KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
ANTASARI BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telepon (0511) 3252829, Faksimili (0511) 3254344, Website : www.iain-antasari.ac.id
BIODATA PESERTA
PENJARINGAN SISWA BERPRESTASI (PSB)
1. Nama Lengkap : ... NIS / NISN : ...
2. Tempat / Tanggal Lahir : .../ ...
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*) Tinggi Badan : ... cm
4. Golongan Darah : ...
5. Nama Sekolah : ...
6. Alamat Siswa : ...
Desa / Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Kota / Kabupaten : ...
7. Nama Orang Tua : Ayah : ………....
Ibu : ………....
8. Pendidikan Tertinggi Orang Tua : Ayah : ………....
(isi sesuai panduan pengisian) Ibu : ………....
9. Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ………....
(isi sesuai panduan pengisian) Ibu : ………....
10.Penghasilan Orang Tua : Ayah : ……….(rata-rata perbulan)
Ibu : ……….(rata-rata perbulan)
11.Menerima Bantuan Keluarga Miskin : (Ya / Tidak*) Nama Bantuan : ………. ... …………
12.Jumlah Tanggungan Orang Tua : ... orang
13.Alamat Orang Tua : ...
Desa / Kelurahan : ...
Kecamatan : ...
Kota / Kabupaten : ...
Pendaftar,
( ... )
tanda tangan dan nama pendaftar
*)
coret yang tidak perlu Pas foto
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI
ANTASARI BANJARMASIN
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telepon (0511) 3252829, Faksimili (0511) 3254344, Website : www.iain-antasari.ac.id
Panduan Pengisian Data
1. Isilah Data dengan menggunakan huruf balok / kapital dengan jelas.
2. Selain Formulir diatas siswa/i wajib melampirkan : a. Surat Rekomendasi siswa yang didaftarkan,
b. Fotocopy rapor semester 3, 4 dan 5 yang dilegalisir,
c. Fotocopy Piagam penghargaan minimal tingkat kabupaten/kota, d. Pas foto ukuran,
e. Fotocopy Kartu keluarga, dan
f. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua.
3. Daftar Isian : Pendidikan Tertinggi Orang Tua
a. Lulus SD/MI f. S2 dengan gelar ... b. Lulus SMP/MTs g. S3
c. Lulus SMU/MA/SMK/Ponpes h. Tidak Tamat / Tidak Lulus ... d. Diploma dengan gelar ... i. Tidak Sekolah
e. S1 dengan gelar ...
4. Daftar Isian : Pekerjaan Orang Tua
1 Pejabat Tinggi Negara 15 Pejabat Eselon III 29 Pensiunan PNS Gol. III
2 Rektor / Wakil Rektor 16 Supervisor 30 Pensiunan PNS Gol. II
3 Anggota Legislatif 17 Perwira 31 Sopir
4 Guru Besar / Professor 18 Pengusaha Kecil /
Menengah 32 Anak Yatim Piatu yang tidak punya warisan 5 Professional 19 BUMN / BUMD
6 Pejabat Eselon I 20 Pejabat Eselon IV 33 Tukang / Kuli Bangunan
7 Kepala Daerah 21 PNS Golongan IV 34 Tukang Parkir
8 Pengusaha Besar 22 PNS Golongan II dan III 35 Buruh / Buruh Tani
9 Direksi 23 Pensiunan PNS Gol. IV 36 Tukang Beca
10 Manejer 24 Pengusaha Mikro 37 Sektor Informal
11 Pejabat Eselon II 25 Bintara 38 Pensiunan PNS Gol. I
12 Dekan 26 Petani / Pemilik Lahan 39 Pekerjaan Lainnya
13 Asisten Manejer 27 Tamtama 40 Tidak Bekerja
