SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SDN 26 GUNA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Dusun Guna, Desa Angkaras, Kec.Menyuke, Kab,Landak INSTANSI INDUK *) : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten Landak BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : BEKY
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SAMIKUN, S.Pd SD
2. NIP : 197005161991031003
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina TK.I ( IV/b ) 4. T.M.T Golongan (ruang) : 01-10-2023
5. Tempat / Tanggal Lahir : Adisana, 16 Mei 1970 6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Perempuan 7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : Dusun Guna
RT / RW / (RK) : 00/00 Desa (Kelurahan) : Angkaras Kecamatan : Menyuke Kabupaten / Kota : Landak
No. Telp / HP : 081256820230
9. T.M.T Capeg : 01-03-1991
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb II / PNSD dpk. II / PNSD. II / PNS dpb. Inst. Lain (swasta) / PNS dpk. Inst. Lain (swasta) PNSD dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat / PPPK
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti diluar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan semula) / Peg. dgn Perjanjian Kerja 12. Digaji menurut (PP / SK) : PP NO. 5 Tahun 2024 G. Pokok Rp. 5.289.800
13. Besar Penghasilan : Rp. 6.113.000 14. Jabatan Struktural / Fungs. : Fungsional 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 ( Dua Orang )
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : Nomor : 800.1.11.13/0653/BKPSDM-A/2024 Tgl. 23-02- 2024
17. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 07 Bulan 18. Masa Kerja Keseluruhan : 33 Tahun 10 Bulan
Keterangan saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan : Kepala Instansi
( SAMIKUN, S.Pd SD)
Ngabang, 31 Januari 2025 Pegawai yang bersangkutan,
( SAMIKUN, S.Pd SD)
Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II - dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II - dpb. = diperbantukan, dpk = dipekerjakan11
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI) A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
TGL.
PERKAWINAN / CERAI
ISTRI / SUAMI KE
PENGHASILAN PER BULAN
1 SRIGATI Sepahat 01-05-1977 6108064105750006 Mengurus Rumah Tangga 31-05-1993 1 -
B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dubawah ini, yaitu
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
Anak Angkat (AA) dengan putusan pengadilan yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL
LAHIR
STATUS ANAK
DARI ISTRI / SUAMI KE
JENIS KELAMIN
DAPAT / TIDAK TUNJ.
SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK SEK
/ KULIAH
PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS AA) KAWIN BEKERJA
1 WAHYU INDRA DEWI Lonjengan 08-02-2000 AK 1 Perempuan Tidak Belum Sudah Tidak -
2 TRY ABDI GUNAWAN Guna 11-12-2004 AK 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Masih
