FORMULIR VERIFIKASI
PESERTA GS ASTRA “POWER OF INNOVATION” 2014
Selamat pagi/siang/sore, kami dari panitia GS ASTRA “POWER OF INNOVATION” 2014, yaitu Program ajang kompetisi pencarian para inovator muda yang menghasilkan karya inovasi baru dengan menggunakan sumber tenaga dari Aki GS Astra.
Dari data kami, anda telah mendaftarkan diri sebagai peserta. Selanjutnya kami akan meminta Anda untuk bersedia kami wawancarai melalui telepon dengan tujuan ingin mengetahui Karya inovasi Anda secara jelas dan lengkap.
Penjelasan Karya Inovasi 1. [Nama Karya Inovasi]
Karya Inovasi apa yang Bapak / Ibu daftarkan pada GS ASTRA “Power Of Innovation” 2014.
(Cek & sesuaikan dengan formulir pendaftaran)
Karya yang dibuat adalah ? ...
Dikerjakan secara Pribadi atau Mewakili Kelompok ? ...
Apabila mewakili kelompok, nama kelompoknya apa dan ketuanya siapa ? ...
Apakah karya dapat dioperasikan menggunakan AKI GS ASTRA ? Ya... Tidak...
Apakah karya sudah dalam bentuk Prototype ? Ya.... Belum...
Apakah karya sudah pernah diikutsertakan pada ajang kompetisi lain ? Ya... Tidak...
Apabila “Ya” atau sudah pernah, nama ajang kompetisi tersebut apa ? ...
Apakah karya pernah diekspos media nasional ? Ya... Tidak...
Apabila “Ya” atau sudah pernah, nama media apa ? ...
Bagi karya yang sudah jadi (Prototype), apakah biaya pembuatannya didanai oleh Badan / Instansi tertentu ? Ya... Tidak...
a. Apabila “Ya”, nama Badan / Instansi apa ? ...
b. Status keberadaan ada dimana ? ...
2. [Motif]
Bisa dijelaskan singkat, bagaimana latar belakang Anda membuat karya tersebut ? Harus jelas :
Ide awal dilatarbelakangi oleh apa ? ...
...
Apakah tujuan dibuat karya ini ? ...
...
3. [Orisinalitas]
Apakah karya anda orisinal atau sebuah pengembangan dari karya yang sudah ada ?
...
...
...
Jelaskan secara singkat keunikan dari ide, konsep, cara kerja hingga bentuk kemasan yang anda buat ?
...
...
...
Jika karya ini dibuat oleh kelompok, bagaimana cara Anda membentuk kelompok ?
...
...
...
...
Apakah kelompok anda tidak keberatan apabila anda dijadikan perwakilan dari kelompok anda ? ...
...
... ...
...
4. [Tepat Guna]
Apakah menurut anda karya yang anda buat bisa diaplikasikan dan bermanfaat bagi masyarakat?
...
...
...
...
Menurut anda apakah karya yang anda buat dapat dikembangkan dikemudian hari ?
...
...
...
Apabila dinilai dengan Rupiah, berapa biaya yang diperlukan untuk membuat karya yang anda ciptakan / kembangkan ?
...
...
...
Jelaskan aspek ekonomis dan efisiensi dari karya yang anda buat ?
...
...
...
5. [Syarat dan Ketentuan]
Proposal konsep yang telah disubmit kepada panitia GS ASTRA ‘Power Of Innovation” 2014 dilarang untuk diikutsertakan kembali dalam kesempatan / kegiatan serupa atau kegiatan yang mempunyai kemiripan dalam konten, apakah anda setuju dengan ketentuan tersebut ?
Ya.... Tidak...
(apabila “tidak” jelaskan alasannya ?) ...
...
...
DATA PESERTA DICOCOKKAN DENGAN FORMULIR PENDAFTARAN Terakhir kami ingin mencocokan data Bapak / Ibu :
Informasi Peserta
Nama lengkap : ...
Tempat/tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : L P
Nama kelompok/organisasi/lembaga (jika ada) :...
Alamat : ...
... kode pos ...
Propinsi : ...
.
Telepon/HP : Telp ... HP ...
Fax : ...
Email ...
Nama Karya Inovasi : ...
Kelengkapan Proposal *) :
Detail Konsep*
*) Mengacu kepada Parameter :
Motif, Orisinalitas (Ide, Keunikan, Kemasan), Tepat Guna
Blue Print / Design / Gambar Kerja
Rancangan Anggaran Biaya
*) Note : Apabila 3 point kelengkapan diatas belum sesuai / masih kurang lengkap, maka peserta dapat mengirimkan ulang proposal lengkap melalui alamat email : powerofinnovation2014 @gmail.com dan wajib mengkonfirmasi via sms kepada nomor handphone 081xxxxxxxxxx dengan format sms sebagai berikut :
Ketik SMS :
Nama Lengkap _ (Nama Karya Inovasi) _ Proposal Sudah Terkirim Contoh SMS :
Budi Santoso (Alat Pembasmi Nyamuk Ramah Lingkungan) Proposal Sudah Terkirim
Baiklah, Bapak / Ibu demikian verifikasi dari saya. Data sudah kami cocokan dan lengkap, terima kasih atas waktunya. Selamat pagi/siang/sore.
