1 General Principles of Aneurysm Surgery
Dr. Achmad Adam, dr., M.Sc., SpBS
Terdapat dua t ujuan yang ideal dan set ara pada penanganan pasien dengan aneurysma int rakranial. Yang pert ama adalah oklusi komplit dan permanen dari kant ung aneurysma sambil mempert ahankan pat ensi dari art eri induk dan art eri perforat a. Yang kedua adalah preservasi opt imal at au rest orasi dari fungsi neurologis pasien. St rat egi manajemen yang paling t epat seharusnya diput uskan oleh sebuah t im ahli bedah neurovascular dan endovascular set elah evaluasi lengkap dari st at us pasien, pert imbangan riw ayat aneurysma dan evaluasi menyeluruh dari pemeriksaan radiografis.
Terapi kont emporer dari aneurysma ot ak meliput i neck klipping, w rapping at au coat ing, ligasi proksimal at au t rapping dengan at au t anpa bypass, dan embolisasi koil. Sebagian besar aneurysma dit erapi dengan neck occlusion dengan menggunakan klip, t api met ode lain dapat digunakan bila klipping surgery t idak m emungkinkan.
TEKNIK PEM BEDAHAN
Instrumentasi
M ikroskop operasi, kursi operasi, meja operasi, meja inst rumen dan head frame sangat esensial dalam microneurosurgery. Pilihan dari inst rumen bedah mikro bervariasi t ergant ung preferensi ahli bedah dan mekanisme dari inst rumen2 ini. Beberapa variasi klip harus dipersiapkan unt uk kemungkinan digunakan nant inya.
Posisi
Kepala pasien difiksasi dengan head holder dan dilet akkan lebih t inggi dari jant ung pada meja operasi. Posisi kepala bergant ung dari lokasi aneurysma dan seluruh perlengkapan disesuaikan unt uk mencari akses yang paling nyaman ke lapangan operasi. Kat et er unt uk angiografi int raoperasi at au oklusi dengan balon diposisikan proksimal dari art eri induk unt uk mengant isipasi kesulit an t eknin.
Approach
2 ruang yang baik unt uk midbasilar aneurysma dan t ranscondylar approach digunakan unt uk aneurysma vert ebralis yang besar.
Prosedur intradural
Ot ak harus dibuat serileks mungkin dengan osmot ic diuresis, drainase cairan serebrospinal, at au hipervent ilasi sebelum dura dibuka. Ot ak diret raksi secara minimal dan vena superficial dipreservasi sebanyak mungin. Hemost asis dari perdarahan vena dapat dikont rol dengan mudah dengan oxycellulose cot t on, dan kaut er harus dihindari sebisa mungkin pada saat diseksi ot ak. Clot pada subarachnoid dibuang dengan cara disuct ion sambil irigasi dengan saline pada kasus rupt ur aneurysma. Jangan pernah menjangkau aneurysma secara langsung t erut ama dome at au kubahnya. Art eri induk disekit ar aneurysma harus didiseksi t erlebih dahulu. Diseksi t ajam dengan gunt ing mikro direkomendasikan disekit ar aneurysma unt uk mengurangi st ress pada aneurysma. Klip yang sesuai dan klip holder harus selalu siap pada t iap t ahap diseksi unt uk mengant isipasi rupt ur. Suct ion yang digunakan di sekit ar aneurysma harus yang t erkecil dan cot t on kecil dipakai unt uk mencegah cedera pada badan aneurysma.
Ret raksi langsung pada art eri indukm aneurysma dan nervus kadang diperlukan menggunakan spat ula t umpul dengan ukuran ujungnya 2 mm. Aneurysma yang kecil, unrupt ured dapat diekspos dengan merot asikan art eri induk menggunakan spat ula. Teknik ini efekt if bila dipadukan dengan kaca micro unt uk mengobservasi sudut 2 sekit ar aneurysma. Klip t emporer yang t elah diaplikasikan pada art eri induk dapat diret raksi secara pelan unt uk mendapat kan rot asi yang efisien dari art eri induk. Spat ula t it anium dan ret rakt or ot omat is membuat ahli bedah dapat m erasakan t ip spat ula saat dilet akkan pada art eri at au badan aneurysma.
Oklusi temporer pada arteri induk dan induksi hipotensi
Oklusi art eri t emporer adalah t akst ik yang berguna pada aneurysma yang besar dan t idak biasa. Klip t emporer digunakan t idak lebih dari 10 menit pada sat u w akt u, dilepaskan selama 5 menit unt uk mengurangi bahaya kom plikasi ikemia. Oklusi t emporer dengan balon pada art eri induk berguna bila art eri induk t idak t erekspos pada lapangan operasi. Dekompresi aneurysma dengan suct ion berguna unt uk aneurysma yang besar bersamaan dengan oklusi t emporer dari art eri induk guna m endapat kan ruang unt uk mikrodiseksi dari leher aneurysma. “ Temporary klipping of t he aneurysm body before neck klipping (t ent at ive klipping) is recommended t o avoid premat ure rupt ure of t he aneurysm before com plet e exposure of t he neck.” Klip bayonet direkomendasikan unt uk klipping t ent at if aw al karena klip akhirdapat sengan mudah dipasanga t anpa mempengaruhi klip primer. M et ode yang sama dit emukan oleh Yasargil dan dikenal sebagai st epw ise st aging eliminat ion of aneurysm.
3 kisaran normal karena klip t erkadang bergeser karena pulsasi art eri, t erut ama pada aneurysma yang besar.
Pemilihan klip
Klip harus memiliki bent uk dan ukuran yang paling cocok unt uk dipasang pada leher aneurysma. Ahli bedah harus mempert imbangkan seluruh bent uk klip yang t ersedia. Tekanan pada penut upan klip berbeda sepanjang bladenya, gaya t ekanan di dekat per akan lebih besar daripada diujung blade. Jika klip dengan blade yang pendek digunakan pada aneurysma dengan leher yang lebar, maka akan ada resiko slippage klip. M iniklip berguna pada aneurysma yang kecil dan dikombinasikan dengan klip reguler unt uk mult ipel klipping. Klip panjang digunakan unt uk aneurysma yang let aknya dalam, ruang sempit (aneurysma di bifurcat io basilar). “ specially designed clips are occasionally needed for unusual aneurysms.” Right -angled fenest rat ed clip dengan side-curved blades diperlukana unt uk aneurysma carot id cave dan right -angled fenest rat ed clip dengan deviat ed blades unt uk aneurysma art eri karot is int erna. Penggunaan klip m ilt ipel kadang diperlukan pada aneurysma dengan leher lebar, w alaupun sebaiknya dihindari jika sebuah klip dapat menggant ikan dua at au lebih klip yang lain. Crankshaft -shaped clip, merupakan modifikasi dari klip bayonet , didesain unt uk menghindari mult ipel klipping. Klipping dengan bahan-bahan w arpping digunakan unt uk aneurysma yang t idak dapat diklip. Akan t et api harus diperhat ikan kemungkinan oklusi dari art eri induk at au munculnya granuloma di w akt u yang akan dat ang. Aneurysma yang besar kadang melibat kan cabang aw al dari art eri. Hal ini dapat direkonst ruksi dengan menggunakan fenest rat ed clips pada dinding aneurysma. Salah sat u komplikasi t eknik pada penggunaan mult ipel klip adalah pelurusan dari art eri induk, unt uk menghindarinya st rukt ur anat omi di sekit ar aneurysma harus didiseksi secara luas, t ermasuk memisahkan dural ring jika diperlukan.
Eksplorasi dari lapangan operasi set elah klipping harus dilakukan secara cermat unt uk mencari inklusi yang t idak diinginkan dari art eri perforant es dan adanya leher residual. Unt uk it u, aneurysma harus didiseksi dengan baik dari jaringan sekit ar dan bila perlu dilakukan aneurysmect omy at au pengerut an dari aneurysma. Secara rut in dilakukan konfirmasi pat ensi dari vaskular dengan menggunakan probe kecil dari Doppler flow met er. Angiografi int raoperat if kadang diperlukan pada kasus aneurysma yang t idak biasa unt uk melihat residual leher dan deformit as adari art eri induk. Kaca mikro at au endoskopi rigid berguna unt uk melihat sudut 2 yang t idak t ampak di belakang aneurysma dan klip. Wrapping dapat dit ambahkan pada residual leher bila klipping komplit t idak memungkinkan. Bila kepala klip berpindah oleh kompresi dengan ot ak saat spat ula sudah diangkat , kadang ot ak dapat diangkat sebagian unt uk mencipt akan ruang unt uk kepala klip, at au klip digant i dengan bent uk yang baru.
Unruptured VS Ruptured Aneurysmas; Decision M aking
4 Efikasi terapi. Hanya sedikit penelit ian yang pernah mengevaluasi angka kesuksesan pembedahan dalam mencapai oklusi komplit dari aneurysma unrupt ured dan reokurensi pada angiografi jangka panjang at au SAB. Tsutsumi et al mengikut i 115 pasien selama hampir 9 t ahun set elah aneurysma unrupt urednya diklip dan menemukan hanya 1 pasen (0,8% selama 8,8 t ahun at au <0,01% pert ahun) yang mengalami SAB akibat pert umbuhan kembali dari aneurysma.
Resiko Pembedahan. Out come pembedahan paska operasi dilaporkan pada beberapa serial
kasus bahw a angka mort alit as dan morbidit as yang berhubungan dengan t erapi pembedahan t ersebut sangat rendah, sekit ar 5 % pasien mat i at au cacat .
Faktor yang berhubungan dengan outcome pembedahan. Peningkat an ukuran aneurysma
merupakan fakt or yangs anagt berhubungan dnegan komplikasi pembedahna dan out come yang buruk. Aneurysma dengan ukuran > 25 mm, 4 kali lipat resikonya dibandinkan dengan aneurysma ukuran 5 mm. Beberapa hal lain yang mempengaruhi out come pembedahan adalah; lokasi orient asi aneurysma, leher aneurysma yang lebar, at herosklerosis, kalsifikasi dari leher dan dome. Hal lain yang berhubungan dnegan kondisi pasien adalah; usia t ua, penyakit cerebrovaskular iskemik, kondisi medis sepert i DM .
Konsensus yang dikeluarkan oleh Amreican Heart Assiciat ion t ahun 1994 dan 2009 merekomendasikan oklusi dari unrupt ured aneurysma dilakukan pada aneurysma dengan ukuran lebih dari 5-7 mm dengan resiko pembedahan yang masih dapat dit erima. M anajemen aunrupt ured aneurysma harus ‘t ailored’ t ergantung dari resiko pasen dan pengalaman ahli bedah. Operasi mikro, endovaskular, at au alt ernat if lain dengan at au t anpa bypass at au bahkan konservat if harus dipert imbangkan secara spesifik pada t iap pasien dan aneurysmanya.
Ruptured Aneurysm
Aneurysm Rebleeding. Rebleeding merupakan adalah penyebab ut ama dari out come yang
buruk set elah SAB dan merupakan fakt or penent u dalam pemilihan w akt u t erapi. 70-90% pasien yang mengalami rebleeding mat i. Bila t idak dit erapi, 20-30% anerysma akan mengalami rerupt ur dalam 30 hari pert ama dan selanjut nya lebih kurang 3-5% pert ahun. Resiko rebleeding paling t inggi adalah pada hari pert ama (4%). Penelit ian t erbaru bahkan menyebut kan ult ra early rebleeding (dalam 24 jam set elah SAB) mencapai 15%. Hal-hal yang berhubungan dengan resiko t inggi rebleeding adalah ; grade klinik yang buruk, paramet er hemost at ik abnormal, ICH at au IVH dan aneurysma sirkulasi post erior. Tujuan ut ama t erapi SAB adalah oblit erasi aneurysma unt uk mencegah rebleeding.
Pemilihan w aktu obliterasi aneurysma. Pembedahan segera mengerasikasi resiko
5 t erpent ing. Semakin buruk gradenya semakin besar resiko rebleeding dan vasospasm, unt uk it u operasi segera lebih diut amakan. Pasien dengan edema ot ak yang berat pada CT scan merupakan kandidat unt uk operasi endovaskular. Pasien dengan SAB t ebal memiliki resiko t inggi t erjadi vasospasme merupakan kandidat unt uk pembedahan segera, karena peran t erapi hipervolemik akanberhasil dengan baik bila aneurysma sudah diamankan. Operasi yang dit unda > 14 hari cocok unt uk aneurysma kompleks sepert i giant aneurysma.
6 DAFTAR PUSTAKA
1. Leif Erik Bohman, et al, Surgical Decision M aking for t he Treat ment of Int racranial Aneurysms, Youman, Wilkins, 2011.
2. Yuichiro Tanaka, Kazuhiro Hongo, Shigeaki Kobayashi, General Principles of Aneurysm Surgery, At las of Neurosurgical Techniques, Laligam N. Sekhar, Thieme.
7 Figure 1. Schema show ing spat ial relat ions among microscope, pat ient 's head, head frame, operat ing t able, and operat or. (A) Considerable space is necessary around t he pat ient 's head t o allow t he mobile chair t o get t he best operat ing view . (B) Sagit t al t heoret ical view show ing t he relat ionship bet w een t he level of operat ing t able and direct ion - of t he microscope. Axis of t he operat ing view is adjust ed by t ilt ing t he (C) m icroscope or (D) operat ing t able for a short period, and (E) by rot at ing t he head frame for a long period.
