PEMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS PENDIDIKAN
JL. Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Fax. (0262) 233189 Garut
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAMEUNGPEUK
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. KAUM TENGAH NO. 89 PAMEUNGPEUK
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KAB. GARUT
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : PATIMAH, S.Pd.SD.
2. N.I.P *)2 : 131 505 285 / 19630812 198610 2 004
3. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 12 Agustus 1963 4. Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina, IV/a
5. Jabatan : Guru
6. SK dari / Tanggal / Nomor : Gubernur / 08 Maret 2007 / 823.4/Kep.106-B/Peg/2007 - terhitung mulai *)3 : 01 Oktober 2007
7. Jenis Kelamin : Perempuan 8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan : KH. Hasan Marfu RT/RW : 001 / 011
Desa (Kelurahan) : Jatimulya Kecamatan : Pameungpeuk Kabupaten (Kotamadya) : Garut 10. Jenis Kepegawaian : dpk.II/PNSD II
11. Status Kepegawaian : PNS 12. Digaji dengan
- SK dari / Tanggal / Nomor *)3 : Bupati / 28 Agustus / 822.4/SP.2249-Disdik
- Gaji Pokok : Rp. 3.847.200,-- Terhitung mulai berlaku : 01 Oktober 2013 13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.605.300,-14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3
16. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan 17. Masa Kerja Keseluruhan : 28 Tahun 03 Bulan
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan *) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat / Golongan / Ruang
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan **) - dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT, TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TANGGALKAWIN
ISTRI/ SUAMI
KE- PENGHASILAN
TANDA TANGAN ISTRI/SUAMI
1 ADE SUMARNA GARUT, 13-02-1959 PNS 080066594 15-07-1983 1 Rp.
3.800.00,-B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)
NO NAMA ANAK TGL. LAHIRTEMPAT, STATUSANAK NAMA AYAH / IBU KELAMINJENIS DAPAT/TIDAKTUNJANGAN SEKOLAH/KULIAHMASIH/TIDAK
PUTUSAN PENGADILAN
(Khusus Anak Angkat)
1 RIZKI GANDA DILAGA GARUT, 18-10-1994 KANDUNGANAK ADE SUMARNA /PATIMAH LAKI-LAKI DAPAT MASIH SEKOLAH
2 WIDI VIA AMARA GARUT, 13-09-2001 KANDUNGANAK ADE SUMARNA /PATIMAH PEREMPUAN DAPAT MASIH SEKOLAH
C. S P E S I M E N – P E G A W A I
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahu/Mengesahkan Kepala Kantor / Satuan Kerja
Hj. HENI MUFLIHAENIYATI, M.Pd.
NIP. 19600326 198201 2 003
Garut, 20 Januari 2014 Pegawai yang bersangkutan
PATIMAH, S.Pd.SD.
NIP. 19630812 198610 2 004
