV KMA No. 713 Tahun 2018 Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : SANGKALA
KECAMATAN : KAJANG
KABUPATEN : BULUKUMBA
SURAT IZIN ORANG TUA Nomor: /SIOT/DSK/X/2024 Yang bertanda tangan di bawah ini :
A 1. Nama lengkap dan alias : : SULLE
2. Bin :
3. NIK : 7302063112780037
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Sangkala, 31 Desember 1978 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjan : Peteni/Pekebun
8. Alamat : Dusun Jatia, Desa Sangkala
B 1. Nama lengkap dan alias : OMBON
2. Binti :
3. NIK : 7302067112790038
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Luraya, 31 Desember 1979 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Jatia, Desa Sangkala
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : BATE
2. Bin : SULLE
3. NIK : 7302063112790031
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Luraya, 31 Desember 1997 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Dusun Jatia, Desa Sangkala
Memberi izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama :
2. Bin :
3. NIK :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Demikian surat ini dibuat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun untuk digunakan seperlunya
Sangkala, 04 Oktober 2024
Ayah Ibu
