Yang Membuat Pernyataan, Kepala Badan / Dinas / Kantor
S E K A D A U
PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Demikian Surat Pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama NI PPPK Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
J a b a t a n :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa :
N a m a :
Nomor Induk PPPK :
Golongan :
Sekadau, 01 Maret 2022
...
Alamat Jl. ... ' ... Fax... / 78582
Nomor :...
Berdasarkan Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
Pejabat yang mengangkat : Bupati Sekadau
N o m o r : 813 / / BKPSDM-C
T a n g g a l : 31 Desember 2021
Tanggal mulai berlakunya pengangkatan sebagai
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja : 01 Januari 2022 Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Maret 2022.
: : : :
Nama MENGETAHUI
Pangkat Gol Ruang Alamat lengkap Instansi
Instansi Induk Pemerintah Kabupaten Sekadau
Pegawai yang bersangkutan Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji
DATA PEGAWAI
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
FORM model D.K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Nama Instansi
I. :
1 Nama lengkap :
2 Nomor Induk PPPK :
3 Golongan :
4 TMT Golongan :
5 Tempat dan tanggal lahir :
6 Jenis kelamin :
7 Agama / Kebangsaan : / Indonesia
8 Alamat lengkap :
NIPPPK.
9 TMT Pegawai : 01 Januari 2022
10 Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
11 Status Kepegawaian :
12 Digaji menurut Peraturan Presiden RI : No. 98 Tahun 2020 Gaji Pokok Rp.2.647.200,00 13 Besarnya Penghasilan : Rp.2.647.200,00
14 Jabatan Struktural/Fungsional :
15 Jumlah keluarga tertanggung : Orang
16 SK terakhir yang dimiliki Nomor : 813 / / BKPSDM-C Tanggal 31 Desember 2021 17 Masa kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan
Kepala Badan/Dinas/Bagian Sekadau, 01 Maret 2022
Nama
II DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ) A.
1
B.
Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung ( ak ) Anak tiri ( at) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Kawin Bekerja
1 - - -
NIP / NIK
KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
No Nama Isteri Tempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Tanggal
Perkawinan
Isteri/Suami
ke Penghasilan / bln
ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Masih/tidak
Sekolah/Kuliah
Putusan Pengadilan ( Khusus Aa) Status
anak
dari isteri/suami ke
Jenis kelamin
Dapat/tidak tunjangan
Sudah/ Belum
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Yang membuat pernyataan Mengetahui / Mengesahkan :
Kepala Badan /Dinas/ Bagian
NAMA
Pangkat Gol Ruang NIP
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa terhitung mulai Tanggal 01 Maret 2022 saya tidak menanggung tunjangan keluarga (atas Suami/Istri dan Anak) karena tunjangan keluarga tersebut menjadi tanggungan Istri/suami saya a.n. ... NIP... yang masuk ke tunjangan keluarga padastruktur gaji yang bersangkutan.
Sekadau, 01 Maret 2022
NAMA NIPPPK.
Nama :
NIPPPK :
Golongan :
Jabatan :
Alamat :
