SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
1. N a m a : NASRUDIN NIP. 19820305 200903 1 004
2. Tempat / Tanggal Lahir : Bakala, 05 Maret 1982
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Stuktural / Fungsional :
7. pangkat / Golongan : CPNS , II/a
8. Pada Instansi / Dep / lembaga :
9. Masa kerja Golongan : 04 Tahun 02 Bulan
Masa kerja Tambahan : - Tahun - Bulan
Masa kerja Seluruhnya : 04 Tahun 02 Bulan
10. Digaji Menurut PP. No. 8 tahun 2003 dengan gaji Pokok Rp. 80% X 1.192.600.- = Rp.
954.080,-Mulai Berlaku : 01 Maret 2009
11. Alamat tempat tinggal : Desa Fatufia, Kecamatan Bahodopi.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan Pendapatan / Penghasilan sebesar : Rp. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda / Duda besar : Rp. Sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut :
d. Jumlah Anak Seluruhnya : 01 (satu ) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilah keterangan ini ternyata yidak benar ( palsu ) maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bungku, 01 September 2009 Mengetahui :
Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan Yang Menerangkan Daerah Kab. Morowali
Ir. MUHAMMAD ILYAS, MM NASRUDIN
