SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap/NIP : SUHARTI, S.Pd.SD. NIP 19720112 200801 2 005 2. Tempat/tanggal lahir : Kulon Progo, 12 Januari 1972
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS 6. Jabatan Struktural/ : -
7. Fungsional : Guru Muda Tk.I
8. Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
9. Pada instansi, Dep./Lembaga : SD Negeri 2 Glagah Kapanewon Temon,
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo 10. T.M.T. Capeg : 01 Januari 2008
11. Masa kerja Golongan : 15 tahun 00 bulan 12. Masa kerja seluruhnya : 20 tahun 00 bulan
13. Digaji menurut : PP Nomor 5 Tahun 2024 dengan gaji Pokok Rp. 3.919.100 14. Alamat tempat tinggal : Rt.33, Rw.XV Glagah, Temon, Kulon Progo
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai
: ...
dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp - sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp - sebulan c. Mempunyai susunan keluarga sbb. :
No Nama Istri/Suami/anak tanggungan
T a n g g a l Keterangan
Kelahiran
( Umur ) Perkawinan Pekerjaan/
Sekolah Istri,AK, AT,AA
Dapat Tunj./
Tidak
1. Joko Sumaryanto, S.Pd. 19-12-1970 04-11-1994 PNS Suami Tidak
2.
3.
4.
d. Jumlah anak seluruhnya : - ( - )
( yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui, Kepala Sekolah SD Negeri 2 Glagah
SAFITRI, S.Pd NIP.19730115 199606 2 001
Kulon Progo, 31 Desember 2024 Yang menerangkan
SUHARTI, S.Pd.SD.
NIP 19720112 200801 2 005
*) Coret yang tidak perlu CATATAN :
AK = anak kandung AA = anak angkat
No. HP : 081328391397
