SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku orang tua :
Nama : I Wayan Sudira, SH
Alamat : JL. Mahendra Data, Gang Cermai 2, Lngk. Roban Bitera, Gianya - Bali
Pekerjaan : PNS
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya orang tua dari :
Nama : Kadek Raras Sukmawati
Tempat/Tgl. Lahir : Gianyar, 28 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Mahendra Data, Gg. Cermai 2, Lngk. Roban Bitera, Gianyar – Bali
Sangat mendukung dan mengizinkan sepenuhnya apabila anak saya tersebut, bepergian ke luar negeri untuk ikut serta dalam pementasan tari mewakili Kabupaten Gianyar.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Gianyar, 29 Juli 2015
Orang Tua Yang Memberi Izin