SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama lengkap : Hamisa S.Ag
2. NIP/NRK : 196705052022212007 3. Tempat/Tanggal Lahir : Tinobu, 5 Mei 1967 4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/*) 7. Jabatan Struktural
/Fungsional : -
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerja : SD 1 Negeri Lasolo
10. Masa kerja golongan : ... Thn ... Bln Masa kerja tambahan … Thn Masa kerja seluruhnya ... Thn ...Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : Desa Muara Tinobu
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
NO
NAMA ISTRI / SUAMI /
ANAK TANGGUNGA
N
TEMPA T LAHIR
TANGGAL ( DD/MM/YYYY)
PEKERJA AN/ NIP / SEKOLAH
KETERANGA N
(SUAMI/ISTRI /
ANAK KANDUNG)
DAPAT TUNJAN
GAN / TIDAK DAPAT
LAHIR PERKAWI NAN
1 Aburaera Sampeatab
a 05/04/196
7 Petani Suami
2 Ahprisanna R.A Kendari 10/04/199
8 - Mahasiswa Anak Kandung
3 Muh Ahzar R.A Kendari 04/11/200
1 - Mahasiswa Anak Kandung
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui: Konawe Utara, 30 Maret 2023
Kepala SKPD/UKPD, Pegawai yang bersangkutan,
Asmadin, S.Pd.,M.M Hamisa S.Ag
NIP. 19770319200071001 NIP.
196705052022212007
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing Form KP4
gaji terakhir
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama lengkap : Hamisa S.Ag
2. NIP/NRK : 196705052022212007 3. Tempat/Tanggal Lahir : Tinobu, 5 Mei 1967 4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/*) 7. Jabatan Struktural
/Fungsional : -
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Pada Unit Kerja : SD 1 Negeri Lasolo
10. Masa kerja golongan : ... Thn ... Bln Masa kerja tambahan … Thn Masa kerja seluruhnya ... Thn ...Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : Desa Muara Tinobu
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
N O
NAMA ISTRI / SUAMI /
ANAK TANGGUNGA
N
TEMPA T LAHIR
TANGGAL ( DD/MM/YYYY)
PEKERJA AN/ NIP / SEKOLAH
KETERANGA N
(SUAMI/ISTRI /
ANAK KANDUNG)
DAPAT TUNJANG
AN / TIDAK DAPAT
LAHIR PERKAWIN AN 1 Aburaera Sampeat
aba
05/04/1
967 Petani Suami
2 Ahprisanna R.A Kendari 10/04/1
998 - Mahasiswa Anak Kandung
3 Muh Ahzar R.A Kendari 04/11/2
001 - Mahasiswa Anak Kandung
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui: Konawe Utara, 25 November
2023
Kepala SKPD/UKPD, Pegawai yang bersangkutan,
Form KP4
Asmadin, S.Pd.,M.M Hamisa S.Ag
NIP. 19770319200071001 NIP.
196705052022212007
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
