PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )
1. Nama :
2. NIP Baru :
3. NPWP :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. No Rekening :
6. Agama :
7. Unit Kerja :
8. Pangkat / Golongan : 9. Pendidikan Terakhir :
10. Gaji Pokok :
11. Alamat Lengkap :
A. SUAMI / ISTRI
No Nama Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan/NIP Penghasilan Keterangan
1
B. ANAK
No Nama Tempat/Tgl. Lahir
Orang Tua Jenis Keterangan
Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tida
k 1.
2.
3.
Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyapan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar , saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan pejabat yang mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2021 mencapai usia 21 tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah/kuliah, agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah / Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan sekolah / kuliah Tahun Ajaran 2022-2023 .
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar melampirkan surat keterangan/fotocopy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang telah dilegalisir oleh petugas yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh PNSD dan PPPK, baik yang belum berkeluarga ataupun sudah berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal dunia diharapkan melaporkan kebagian gaji dengan melampirkan surat kematian dan apabila tidak melaporkan maka kelebihan bayar akan dihitung dan dikembalikan ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Mengetahui/Membenarkan
Martapura, Yang Menerangkan,
