PADA DENTINOGENESIS TERSIER: IN VIVO
TESIS Oleh
WIDI PRASETIA 137160017
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS KONSERVASI GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2018
Tanggal Lulus:
Telah Diuji
Pada Tanggal: 23 Juli 2018
PENITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. Trimurni Abidin, drg., M. Kes., Sp. KG (K) Anggota: 1. Prof. Dr. Harry Agusnar, MSc., M. Phil.
2. Prof. Dr. Syafruddin, M. Biomed.
3. Dennis, drg., MDSc., Sp. KG (K)
PERNYATAAN
POTENSI HIDROGEL KITOSAN MOLEKUL TINGGI
TERHADAP TRANSFORMING GROWTH FACTOR β1 PADA DENTINOGENESIS TERSIER: IN VIVO
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam Tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Juli 2018
Widi Prasetia
ABSTRAK
Hasil perawatan pada gigi vital dengan pulpa terbuka pada umumnya ditandai dengan regenerasi jaringan keras yang merupakan proses yang berkesinambungan dari proliferasi, differensiasi, sintesis kolagen dan mineralisasi. Proses tersebut diawali dengan pelepasan faktor-faktor pertumbuhan diantaranya adalah TGF β1 yang dipicu oleh bahan-bahan bioaktf yang digunakan pada perawatan tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh hydrogel kitosan nano molekul tinggi terhaadap ekspresi TGF β1yang merupakan morfogen yang memicu terjadinya diferensiasi sel-sel odontoblas.
Dua puluh tujuh gigi molar tikus wistar jantan berusia 8-12 minggu, dipreparasi hingga terpaparnya pulpa menjadi 3 kelompok. Kelompok 1 adalah gigi gigi molar 1 maksila kanan menggunakan hydrogel kitosan molekul tinggi nanopartikel, Kelompok 2 adalah gigi molar 2 maksila kanan menggunakan Ca(OH)2 masing- masingsebagai bahan kaping pulpa direk dan kelompok 3 direstorasi langsung dengan RM-GIC. Tikus diperlihara selama 7 hari kemudian didekapitasi untuk mengambil gigi yang telah direstorasi. Gigi direndam didalam buffer formalin 10% selama 48 jam, kemudian direndam dalam EDTA 10% untuk preoses dekalsifikasi. Setelah itu dilakukan pewarnaan imunohistokimia (IHC) dengan menggunakan antibody TGF β1. Pengamatan dilakukan dengan stereomikroskop dengan melihat intensitas pewarnaan TGF β1 pada jaringan pulpa. Data uang diperoleh dilakukan uji statistik Analisis non parametrik Uji Kruskal-Wallis dan Uji Mann-Whitney.
Hasil uji statistis menunjukkan Kelompok 1 (Kn-GF) menunjukkan ekspresi TGF β1yang paling baik dengan rata-rata jika dibandingkan dengan kelompok 2 (Ca(OH)2 (p=dan kelompok 3 (kontrol). Terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok 1 dan kelompok 2 (p=0,038) dan antara kelompok 1 dan 3 (P=0,01). Sedangkan antara kelompok 2 dan 3 tidak terdapat perbedaan yang signifikan dimana nilai p=0,38. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa hydrogel kitosan nanopartikel dapat menginduksi pelepasa TGF β1 pada pulpa gigi putih (Rattus novergicus) 7 hari setelah perlakuan lebih baik jika dibandingkan dengan Kalsium hidroksida dan RM GIC.
Kata Kunci: Dentinogenesis tertier, Pulitis reversibel, TGF β1
ABSTRACT
The results of treatment on vital teeth with open pulp are generally characterized by hard tissue regeneration which is a continuous process of proliferation, differentiation, collagen synthesis and mineralization. The process begins with the release of growth factors such as TGF β1 triggered by bioactive materials used in the treatment. This study aims to determine the effect of high molecular chitosan nanoparticle hydrogel to the expression of TGF β1 which is a morphogen that triggers the differentiation of odontoblasts cells.
Twenty seven molar teeth of male wistar rats aged 8-12 weeks, prepared until the exposure of the pulp and devided into 3 groups. Group 1 was maxillary right first molar using high molecular chitosan nanoparticle hydrogel, Group 2 was maxillary right second molar using Ca (OH) 2 respectively as direct pulp cap material and group 3 was restored directly with RM GIC. The mice were reared for 7 days then decapitated to retrieve the restored teeth. The teeth were immersed in a 10% formalin buffer for 48 hours, then immersed in 10% EDTA for decalcification process. After that, immunohistochemical staining (IHC) was performed using TGF β1 antibody. Observations were performed by stereomicroscope by looking at the intensity of TGF β1 staining on pulp tissue. The money data was obtained by statistical test of non parametric analysis of Kruskal-Wallis Test and Mann-Whitney Test.
The statistical test showed that Group 1 (high molecular chitosan nanoparticle hydrogel) showed the best TGF β1 expression on average compared to group 2 (Ca (OH) 2 (p
= and group 3 (control). There was a significant difference between group 1 and group 2 (p = 0,038) and between groups 1 and 3 (P = 0.01) While between group 2 and 3 there was no significant difference where the value of p = 0.38. From this study it can be concluded that hydrogel chitosan nanoparticles can induced TGF β1 Rattus novergicus wistar strain 7 days after better treatment when compared with Calcium hydroxide and RM GIC.
Keywords: Reversible pulpitis, tertiary dentinogenesis, TGF β1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadihat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar spesialis konservasi gigi dari Universitas Sumatera Utara. Shalawat beriring salam kepada Nabi junjungan alam Rasulullah Muhammad SAW sang pembawa risalah ramhat bagi alam semesta.
Ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis sampaikan kepada kedia orang tua tercinta, yaitu ayahanda H. John Herman dan Ibunda Hj. Arida yang teah membesarkan dan mendidik penulis dengan penuh kasih sayang. Hanya Allah SWT yang bias membalas jasa mereka terhadap penulis. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada ayah dan ibu mertua (Alm.) H. Asrul Muchtar dan Hj. Nurhayani Siregar atas dukungan dan doa yang telah diberikan kepada penulis selama ini.
Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada istri tercinta drg. Astrid Yudhit, Msi., anak-anak tersayang M. Fadhl Haydar dan Sophia Feresyteh Fathimah yang telah bersabar sembari memberikan dukungan semangat, kasih sayang dan doa selama penulis menjalani pendidikan.
Selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan tesis ini, penulis telah banyak mendapatkan bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, dengan segala kerendahan hari dan penghargaan yang tulus, penulis ingin memnyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. Trelia Boel, drg., Sp. RKG (K)., M. Kes. Selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
2. Cut Nurliza, drg. M. Kes., Sp. KG. selaku Ketua Departemen Ilmu Konservasi Gigi FKG USU yang telah membantu kelancaran pendidikan spesialis ini.
3. Nevi yanti, drg., M. Kes., Sp. KG. selaku Sekretaris Departemen Ilmu Konservasi Gigi FKG USU yang telah membantu kelancaran pendidikan spesialis ini.
4. Prof. Trimurni Abidin, drg., M. Kes., Sp. KG (K)., selaku ketua prodi PPDGS Konservasi Gigi FKG USU sekaligus sebagai pembimbing I penulis dalam
menyelesaikan tesis ini yang telah memberikan bimbingan, arahan dan dukungan moril dan materil sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini dengan baik
5. Prof. Dr. Harry Agusnar, MSc., M. Phil. Selaku pembimbing II dalam penulisan tesis ini yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikirannya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini dengan baik.
6. Prof. Syafruddin Ilyas selaku anggota tim penguji yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk menyempurnakan tulisan ini.
7. Dennis, drg., MDSC., Sp. KG (K), selaku anggota tim penguji yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk menyempurnakan tulisan ini.
8. Seluruh staf departemen Ilmi Konservasi Gigig FKG USU, Prof. Dr.
Rasinta Tarigan, drg., Sp. KG (K)., drg. Bakrie Soeyono, drg. Darwis Aswal, Drg., Wandania Farahanny, MDSc., Sp. KG., Drg. Fitri Yunita B., MDSc., atas segala dukungan serta bantuaan selama proses pendidikan dan penulisan tesis.
9. Seluruh staf dan pegawai departemen Ilmi Konservasi Gigi FKG USU, Ibu Roslaini Rambe, Ibu Rosmila dan Pak Ilyas yang juga telah banyak membantu penulis baik dalam tugas-tugas harian sebagai staf di departeme konservasi gigi FKG USU maupun selama menjalani pendidikan.
10. Teman-teman seperjuangan semasa menjalani masa studi dan seluruh residen pada PPDGS Konsrvasi gigi FKG USU yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah mendukung, memberikan bantuan moril dan spiritual kepaada penulis dalam menyelesaikan stuid.
Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan masukan dan saran untuk menyempurnakan tesis ini. Penulis berharap semoga tesis ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya dibidang Konservasi gigi.
Medan, Juli 2018 Penulis,
Widi Prasetia NIM: 137160017
RIWAYAT HIDUP
Keterangan Pribadi:
Nama : Widi Prasetia
Alamat : Jl. Seroja Perum Citra seroja Blok E No. 10 Medan Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No. Kontak : 082162115550 Nama ayah : H. John Herman Nama Ibu : Dra. Hj. Arida
Istri : Drg. Astrid Yudhit, M. Si.
Anak : 1. Muhammad Fadhl Haydar
2. Sophia Feresyteh Fathimah Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS) Golongan/Pangkat : IIIB/Asisten Ahli
NIP : 19800213 200912 1 004
Pendidikan Formal
Sekolah Dasar : SD No. 2 YKPP Pangkalan Susu Sekolah Menengah : SMP Negeri 1 Pangkalan Susu Sekolah Menengah Atas : SMA Negeri 1 Pangkalan Berandan
S1 : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Profesi : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Pelatihan, Seminar dan Lokakarya:
Pelatihan sistem menejemen mutu ISO 9001:2015 tahun 2018
Medan Dentistry 2018
Medan International Scientific Dental Meeting 2017
Delegasi Kongres PDGI XXVI di Medan tahun 2017
Seminar ilmiah internasional Ikatan Konservasi Gigi Indonesia-Asean Endodotic Congress, Bali, 2016
SINI II dan COSMOS Makassar, 2015
Hasil Penelitian:
Effect of light curing cycle with a time gap and its effect on microleakage of class II Composite restoration, 2016
Efek beberapa bahan alami terhadap perubahan warna gigi permanen 2017
Potensi Hidrogel Kitosan Molekul Tinggi Terhadap Transforming Growth Factor Β1 Pada Dentinogenesis Tersier: In Vivo 2018
Publikasi Ilmiah:
Widi Prasetia, Trimurni Abidin Perawatan Saluran Akar pada Sisa Akar Gigi dengan Restorasi Direk; Laporan Kasus, Jurnal PDGI 2016
Widi Prasetia, Effect of light curing cycle with a time gap and its effect on microleakage of class II Composite restoration. Proceeding Seminar ilmiah internasional IKORGI –AEC 2016
Widi Prasetia, Pendekatan multidisiplin pada perawatan lesi kistik periapikal yang disebabkan oleh oklusi traumatic (laporan kasus). Proceeding SINI II dan Cosmos 2015
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... ii
HALAMAN PENGESAHAN JUDUL ... iii
HALAMAN PERNYATAAN ... iv
ABSTRAK ... v
ABSTRACT ... vi
KATA PENGANTAR ... viii
RIWAYAT HIDUP ... ix
DAFTAR ISI ... xii
DAFTAR GAMBAR ... xiv
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR LAMPIRAN ... xvi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar balakang ... 1
1.2. Rumusan masalah ... 6
1.3. Pertanyaan penelitian ... 7
1.4. Tujuan penelitian ... 8
1.5. Manfaat penelitian ... 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 9
2.1. Jaringan pulpa gigi ... 9
2.1.1. Morfologi pulpa ... 10
2.1.2. Pulpa sebagai jaringan ikat ... 13
2.1.3. Jaringan pulpa sebagai komponen jaringan lunak dari kompleks pulpa-dentin ... 15
2.1.4. Matriks ekstraseluler pulpa ... 15
2.2. Perawatan pulpa vital ... 23
2.3. Transforming Growth factor β (TFG-β) ... 25
2.4. Dentinogenesis tertier ... 26
2.4.1. Peranan TFG-β1 pada dentinogenesis tertier ... 27
2.5. Hidrogel kitosal Blangkas nanopartikel ... 28
2.6. Kitosan sebagai scaffold ... 29
2.7. Tikus wistar sebagai hewan coba ... 31
2.8. Kerangka Teori... 34
BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ... 35
3.1. Kerangka konsep ... 35
3.2. Hipotesis penelitian ... 35
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ... 36
4.1. Jenis dan rancangan penelitian ... 36
4.2. Tempat dan waktu penelitian ... 36
4.3. Subjek, sampel dan besar sampel ... 36
4.4. Variabel penelitian ... 37
4.4.1. Variabel bebas ... 37
4.4.2. Variabel terikat ... 37
4.4.3. Variable terkendali ... 37
4.4.4. Variabel tidak terkendali ... 38
4.5. Bahan dan alat penelitian ... 41
4.6. Prosedur penelitian ... 42
4.6.1. Persiapan bahan coba ... 42
4.6.2. Persiapan hewan coba ... 44
4.6.3. Prosedur persiapan jaringan ... 47
4.6.4. Posedur pewarnaan IHC ... 48
4.6.5. Analisa Imunohistokimia ... 49
4.7. Analisa data ... 50
BAB V HASIL PENELITIAN DAN ANALISA DATA ... 52
5.1. Hasil Penelitian ... 52
5.2. Analisis Data ... 55
BAB VI PEMBAHASAN ... 57
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ... 64
7.1. Kesimpulan ... 64
7.2. Saran ... 64
DAFTAR PUSTAKA ... 66
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Zona morfologi pulpa pada gigi dewasa ... 11
Gambar 2. Skema Odontoblast pada pulpa gigi dewasa ... 12
Gambar 3. Tunnel Defect (b) pada dentin reparatif (a) yang terbentuk oleh kalsium hidroksida ... 24
Gambar 4. Faktor-faktor scaffold ... 30
Gambar 5. A. Larutan asam asetat 1%. B. Magnetic steering kitosan yang telah dilarutkan dengan natrium tripolifosfat. C. Ultrasinic bath ... 43
Gambar 6. Hasil akhir hidrogel kitosan nanopartikel ... 43
Gambar 7. Tikus wistras sebelum dilakukan penelitian adaptasi hewan coba selama 7 hari di lab. Biologi USU ... 44
Gambar 8. A. Anastesi Ketamin IM. B. Gigi molar maksila setelah dibersihkan dengan ekskavator. C. Preparasi kavitas. D. Kavitas pada gigi molar 1 kanan klas I siap untuk diaplikasikan bahan coba ... 45
Gambar 9. Tikus dikorbankan dengan menggunakan kloroform ... 46
Gambar 10. Pengambilan maksila setelah tikus dibunuh ... 47
Gambar 11. Prosedur Pewarnaan IHC ... 49
Gambar 12. Skema prosedur pewarnaan IHC ... 50
Gambar 13. Gambaran stereomikirskop Ekpresi TGF β1 dengan skor 3 pada kelompok 1 (hydrogel kitosan nanopartikel). D (Dentin), PDC (Pulpodentinal Complex), P (Pulpa) ... 54
Gambar 14. Gambaran stereomikirskop Ekpresi TGF β1 dengan skor 2. D (Dentin), PDC (Pulpodentinal Complex), P (Pulpa) ... 54
Gambar 15. Gambaran stereomikirskop Ekpresi TGF β1 dengan skor 1. D (Dentin), PDC (Pulpodentinal Complex), P (Pulpa) ... 55
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Definisi operasional variable bebas dan terikat ... 40 Tabel 2. Skoring ekspresi TGF β1 ... 51 Tabel 3. Jumlah Skoring ekspresi TGF β1pada masing-masing
kelompok ... 52 Tabel 4. Hasil uji nonparametric Kruskal-Wallis untuk pengamatan
ekspreasi TGF β1 ... 56 Table 5. Hasil Uji Mann-Whitney untuk pengamatan ekspresi TGF β1 .. 56
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Alur Penelitian ... 71 Lampiran 2. Analisis statistis ... 72 Lampiran 3. Surat Persetujuan Etik Penelitian ... 76
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di Indonesia, kasus penyakit gigi dan mulut masih cukup tinggi. Berdasarkan Data Profil Kesehatan Indonesia 2009 yang diterbitkan pada akhir 2010, peradangan pulpa dan penyakit periapeks menempati posisi ke-8 pada 10 besar penyakit rawat jalan di tahun 2009 (HPEQ Prject, 2013). Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013 menunjukkan prevalensi nasional indeks kerusakan gigi penduduk berumur ≥12 Tahun (DMF-T) adalah 4,6 %. Sebanyak 15 provinsi memiliki prevalensi diatas prevalensi nasional (Balitbangkes, 2013).
Kerusakan gigi dapat disebabkan oleh karies atau cedera kompleks dentin- pulpa karena trauma (Bogen et al. 2009; Smith, 2009). Peradangan pulpa karena kerusakan gigi jika dibiarkan akan menyebabkan pulpa menjadi nekrosis, periodontitis apikal atau perubahan warna gigi. Pada pasien muda dengan apeks terbuka kondisi ini akan menyebabkan berhentinya pertumbuhan akar gigi (Shah et al.2008; Trope, 2008).
Perawatan pulpa gigi vital merupakan salah satu jenis perawatan dibidang konservasi gigi yang bertujuan untuk mempertahankan vitalitas pulpa pada cedera jaringan pulpa karena karies, trauma atau sebab-sebab iatrogenik dengan diagnosis pulpitis reversibel (Bogen et al.2009; Torabinejad dan Shabahang, 2009). Perawatan pulpa vital penting dilakukan terutama pada pasien muda yang pertumbuhan akarnya belum lengkap dan ujung akarnya belum tetutup sempurna dengan tujuan untuk memberikan lingkungan yang memungkinkan untuk berlanjutnya pertumbuhan akar lengkap. Pada keadaan pulpa terbuka, perawatan umumnya dilakukan dengan kaping pulpa direk atau pulpotomi, yaitu suatu tindakan menutup jaringan pulpa dengan suatu bahan agar terbentuk dentin tersier atau jembatan dentin (Bergenholtz, 2005; Okiji dan Yoshiba, 2009).
Kompleks dentin-pulpa merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam fungsi ketahanan dan kelangsungan hidup gigi (Smith, 2003). Jaringan pulpa gigi vital menyediakan nutrien, oksigen dan komponen-komponen imun melalui pembuluh
darah pulpa. Jaringan pulpa juga mengandung pembuluh saraf yang diperlukan sebagai biosensor proprioseptif bagi pertahanan gigi. Disamping itu, fungsi pertahanan gigi dilengkapi dengan kemampuan sel-sel pulpa untuk membentuk dentin reaksioner/reparative (Nakashima, et al. 2009).
Undang-Undang No.36/2009 tentang Kesehatan menyebutkan bahwa pelayanan kesehatan gigi dan mulut dilakukan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk peningkatan kesehatan gigi, pencegahan penyakit gigi serta pengobatan penyakit gigi (UU RI no. 36/2009 cited 2010).
Peradangan pulpa tanpa perawatan akan menyebabkan gigi menjadi nekrotik, terjadi penjalaran infeksi ke jaringan periapeks, terbentuknya lesi sekitar apeks gigi disertai resorpsi tulang yang akhirnya gigi harus diekstraksi (Torabinejad dan Shabahang, 2009).
Menurut Soerono, perawatan endodontik dapat menghasilkan suatu keadaan sembuh (healing), perbaikan (repair) atau gagal (Akbar SMS, 2003). Hasil perawatan pada gigi vital dengan pulpa terbuka pada umumnya ditandai dengan regenerasi jaringan keras yang merupakan proses yang berkesinambungan dari proliferasi, differensiasi, sintesa kolagen dan mineralisasi yang disebut sebagai dentinogenesis reparatif (Tziafas, 2004; Goldberg dan Smith, 2004).
Berbagai penelitian untuk mendapatkan bahan perawatan pulpa vital yang ideal telah banyak dilakukan, diantaranya adalah kalsium hidoksida (Ca(OH)2), seng oksida, kalsium fosfat, seng fosfat, seng polikarboksilat, kalsium tetrasiklin, kombinasi tetrasiklin dan faktor pertumbuhan (growth factor), kalsium fosfat keramik, Emdogain, Bioglas, sianoakrilat, resin hidrofil, hidroksiapatit, resin-modified gass ionomer dan Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (Bogen et al. 2009). Penggunaan faktor-faktor pertumbuhan seperti Bone Morphogenic Protein (BMP) dan Transforming Growth Factor (TGF) yang diaplikasikan pada pulpa terbuka telah diteliti sejak tahun 1990.
Tetapi faktor-faktor pertumbuhan mempunyai waktu paruh (half-life) terbatas(Bansal 2011), sehingga aplikasi faktor pertumbuhan saja tidak dapat bekerja secara efektif dalam kasus-kasus peradangan pulpa (Rutherford et al., 2007; Zhang dan Yelick, 2010) Disamping itu, kaping pulpa dengan molekul faktor-faktor pertumbuhan menghasilkan
deposisi osteodentin berlebihan yang didalamnya banyak mengandung celah dan lakuna. Kegagalan pembentukan barier yang padat menghasilkan defek yang serupa dengan kaping pulpa menggunakan kalsium hidroksida (Goldberg et al. 2009).
Bahan perawatan pulpa vital “gold standard” pada masa kini adalah MTA (Rodakowska dan Baginska, 2012; Yuan et. al., 2010). Keuntungan penggunaan MTA pada perawatan pulpotomi adalah dapat mengeras dalam lingkungan basah dan tidak larut, termasuk dengan adanya darah, sehingga merupakan barier protektif yang baik.
Secara mikroskopik, perbaikan (repair) jaringan pulpa setelah kaping pulpa dengan MTA seringkali berlanjut dengan proses kalsifikasi yang menyebabkan penyempitan sebagian atau seluruh volume jaringan pulpa. Penyempitan ruang pulpa tersebut mengurangi vaskularisasi dan inervasi gigi yang diperlukan untuk pertahanan dan biosensor gigi (Bansal, 2011; Garcia-godoy dan Murray, 2012). Disamping itu, MTA relatif sulit diaplikasikan dan waktu pengerasannya lama (3-4 jam) (Alongi et al., 2010).
Penyembuhan cedera kompleks dentin pulpa, pada masa kini diarahkan pada upaya menginduksi regenerasi jaringan pulpa, artinya bahwa bentuk dan fungsi jaringan pulpa diharapkan sama dengan bentuk dan fungsi jaringan pulpa sebelum perawatan (Nakashima et al., 2009; Liao et al., 2011). Regenerasi kompleks dentin- pulpa dimungkinkan karena dalam jaringan pulpa dan jaringan perapikal gigi muda apeks terbuka yang meradang, masih terdapat sel-sel punca/progenitor mesenkimal yang mempunyai kemampuan regenerative (Lu et al., 2009; Mattuella et al., 2007).
Tantangan utama bagi para peneliti pada perawatan gigi muda apeks terbuka adalah bagaimana memanfaatkan sumber sel-sel dari jaringan pulpa vital yang tersisa tersebut untuk regenerasi jaringan pulpa, sehingga fungsi jaringan pulpa alami dapat dipertahankan (Nakashima dan Akamine, 2005).
Keberhasilan regenerasi jaringan pulpa gigi setelah perawatan pulpa vital diantaranya ditandai dengan terjadinya proses pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis) dan pembentukan dentin reparatif (dentinogenesis) (Nakashima et al., 2009; Mauth et al., 2007). Proses tersebut dipicu oleh pelepasan dan aktivasi faktor- faktor pertumbuhan dalam jaringan pulpa gigi karena cedera atau rangsangan bahan-
bahan perawatan yang diaplikasikan pada jaringan pulpa (Smith, 2003; Nam et al., 2011).
Di Bidang Konservasi Gigi, pengembangan Kitosan Blangkas molekul tinggi dikembangkan pertama sekali oleh Trimurni et al. (2007), dengan melihat kemampuan dentinogenesis kitosan pada gigi yang mengalami pulpitis reversibel akibat trauma mekanis. Pada penelitian ini kitosan yang digunakan adalah kitosan powder yang diaplikasikan pada pulpa gigi yang terpapar akibat trauma mekanis, dan membandingkannya dengan kitosan komersial dan kalsium hidroksida. Pada pengamatan kelompok 14 hari, 1 bulan, 3 bulan terlihat perbedaan yang sangat bermakna kemampuan dentinogenesis kitosan blangkas dibandingkan kitosan komersial dan kalsium hidroksida. Hasil pemeriksaan uji bioaktivitas dengan MTT- Assay memakai penanda TGF- β1 terhadap sel-sel pulpa (DPSCs) terlihat proliferasi sel-sel pulpa lebih tinggi pada kitosan blangkas dibandingkan kitosan komersial dan kalsium hidroksida, walaupun ketiganya sama-sama mampu meningkatkan proliferasi sel-sel pulpa.
Proses regenerasi kompleks dentin pulpa memerlukan bahan perancah sebagai template untuk proliferasi dan diferensiasi sel-sel pulpa ke arah sel-sel angiogenik dan dentinogenik. Kitosan memiliki struktur mirip dengan glicosaminoglican matrix ekstraseluler jaringan pulpa.Bahan perancah kitosan dengan penaut silag gliserofosfat telah dipilih dalam penelitian- penelitian terdahulu karena bahan perancah ini berbentuk larutan dengan pH fisiologis yang dapat diinjeksikan mengikuti konfigurasi kamar pulpa dan saluran akar dan kemudian membentuk matrix gel pada kisaran suhu tubuh. Penelitian potensi Kitosan Gliserofosfat (K-GF) untuk regenerasi kompleks dentino pulpa secara invitro telah dilakukan untuk menggantikan MTA dan telah di anggap sebagai bahan standar baku emas (gold standard) untuk perawatan pulpa vital (Tien, 2014).
Pada penelitian Tien, telah ditemukan karakteristik bahan perancah kitosan seperti pH, waktu gelasi, mikroporositas dan tingkat degradasi bahan peranca K-GF.
potensi bahan perancah K-GF dalam penelitian tersebut terlihat mendukung dentinogenesis, melalui paparan K-GF pada hDPC untuk mengskresikan Col-1 dan
DSPP, sedangkan potensi dalam mendukung angiogenesis ditetapkan melalui analisis pengaruh paparan K-GF pada hDPC untuk mengsekresikan VEGF dan α-SMA. Dalam penelitian ini terlihat Hidrogel kitosan Gliserol fosfat terbukti memiliki potensi digunakan sebagai bahan perancah untuk regenerasi kompleks dentin pulpa ditinjau dari aktifitas biomolekuler (Tien, 2014).
Penelitian Devi (2016), pada penggunaan kitosan nano partikel melihat potensi hidrogel kitoan glisero fosfat (Kn-GF) dalam pembentukan dentin reparatif pada pulpa yang mengalami pulpitis reversibel akibat trauma mekanis, hasil penelitian menunjukan Kn-GF mempunyai potensi dalam membentuk dentin reparatif pada gigi yang mengalami pulpitis reversibel dan tidak berbeda secara bermakna dengan kalsium hidroksida pada pengamatan waktu 7, 14 dan 30 hari. Hal ini bertentangan dengan penelitian Trimurni et al. (2007), yang melihat kemampuan kitosan molekul tinggi dalam bentuk powder yang diletakkan pada pulpa yang mengalami trauma dan mengalami pulpitis reversible, pembentukan dentin reparatif jauh lebih baik daripada pemakaian kalsium hidroksida dan berbeda secara bermakna. Dalam penelitian Trimurni et al. tersebut, kemampuan kitosan molekul tinggi dalam pembentukan dentin reparatif dibuktikan dengan kemampuan kitosan dalam ekspresi ALP secara imunohistokimia.
Dalam regenerasi jaringan, terdapat tiga komponen esensial, yaitu scaffold, sel punca dan morfogen. Scaffold adalah stuktur tiga dimensi yang menjadi bingkai kerja sel. Scaffold berperan sebagai tempat sel untuk melekat, tumbuh dan melakukan diferensiasi. Scaffold juga berperan dalam mengirimkan morfogen. Kitosan berperan sebagai scaffold karena kitosan mampu menjadi tempat melekat, tumbuh dan berdiferensiasi bagi sel (Trimurni et al. 2007). Morfogen dapat berupa growth factors seperti TGF-β 1 dan TGF-β 3, BMP – 2 dan BMP – 7 (Demarco, 2011).
Transforming growth factor beta (TGF-β1) merupakan suatu regulator multifungsi dalam berbagai fungsi seluler, seperti proliferasi sel, differensiasi dan sintesis matriks. Penelitian-penelitian terdahulu, menunjukkan substansi ini mempunyai peranan yang signifikan dalam respon imun (Yongchaitrakul dan Pasavant, 2007) dan perbaikan jaringan (Farges et al., 2003) pada jaringan pulpa. TGF-
β juga mempunyai implikasi dalam menginduksi differensiasi sel lir-odontoblast dan dalam member sinyal primer sel odontoblast selama perbaikan dentin (dentin repair).
Beberapa penelitian in vivo telah menunjukkan efek persiapan matriks dentin yang mengandung molekul bioaktif ini baik dalam dentinogenesis reaksioner dan reparative (Duque et al. 2006; Smith et al. 2001).
Saat ini peranan TGF-β telah banyak diteliti dalam dentinogenesis, untuk mengetahui TGF-β mana yang paling berperan dalam dentinogenesis. Sloan et al., melaporkan bahwa TGF-β secara normal diekspresikan baik pada pulpa sehat maupun pada gigi-gigi yang mengalami karies. TGF-β isoforms telah diidentifikasi pada odontoblast gigi manusia yang matur dan dijumpai adanya TFG-β1,2 dan 3, dengan TGF-β3 mempunyai intensitas yang paling tinggi dan TGF-β1 yang paling lemah intesitasnya, tetapi TFG-β1 menunujukkan intensitas pewarnaan yang meningkat secara bermakna pada sel-sel odontoblast pada gigi-gigi dengan karies (Tetiana Haniastuti et al. 2008). Penelitian Piatelli et al. (2004) menunjukkan bahwa pada odontoblastic dan subodontoblastic layer dari spesimen gigi dengan pulpitis ireversibel, ekspressi TGF-β1 lebih tinggi dari spesimen gigi sehat. Karena itu perlu dilakukan penelitian untuk melihat potensi hidrogel Kn-GF dalam aktivitas ekspresi g TGF β-1 dalam membentuk dentin tersier pada dentinogenesis.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dapat disusun tema sentral penelitian sebagai berikut:
1.2.1 Perawatan gigi vital jaringan pulpa yang mengalami pulpitis reversible perlu dipertahankan selama mungkin karena jaringan vital mengandung sel sel pulpa HDPCC yang berperan dakam pembentukan kembali kompleks dentin pulpa melalui angiogenesis dan dentinogenesis.
1.2.2 Regenerasi jaringan pulpa memerlukan bahan perancah yang biokompatibel dan biodegradable serta mendukung angiogenesis dan dentinogenesis.
1.2.3 Penanda biologis (biomarker) dalam dentin reparatif diantaranya adalah TGF-β1 1.2.4 Transforming Growth Factor (TGF)-β1 mempunyai peran yang sangat penting dalam perkembangan suatu jaringan, diferensiasi sel dan morfogenesis jaringan baik secara embrionik maupun jaringan yang dewasa.
1.2.5 Adanya TGF-β1 menunjukan respon seluler dalam ekspresi gen untuk membentuk dentin reparatif.
1.2.6 Bahan-bahan perawatan gigi vital yang menjadi gold standard yaitu kalsium hidroksida dan MTA tetapi keduanya mempunyai kelemahan terutama karena pembentukan dentin reparatif terjadi kearah pulpa sehingga ruang pulpa menjadi lebih sempit.
1.2.7 Bahan kalsium hidroksida kelemahannya adalah tidak dapat adhesi dengan baik pada dinding kavitas dan mudah larut walupun harganya ekonomis, sedangkan MTA kurang ekonomis dan waktu pengerasan membutuhkan waktu.
1.2.8 hydriogel kitosan nanopartikel merupakan bahan perancah kitosan berbentuk hidrogel telah digunakan pada penelitian-penelitian invitro dan in vivo dan terbukti dapat menginduksi proliferasi sel pada jaringan pulpa vital membentuk dentin reparatif.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan latar belakang dan rumusan masalah tersebut diatas maka pertanyaan penelitian adalah:
1 Apakah hydrogel kitosan nanopartikel molekul tinggi mampu menginduksi TGF β-1 dalam pembentukan dentin tersier dengan pemeriksaan imunohistokimia 7 hari setelah perlakuan?
2. Apakah ada perbedaan kemampuan hydrogel kitosan nanopartikel molekul tinggi dengan kalsium hidroksida dalam menginduksi dentin tersier dengan mengamati ekspressi TGF- β1 7 hari setelah perlakuan?
1.4 Tujuan Penelitian Tujuan penelitian adalah:
1. Untuk melihat kemampuan hydrogel kitosan nanopartikel molekul tinggi dalam menginduksi TGFβ-1 membentuk dentin tersier 7 hari setelah perlakuan
2. Untuk melihat perbedaan kemampuan hydrogel kitosan nanopartikel molekul tinggi dan kalsium hidroksida dalam menginduksi TGF β-1 dalam membentuk dentin reparatif 7 hari setelah perlakuan.
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1. Manfaat teoritis
Menunjang program penelitian , pengembangan dan penerapan IPTEK kesehatan dan obat dalam rencana pembangunan jangka panjang (RPJP) nasional 2005 sampai 2025 sesuai peraturan presiden no. 7 tahun 2005 yaitu terwujudnya IPTEKkesehatan dan obat yang tepat guna dalam mendukung tercapainya indonesia sehat 2025.
Mendukung RIP Universitas Sumatera Utara dalam penelitian TALENTA sesuai dengan RENSTRA USU 2015 sampai 2039 dalam mencapai universitas yang dapat bersaing secara global.
Memberikan informasi tentang bahan perancah kitosan nano produksi Indonesia untuk ditetapkan sebagai bahan perancah hidrogel dalam proses dentinogenesis jaringan pulpa untuk mendukung regenerasi jaringan pulpa.
1.5.2. Manfaat praktis
Menjadi dasar penelitian selanjutnya tentang potensi pengunanan kitosan nano sebagai bahan perawatan pulpa gigi vital dalam perawatan regenerasi jaringan.
Mengurangi ketergantungan Indonesia akan impor bahan-bahan perawatan gigi di bidang Konservasi Gigi.
1.5.3. Manfaat klinis
Meningkatkan pelayanan kesehatan gigi dalam bidang konservasi gigi khusunya dalam perawatan pulpa vital
Memberikan alternatif pilihan bahan untuk perawtan pulpa vital khususnya kaping pulpa direk
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Terapi pulpa vital merupakan perawatan pulpa yang bertujuan menghilangkan inflamasi pulpa reversibel dengan menutup daerah pulpa yang mengalami injury sambil menstimulasi pembentukan dentin reparatif. Pulp capping direk dan indirek, pulpotomi serta terapi lain yang berorientasi pada tujuan tersebut termasuk dalam kategori perawatan pulpa vital (Tziafas et al., 2000). Perbaikan dan penyembuhan pada jaringan pulpa yang mengalami injuri merupakan proses kompleks yang melibatkan proses kemotaksis, proliferasi, neovaskularisasi, remodeling matriks ekstaseluler dan diferensiasi sel. Hasil akhir dari proses tersebut adalah pembentukan dentin reparatif (Melin et al., 2000).
2.1. Jaringan Pulpa Gigi
Pulpa adalah jaringan ikat yang mengisi ruang pulpa dan saluran akar gigi yang terdiri dari sel odontoblast, fibroblast, sel mesenkim, sel dendritik dan sel imunokompeten. Pulpa terletak pada keadaan low compliance, yaitu keadaan pulpa diantara jaringan kaku yang termineralisasi. Nutrisi pulpa hanya berasal dari foramen apikal yang dilewati oleh kapiler-kapiler kecil (Zhang et al. 2010).
Fungsi utama jaringan pulpa adalah fungsi formatif. Pulpa merupakan tempat bagi odontoblast yang tidak hanya membentuk dentin tetapi juga berinteraksi dengan dental epitelium diawal proses pertumbuhan gigi untuk membentuk enamel. Selain fungsi utama, pulpa juga memiliki fungsi sekunder yaitu, fungsi sensori, hidrasi/nutrisi dan pertahanan.
Pulpa memiliki respon yang unik terhadap iritasi dan regenerasi jaringan. Jika pulpa mengalami iritasi, lapisan dentin akan dibentuk untuk mencegah pulpa
Gambar 1. Zona Morfologi Pulpa pada gigi Dewasa (Luukko et al. 2011)
mengalami iritasi yang lebih parah. Pembentukan lapisan dentin ini diperantarai oleh sinyal yang dikirimkan oleh sel disekitar injuri dan matriks ekstraseluler (Cooper 2014). Apabila pulpa tetap mengalami iritasi, maka pulpa akan mengalami inflamasi yang dimulai dari pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel dan nekrosis pulpa (Okiji.2012) .
Pulpa merupakan jaringan ikat yang yang memiliki kesamaan dengan jaringan ikat pada bagian tubuh yang lain. Komposisi utama jaringan ikat adalah matriks ekstraseluler, terdiri dari protein seluler dan substansi dasar. Sel-sel jaringan ikat menyebar dalam matriks ekstra seluler protein protein membentuk suatu jaringan yang memanjang, tersusun dalam suatu amorphoushidratic gel dari substransi dasar.
2.1.1. Morfologi pulpa
Secara umum morfologi pulpa dibagi menjadi beberapa zona yaitu; kompleks pulpa- dentin, lapisan odontoblast, zona sedikit sel, zona kaya sel dan badan pulpa (gambar 1).
.
Pulpa dan dentin merupakan kesatuan dimana odontoblast merupakan elemen penting dalam sistem kompleks pulpa-dentin. Odontoblast terdapat pada daerah perifer jaringan pulpa meluas hingga ke bagian dalam pulpa. Dentin tidak akan terbentuk kecuali melalui proses yang dikerjakaan oleh odontoblast, sementara pulpa sangat bergantung pada perlindungan yang diberikan oleh enamel dan dentin. (PoP 463)
Odontoblast merupakan sel yang membentuk matrik dentin tubular. Bagian badan sel dari odontoblast terletak pada pulpa, tetapi ujung sel memanjang dan meluas ke daerah predentin dan dentin yang sudah termineralisasi (Gambar2).
Gambar 2. Skema Odontoblast pada pulpa gigi dewasa (Bergenholtz et al. 2013)
Lapisan terluar dari dari jaringan pulpa yang sehat adalah lapisan odontoblast, terletak besebelahan langsung dengan predentin (Gambar 1). Lapisan odontoblast pada pulpa di daerah koronal gigi memiliki lebih banyak sel per unit area dibandingkan dengan pulpa di daerah radikular gigi (Marion 1991). Odontoblast yang terdapat pada bagian koronal pulpa berbentuk kolumnar, sementara pada bagian tengah dan radikular benbentuk kuboid (Coure 1986).
Tepat dibawah lapisan odontoblat terdapat apa yang disebut dengan zona sedikit sel (cell poor zone/the zone of Weil) dengan ketebalan berkisar 40 µm. Zone ini terdidi dari kapiler darah, serabut saraf tidak bermielin dan fibroblast. Keberadaan zona ini bergantung pada status fungsional dari pulpa, pada pulpa muda dimana dentin terbentuk secara cepat dan pada pulpa yang tua dimana terjadi proses pembentukan dentin reparatif zona ini kemungkinan tidak terlihat (Coure 1986).
Pada daerah subodontoblast terdapat lapisan yang mengandung lebih banyak fibroblast dibandingkan dengan daerah lainnya. Area ini lebih jelas terlihat pada pulpa bagian koronal. Selain fibroblast, pada zona kaya sel juga terdapatsel-sel masenkim yang belum terdiferensiasi, sel-sel pertahanan (makrofag dan limfosit) kapiler darah dan saraf. Karena mengandung banyak sel baik dari jumlah maupun jenisnya, area ini merupakan sumber sel yang dapat berdiferensiasi menjadi odontoblast sekunder (pengganti) jika odontoblast primer mengalami kerusakan (Fitzgerald 1990).
Di bawah zona kaya sel terdapat badan pulpa, zona ini memiliki kandungan fibroblast yang paling tinggi terutama pada pulpa bagian apikal. Selain fibroblast juga terdapat pembuluh darah yang lebih besar dan sel-sel pertahanan seperti makrofag dan limfosit yang banyak dijumpai disekeliling pembuluh darah (Fitzgerald 1990).
.
2.1.2. Pulpa sebagai Jaringan Ikat
Jaringan ikat merupakan jaringan pendukung yang secara luas dijumpai di tubuh.Komposisi utama jaringan ikat adalah matriks ekstraseluler, terdiri dari protein seluler dan substansi dasar.Sel sel jaringan ikat menyebar dalam matriks ekstra seluler
protein protein membentuk suatu jaringan yang memanjang, tersusun dalam suatu amorphoushidratic gel dari substransi dasar.
Dijumpainya dua tipe protein fibriler yaitu kolagen dan elastin. Kolagen adalah tipe yang paling banyak berkumpul dan merupakan komponen komponen serat kolagen yang menguatkan jaringan. Elastin adalah komponen utama dari serat elastic yang memberikan elastisitas jaringan. Pada jaringan pulpa serat serat elastic terdistribusi hanya pada dinding-dinding pembuluh darah besar.
Substansi dasar merupakan substansi utama yang memberikan visikoelastisitas dan fungsi filtrasi jaringan ikat.Substansi ini terutama dibentuk oleh makromolekul disebut proteoglikans, yang terdiri dari suatu protein inti dalam (core protein) dan jumlahnya bervariasi, mempunyai cincin-cincin dengan sisi polisakarida yang tidak bercabang disebut Glukosaminoglikans.Matriks ekstraseluler juga terdiri dari glikoprotein yang adhesive seperti fibronektin yang mempunyai fungsi utama dalam memacu interaksi sel-matriks.
Sel sel utama dalam jaringan ikat adalah fibroblast.Sel sel ini membentuk suatu jaringan dalam matriks ekstraseluler yang menghasilkan komposisi matriks ekstraseluler yang luas.Sel sel ini sangat berperan bila terjadi kerusakan elemen-elemen ekstraseluler dank arena itu sangat penting dalam remodeling jaringan ikat. Elemen- elemen seluler lain termasuk sel-sel pertahanan yang berasal dari pembulu darah seperti makrofag, yang mempunyai fungsi utama pada saat terjadi infeksi.
Jaringan ikat dibagi menjadi dua tipe yaitu:
1. Jaringan ikat yang longgar yang kaya akan substansi dasar dan relative sedikit serat
2. Jaringan ikat padat yang mempunyai karakteristik predominan serat serat kolagen dan sedikit sel.
Jaringan pulpa termasuk dalam klasifikasi jaringan ikat longgar.Fungsi utama jaringan ikat adalah untuk menyediakan suatu matriks yang mengikat sel sel dan organ- organ lainnya yang memberikan dukungan pada tubuh. Jaringan ikat juga dapat berperan pada reaksi reaksi pathogen dank arena itu merupakan jaringan dalam
memberikan pertahanan host. Jaringan ikat juga mempunyai kapasitas untuk memberikan perbaikan jaringan dalam bentuk parut atau scar.
Karakteristik susuanan seluler dijumpai pada bagian perifer pulpa. Lapisan sel-sel odontoblast yang merupakan sel-sel khusus yang membentuk dentin berada di bagian perifer pulpa. Sel-sel ini tersusun merupakan lapisan tunggal yang menutupi hampir semua bagian perifer pulpa dangan badan sel berada pada pulpa dan tonjolan sitoplasmik yang panjang prosesus odontoblast meluas ke dalam tubulus dentin.
Bentuk badan sel odontoblast tidak seragam, pada bagian pulpa coroner bentuknya panjang dan kolumnar, pada bagian tengah gigi pendek dan kolumnar, sedangkan pada bagian akar bentuknua kuboidal sampai rata. Suatu jaringan kapiler-kapiler disebut terminall capillarynetwork yang berada di dalam lapisan odontoblas.Pada lapisan ini juga dijumpai serabut saraf yang akson terminalnya berasal dari pleksus Raschow yang melewati sel odontoblas sebagai ujung saraf bebas.
Pada lapisan odontoblast ini juga ditemui sejumlah sel yang termasuk dalam class II Mayor histocompability complex(MHC) molecule – expressing dendritic cell yang berperan dalam mendeteksi stimuli antigen transdentinal. Fibril-fibril kolagen, proteoglikans dan fibronektin dapat dijumoai diantara sel sel odontoblas, menjadi bagian struktur fibrous interodontoblastik yang merupakan serat-serat Korff.
Berdekatan dengan lapisan odontoblast, dijumpai bagian yang bebas sel (cell free zone atau zone of weil). Lapisan ini merupakan zone yang kaya serabut syaraf yang tidak bermyelin, pembuluh-pembuluh darah dari prosesus fibroblast. Zone sering tidak terlihat jika sel odontoblas aktif membentuk dentin. Lebih kedalam lagi dijumpai zone kaya sel yang relative padat dengan sel sel pulpa. Pada zona ini di jumpai fibroblast, sel sel mesensikimal yang tidak berdifrensiasi, sel sel pertahanan (makrofag dan limfosit), pembuluh-pembuluh darah dan syaraf. Zone ini padat akan fibroblast dibandingkan bagian pulpa yang lebih arah dalam dan dijumpai lebih banyak pada koronal dibandingkan pulpa bagian akar. Diduga zona ini merupakan sumber sel yang mengadakan difrensiasi menjadi odontoblas sekunder, yang menggantikan sel ini pada saat terjadinya jejas terhadap odontoblas primer. Dari lapisan kaya sel kearah dalam dijumpai masa jaringan ikat sentral yang disebut pulp core. Bagian ini terdiri dari
kumpulan fibroblast, pembuluh pembuluh darah dan saraf.Sel sel mesenkim yang tidak berdifrensiasi dan sel sel pertahanan seperti makrofag dijumpai pada area perivascular.
Kumpulan serat serat kolagen dijumpai paling banyak pada pulpa bagian akar daripada pulpa dibagian koronal.
2.1.3. Jaringan pulpa sebagai komponen jaringan lunak dari kompleks pulp- dentin
Jaringan pulpa selalu dipertimbangkan bersama dentin sebagai kompleks dentin/pulpa karena anatomi, perkembangan dan fungsinya mempunyai hubungan yang sangat erat. Elemen-elemen pulpa seperti prosesus odontoblas dan neural terminal meluas kedalam dentin.Fungsi yang erat diantara pulpa dan dentin dapat dipandang dari berbagai aspek.
1. pulpa mempunyai peranan besar dengan adanya sel sel odontoblas dalam membentuk dentin baru baik secara fisiologis maupun sebagai responnya terhadap stimuli dari luar.
2. Pada pulpa dijumpai persyarafan yang memberikan sensitifitas dentin 3. Pulpa sebagai jaringan ikat mampu memberi respon terhadap semua jejas
yang terjadi pada dentin, walaupun tidak secara langsung dengan menstimulasi sel odontoblas.
4. Terkukungnya pulpa dalam dentin memberikan lingkungan yang rendah dalam adaptasi (low compliance) yang mempengaruhi kemampuan pertahanan pulpa.
2.1.4. Matriks ekstraseluler pulpa a. Kolagen pulpa
Kolagen merupakan komponen organik yang terbanyak pada pulpa walaupun pulpa menunjukkan kandungan kolagen yang relative lebih rendah dibandingkan
dengan jaringan ikat kolagen lainnya. Jumlah kolagen pada jaringan pulpa manusia yang dikeringkan adalah 25,7% pada gigi premolar dan 31,9% pada molar tiga.
Presentase ini lebih tinggi dibandingkan dari pulpa spesies lain seperti pada pulpa gigi insisivus kelinci yang mencapai 10,3%. Kandungan kolagen ini dijumpai lebih tinggi pada bagian pulpa radikuler daripada bagian pulpa coroner.
Pada jaringan pulpa tipe kolagen yang terbanyak dijumpai adalah tipe kolagen I dan kolagen III. Tipe I merupakan tipe yang predominan dan berperan dalam membentuk susunan pulpa. Kolagen ini dijumpai terutama dalam bentuk yang tebal streated fibrils yang terdistribusi dalam jumlah yang bervariasi dan kedapatannya memenuhi jaringan ikat pulpa. Perbandingan relatif dan kolagen tipe III pada pulpa juga tinggi. Dilaporkan bahwa kolagen tipe III 42,6% dari total kolagen yang dijumpai pada pulpa manusia dan lebih dari 40% pada pulpa gigi sapi. Level yang tinggi ini menyebabkan pulpa mempunyai beberapa ukuran elastisitas. Kolagen tipe III selalu berbentuk fibril lebih tipis di bandingkan tipe I.
Pada pulpa kolagen tipe III terlihat sebagai filament filament bercabang halus yang terdistribusi sama dengan serabut serabut reticular. Pada zone beasal sel dan zone kaya sel kolagen tipe III paling banyak di jumpai.
Komposisi tipe-tipe kolagen pada dentin dan predentin berbeda dari kolagen pulpa. Kolagen kolagen dentin dan predentin hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe I, walau beberapa penelitian memjumpai adanya kolagen tipe III (Karjalainen et al, 1986 ;Ohsaki dan Nagata, 1994) dan tipe V (sodek dan mandell 1982 ;Lukinman dan Waltimo 1992) pada predentin. Sel sel fibroblast pulpa dapat menghasilkan baik kolagen tipe I dan tipe III.(D’Souza et al 1995) hasil penemuan ini mendukung pernyataan bahwa kolagen dentin berasal dari sel odontoblast dan bukan lah merupakan kombinasi sel odontoblas dan fibroblast pulpa. Serabut serabut kolagen yang berada diantara serabut serabut odontoblas berupa serabut argyrofilik yang kasar disebut Korff fibers berasal dari pulpa melewati sel sel pulpa secara spiral dan memasuki pre dentin.Serabut serabut ini terutama dijumoai pada awal dentinogenesis yang mendukung adanya diffrensiasi sel sel odontoblas dan membentuk kantle dentin. Ten gate et al (1970 dan 1978) melaporkan bahwa tidak dijumpai serabut serabut kolagen
yang berupa Korff fibers di antara sel sel odontoblas yang di lihat dengan mikroskop electron. Namun penelitian selanjutnya menjumpai adanya serabut serabut kolagen interodontoblastik beberapa diantaranya secara kontinus dari predentin kea rah pulpa yang di anggap sebagai Korff fibers. Serabut ini terutama terdiri dari kolagen tipe I dan tipe III.
Kolagen tipe V dan tipe VI juga di jumpai pada pulpa membentuk suatu jaringan yang pada terdiri dari mikrofibril yang tipis melalui stroma jaringan ikat pulpa.Corkscrew fibers dari kolagen tipe IV dapat dijumpai diantara sel sel odontoblas yang telah berdifrensiasi penuh kearah predentin yang mendukung bahwa serabut serabut ini termasuk komponen Korff Fibers. Kolagen tipe IV di indikasikan sebagai komponen membrane dasar dari pembuluh darah pulpa.
Sintesis kolagen pada pulpa dipercepat selama proses reparative seperti pada proses pembentukan jembatan dentin setelah aplikasi kalsium hidroksida pada pulpa vital yang terbuka. Kalsium hidroksida menginduksi pembentukan zone nekrotik superfisial karena Ph nya yang tinggi. Setelah terjadinya infiltrasi sel sel infiltrasi, fibroblast like cells ( termasuk progenitor sel sel odontoblas sekunder) berpoliferasi dan migrasi ke daerah jejas. Keadaan ini diikuti dengan pembentukan kolagen baru yang disusun berkontak dengan zone nekrotik superfisial dan mengandung seluler inklusi.Karena itu pada aplikasi kalsium hidroksida terjadi percepatan pembentukan kolagen.Selama fase awal dentinogenesis reparative fibril fibril kolagen menunjukkan pengaturan interodontoblastik menjadi Korff fibers.Serabut serabut ini menjadi lebih tipis dan lebih sedikit setelah terbentuknya lapisan odontoblas sekunder yang keras.
Karena itu dapat dikatakan bahwa serabut serabut ini mendukung prekursor sel sel odontoblas sekunder.
b. Sel sel pulpa 1. Odontoblast - Struktur dan fungsi
Odontoblas merupakan sel-sel pulpa yang mempunyai kemampuan difrensiasi yang tinggi, berasal dari sel sel postmitotik neural crest. Sel sel ini menghasilkan komponen-komponen organ predentin dan dentin, termasuk kolagen-kolagen (terutama tipe I) dan proteoglycans. Odontoblast juga mensintesis beberapa protein- protein non kolagen termasuk bone sialoprotein, dentin sialoprotein, phosphophoryn, osteocalcin, osteonectin dan osteopontin.
Dentin sialoprotein dan phosphophorin di pertimbangkan menjadi dentin spesifik (Butler dan Ritchie,1995). Molekul-molekul ini di sekresi pada ujung apikal dari badan sel sepanjang cytoplasmic dan processes di dalam tubulus-tubulus predentin. Odontoblast dapat mentransportasi intra seluler ion-ion kalsium ke bagian depan struktur yang mengalami mineralisasi (Linde, 1995). Sel sel odontoblast juga mempunyai kemampuan untuk mengadakan degradasi matriks organic (Okuji, 2002).Sel sel ini paling aktif selama periode awal pembentukan dentin.Badan sel dari odontoblast yang aktif mensintesis.Kolumnar, berdiameter 5-7 um dan panjangnya mendekati 40 um.Setelah pembentukan dentin primer lengkap, sel-sel odontoblast menjadi kurang aktif dan terlihat berubah bentuk menjadi agak rata.
Gambaran sitoplasmik badan sel odontoblast bervariasi menurut aktivitas fungsi sel. Odontoblast yang aktif menampilkan semua karakteristik sel-sel yang mensintesis matriks.Sel sel ini menampilkan menunjukkan adanya organela-organela yang mengandung retikulim endoplasmic luar yang ekstensif, perkembangan golgi- kompleks, sejumlah mitochondria dan vesikel.Suatu nucleus oval yang besar berlokasi dalam bagian dasar badan sel secara sentral. Nucleus ini terdiri dari nukleodi dan dikelilingi oleh pembungkus nuclear.Suatu reticulum endoplasmic kasar yang berkembang baik dan dijumpai melalui seluruh badan sel, berdekatan dengan sejumlah mitochondria.
Penelitian autoradiografi dengan menggunakan satu perkursor kolagen radioaktif (3H-proline) sebagai suatu trace mengungkapkan bahan sintesis, migrasi dan pembebasan perkursor-perkursor kolagen dalam sel-sel odontoblast mengikuti jalur klasik untuk sekresi protein-protein ekstraseluler. Terlihat isotope sangat cepat bekerjasama dalam reticulum endoplasmic dan ditransportasi ke golgi apparatus,
dimana akhirnya dibungkus dalam vesikel-vesikel secretory. Vesikel-vesikel ini kemudian migrasi ke dasar tonjolan-tonjolan sel, dimana vesikel-vesikel yang berlabel menyatu dengan membrane sel dan kandungannya dibebaskan ke dalam matriks predentin (Weeindtock dan Leblond, 1974: Frank dan Nalbidan, 1989 cit Okuji,2002).
Sejumlah mitokondria didistribusikan melalui badan sel. Disamping menjadi bagian terbesar dari produksi adenosine triphospatase (ATP) mitokondria dalam sel-sel odontoblast dapat juga berperan sebagai bagian untuk penyimpanan intraseluler dan regulasi kalsium (Frank dan Nalbidan, 1989 cit Okuji,2002). Sejumlah filament- filamen dari mikrotubulus dilokasikan antara organelle-organella. Cytoskeleton ini berperan terhadap bentuk dan polaritas sel.
Sel-sel odontoblast yang tidak aktif terlihat lebih pendek dan kurang mengadakan polarisasi daripada sel-sel mengalami sintesis aktif. Hal ini menunjukkan penurunan dalam jumlah dan ukuran reticulum endoplasmik, golgi kompleks dan mithocondria (Takuma dan Ngai, 1971:Cooxe, 1986 dan Frank Nalbandian,1989cit Okuji,2002).
Pada saat sel-sel berada dalam tahap transisi antara sintesis aktif dan masa pasif, organela-organela ini cenderung menunjukkan distribusi perinuklear.Vakuola dapat dilihan di dalam sitoplasma dan pada tahap akhir dari diklus kehidupan sel, organelle-organella ini dilokasikan hanya di dalam region infranuklear.
- Tonjolan odontoblast (odontoblast process)
Tonjolan odontoblast adalah perpanjangan langsung dari badan sel dan menjumpai hampir seluruh ruang didalam tubulus dentin.Diameternya berkisar 3- 4 μm pada batas pulpa-dentin dan secara bertahap menyempit pada saat melewati tubulus dentin. Tonjolan ini mempunyai sejumlah cabang yang berkontak dengan cabang-cabang sel-sel odontoblast lain. Berlawanan dengan badan sel utama, tonjol odontoblast dipisahkan dari organel-organel utama untuk aktifitas sintetik.
Tonjolan-tonjolan ini berperan pada cytoskeleton sebagai komponen utamanya dan mengandung sejumlah vesikel-vesikel sekretori.
- Odontoblast junction
Beberapa tipe dari hubungan sel ke sel terjadi diantara sel-sel odontoblast yang berdekatan. Desmosome like junctionterjadi sepanjang permukaan lateral dari sel- sel odontoblast. Adanya kontak atau hubungan sel-sel ini dapat memacu adhesi sel dan berperan dalam mempertahankan polarisasi sel-sel odontoblast. Hubungan khusus ini merupakan jalan untuk transportasi ion-ion interseluler dan metabolite yang larut air karena itu berperan dalam mengontrol sitodiffrensiasi sel-sel odontoblast dan mineralisasi sel-sel dentin. Gap junction sangat berperan dalam mengkoordinasi respon-respon interseluler
3. Sel-sel fibroblast pulpa
Sel-sel fibroblast merupakan sejumlah besar sel-sel jaringan ikat dengan kapasitas untuk mengadakan sintesis dan mempertahankan matriks jaringan ikat. Sel-sel ini terdistribusi hampir menempati seluruh jaringan ikat pulpa, dan dijumpai dengan kepadatan yang tinggi pada zone kaya sel dari pulpa koronal. Sintesis kolagen tipe I dan tipe III merupakan fungsi utama dari fibroblast pulpa seperti halnya sel-sel fibroblast bagian tubuh lainnya. Sel-sel ini juga berperan untuk sintesis dan sekresi dari komponen-komponen matriks ekstra seluler nonkolagen seperti proteoglikan dan fibronektin.
Morfologi fibroblast pulpa bervariasi menurut fungsinya. Sel-sel yang mengadakan sintesis mempunyai bentuk irregular dengan cabang sitoplasmik process dengan satu nucleus yang berlokasi pada salah satu ujung sel. Sel-sel ini kaya akan reticulum endoplasmic dan golgi kompleks. Pada aktivitas sintetik, sel-sel fibroblast diimplikasikan dalam degradasi komponen- komponen matriks ekstraseluler yang dibutuhkan dalam remodeling jaringan ikat.Sel-sel ini merupakan sumber dari kelompok enzim-enzim zinc disebut metaloproteinase matriks (kolagenase, gelatinase, strome lisin, dsb) yang merusakkan makromolekul matriks seperti kolagen-kolagen dan proteoglikan.
Penelitian-penelitian invitro menunjukkan bahwa produksi metalloproteinase matriks dari sel-sel pulpa yang di kultur menunjukkan peningkatan setelah stimulasi dengan sitokin dan komponen-komponen bakteri. Penemuan ini mendukung bahwa sel-sel fibroblast distimulasi oleh sitokin-sitokin inflamatori dan produk-produk bacterial yang berperan pada degradasi jaringan ikat selama inflamasi pulpa.
4. Sel-sel masenkim yang tidak berdiferensiasi (undifferentiated mesenchymd cells)
- Sel-sel limfosit pulpa
Komposisi dari sel-sel limfosit pulpa terlihat menyerupai sel-sel ikat lain seperti pada dermis kulit. T limfosit dikenal sebagai sel lomfosit normal pada jaringan gigi manusia dan tikus.Sel-sel ini menyebar sepanjang pembulu-pembulu darah pulpa walaupun sel ini merupakan elemen sel pulpa yang paling sedikit.Penelitian-penelitian immunohistokimia telah menunjukkan bahaya CD8+ T limfosit.Pada jaringan pulpa normal dari gigi manusia, T limfosit selalu mengekspresikan CD45RO, suatu penanda untuk memori T limfosit.Sel-sel yang mengekskresikan penanda fenotipe untuk T limfosit aktif seperti CD25 (interleukin-2 reseptor) jarang dijumpai.T limfosit berperan dalam pertahanan immunologi awal jaringan pulpa setelah interaksi dengan sel-sel klass 2 MHC molekul-ekspressing sel.
B limfosit dan sel-sel plasma merupakan sel-sel yang mempunyai kapasitas khusus untuk sintesis antibody jarang dijumpai pada pulpa normal.Dalam penelitian pada hewan coba gigi molar tikus dijumpai hanya sedikit sel-sel plasma pada pulpa coroner karena itu terlihat sulit untuk mengidentifikasi B limfosit pada pulpa normal.
- Sel-sel makrofag pulpa
Sel-sel makrofag secara klasik dijelaskan sebagai sel-sel predominan histiosit yang berlokasi berdekatan dengan pembuluh-pembuluh darah.Penelitian-penelitian histokimia telah menunjukkan bahwa sejumlah sel
yang mengekspresikan makrofag yang berhubungan dengan antigen pada jaringan ikat pulpa.Sel-sel ini terutama dijumpai banyak tersebar pada daerah perivaskuler dari inerpulpa.Secara morfologi sel-sel ini dijumpai dalam berbagai bentuk tetapi sel-sel dengan bentuk panjang, langsung mempunyai cabang-cabang procesus merupakan bentuk yang predominan.Gambaran ultrasruktural mempunyai karakteristik dengan permukaan sel yang irregular dan adanya struktur lisosomal didalam sitoplasma.
Sel-sel makrofag pulpa mempunyai berbagai macam fenotipe sel-sel ini mengekspresikan berbagai kombinasi dengan antigen seperti CD14, CD68, faktor koagulasi VIIIa dan HLADR pada gigi-gigi manusia.Pada gigi tikus mayoritas sel-sel immunireaktif terhadap antibody monoclonal ECI yang merupakan co-express immunoreaktifity terhadap ED2.Ekaspresi ini mengindikasikan bahwa sel-sel makrofag pulpa predominan terdiri dari sel-sel tipikal residen seperti dalam kebanyakan jaringan ikat.
- Sel-sel dendritik pulpa
Pada jaringan pulpa gigi manusia sel-sel Class II MHC molecule-expressing (HLA- DR) dari jaringan reticular yang memasuki pulpa. Mayoritas sel-sel ini co-express faktor koagulasi VIIIa, suatu penanda untuk antigen-precenting cells dari dermis kulit.
Sel-sel HLDA-DR+ mempunyai tiga atau lebih cabang tonjol sitoplasmik dengan panjang longitudinal lebih dari 50 μm. Sel-sel ini menempati pada daerah pulpa perifer (pada lapisan odontoblast layer ) dimana mereka menempati juga ruangan bersama- sama sel-sel odontoblast dan kadang-kadang tonjol sel ini meluas sampai ke dalam tubulus dentin. Sel-sel dendritik juga banyak dijumpai pada daerah pericvaskular dimana tersusun aksis longnitudinalnya parallel dengan sel-sel endothelial. Pada pulpa gigi tikus juga mempunyai tipe-tipe sel dendrittik pulpa yang sama dengan pulpa gigi manusia.
Class II MHC molecule-ekspressing sel dari jaringan pulpa kebanyakan terdiri dari microfac true dendrid cell walaupun sangat sulit untuk dibedakan dengan mikroskop cahaya. Dengan mikroskop electron transmisi (TEM) sel-sel ini dapat diidentifikasi secara ultrastruktural.
Fungsi dari Class II MHC molecule-expressing sel telah diteliti secara invitro dengan menggunakan enzim yang terbebas dari sel-sel pulpa yang dilakukan pada gigi incisivus gigi tikus. Hasil menunjukkan bahwa
1. Sel-sel dendritik mempunyai hubungan dengan subpopulasi minor dengan Class II MHC molecule-ekspressing cell dengan kapasitas phagocytic yang lemah.
2. Sel-sel dendritik mempunyai kapasitas yang kuat untuk memberikan sinyal yang menyebabkan proliferasi sel-sel T limfosit daripada makrofag.
Proliferasi T limfosit dipengaruhi oleh neuropeptide seperti substansi P dan calcitonin Generalated Peptide yang mendukung bahwa interaksi sel dendritik T limfosit pada pulpa dapat di modulasi oleh neuropeptide- neuropeptide ini.
2.2. Perawatan pulpa vital
Perawatan pulpa vital secara luas dapat didefinisikan sebagai perawatan restoratif yang bertujuan untuk meminimalisir trauma/injuri yang terjadi pada pulpa.
Prosedur perawatan dilakukan dengan menggunakan bahan-bahan tertentu (Liner dan base) untuk melindungi pulpa dari iritasi yang bisa berasal dari efek toksik dental material atau bakteri, rangsangan termal serta mekanis. Terapi pulpa vital juga melibatkan stimulasi transdentinal (indirek) atau direk terhadap pembentukan matriks dentin tersier oleh pulpa (Rutherford 1995). Bahan-bahan yang sering digunakan untuk menjaga vitalitas pulpa diantaranya:
Kalsium Hidroksida
Kalsium hidroksida sudah menjadi standart sebagai bahan kaping pulpa.
Kalsium hidroksida memiliki pH yang basa yaitu sekitar 12 sehingga menyebabkan kalsium hidroksida memiliki kemampuan antibakterial yang baik. Sediaan dari kalsium hidroksida dapat berupa ready mix dan non-setting. Kalsium hidroksida dapat merangsang pembentukan dentin reparatif karena pH yang basa mengiritasi jaringan
pulpa. Iritasi yang terjadi pada pulpa menyebabkan produksi morfogen yang berperan dalam dentinogenesis yaitu TGF-β 1 dan BMP 2. Morfogen ini merupakan protein yang signifikan dalam kesembuhan pulpa (Ghodusi et al. 2014, Hilton 2009).
Akan tetapi hasil jangka panjang penggunaan bahan ini tidak dapat diprediksi.
Kalsium hidroksida tidak dapat beradaptasi sempurna dengan dentin (Ghodusi et al.
2014). Dentin reparatif yang terbentuk juga memiliki ciri khas yaitu tunnel defects. Cox et al. (1996) meneliti penggunaan kalsium hidroksida dan mengemukakan kelemahan bahan ini yaitu tunnel defects (Malkondu et al 2014 cit. Cox et al 1996). Tunnel defects dapat menjadi jalan penetrasi bagi bakteri untuk mengaktifkan sel imun dan menyebabkan iritasi pulpa (Bogen et al. 2008).
Kalsium hidroksida memiliki pH yang basa yaitu 12 sehingga dapat menyebabkan iritasi pulpa. Kegagalan penggunaan bahan ini disebabkan oleh adhesinya yang tidak baik dengan dentin sehingga terjadi leakage untuk jalan masuk bakteri.Fitzgerald dan Heys (1991), Matsuo et al. (1996) dan Clement et al. (2000) menyimpulkan bahwa kegagalan kaping pulpa dengan kalsium hidroksida sekitar 5- 21% dalam setahun, 20% gigi menunjukkan kegagalan dalam tahun pertama dan 30%
setelah dua tahun penggunaan kalsium hidroksida. Donner dan Klar (2000) menyimpulkan bahwa kegagalan kaping pulpa dengan kalsium hidroksida sekitar 15- 30% dalam setahun.
Gambar 3. Tunnel Defect (b) pada dentin reparatif (a) yang terbentuk oleh kalsium hidroksida (Rutherford, 2007)
Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
MTA adalah semen silikat bioaktif yang sudah menunjukkan hasil yang memuaskan pada kaping pulpa gigi primata. MTA terdiri atas dua jenis yaitu grey dan white. MTA yang berwarna grey memiliki unsur besi. MTA memiliki partikel yang kecil, kemampuan isolasi yang bagus, pH yang basa dan dapat melepas ion kalsium.
MTA juga dapat merangsang proliferasi sel pulpa, melepas sitokin dan merangsang pertumbuhan jaringan keras (Bogen et al. 2008, Hilton 2009).
MTA memiliki kemampuan untuk merangsang diferensiasi sel yang membentuk jaringan termineralisasi. Inkubasi fibroblas gingiva dan ligamen periodontal dengan MTA memicu ekspresi alkali fosfatase yang merupakan fenotip pertumbuhan jaringan keras.MTA juga memicu produksi BMP-2 dan TGF-β 1 yang menyebabkan produksi kolagen tipe I dan ekspresi osteoblast-like cell pada fibroblas.
(In Vitro) (Okiji et al. 2009).
MTA memiliki kelemahan yaitu kelarutan yang tinggi, 24% MTA larut setelah disimpan selama 78 hari di dalam air. Unsur besi dalam MTA mengakibatkan diskolorasi gigi. MTA juga memiliki setting time awal yang lama yaitu sekitar 165 menit dan butuh waktu 24 jam untuk setting sempurna. Setting time yang lama menyebabkan prosedur kaping pulpa harus dilakukan dalam dua kali kunjungan. MTA juga memiliki harga yang mahal. Satu gram MTA setara dengan 24 gram pasta kalsium hidroksida (Hilton et al 2013).
2.3. Transforming Growth Factor β (TGF-β)
TGF-β merupakan regulator multifungsi dari berbagai fungsi sel seperti proliferasi, diferensiasi dan sistesis matriks. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa substansi ini memiliki peran yang signifikan pada respon imun dan perbaikan jaringan pulpa. TGF-β juga telah menunjukkan peran dalam menginduksi diferensiasi odontoblast like-cells dan memberikan signal odontoblast primer untuk melakukan
perbaikan jaringan pada pulpa (Haniastuti t. et. al. 2008, Yongchaitrakul t. Pasavant T.
2007, Farges JC. et. al. 2003)
TGF-β merupakan super family yang terdiri dari lebih dari 40 jenis protein, yang sebagian besar dapat kelompokkan menjadi 3 bagian besar yaitu kelompok (1) TGF-β (TGF-β1, TGF- β2, TGF- β3, TGF- β5), (2) BMP –Bone Morphogenic Proteins- (BMP-2, BMP-3, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 dan BMP-8) dan (3) aktivins/inhibins. Masing-masing komponen tersebut memiliki kemampuan untuk mengatur proses seluler termasuk proliferasi, diferensiasi, pergerakan sel, adhesi dan kematian sel (Nakashima et al, 1998).
Sloan et al. (2000) telah melaporkan bahwa TGF-β dapat ditemukan pada pulpa gigi normal ataupun pada pulpa gigi yang mengalami karies. Pada penelitian tersebut ditemukan TGF-β3 menunjukkan intensitas yang paling tinggi pada pulpa gigi yang normal, sementara pada pulpa gigi yang mengalami karies TGF-β1 menunjukkan peningkatan yang signifikan pada odontoblast dan sel-sel pulpa.
TGF-β merupakan mediator utama pada diferensiasi odontoblast dan mineralisasi dentin. Hu et al. (1998). telah melaporkan bahwa TGF-β sebagai bahan medikamen yang digunakan untuk pulp capping dapat meningkatkan pembentukan dentin repratif pada gigi molar tikus. TGF-β1 memiliki kemampuan yang unik, selain dapat berfungsi memicu produksi matriks ekstraseluler dentin (Begue-Kirrn et al., 1992; Smith et al., 1995), TGF-β1 juga dapat berperan sebagai imunosupresor yang sangat baik pada jaringan pulpa (D'Souza et al., 1998). TGF-β1 dapat ditemukan pada gigi yang sedang dalam masa pertumbuhan (Cam et al., 1990; D'Souza et al., 1990 ; Pelton et al.,1990, 1991; Vaahtokari et al., 1991; Wise and Fan, 1991), odontoblast pada gigi post erupsi (Jepsen et al., 1992) dan pada dentin (Finkelman et al., 1990;
Cassidy et al., 1997), yang menunjukkan peranannya pada dentinogenesis primer.
2.4. Dentinogenesis tersier
Dentinogenesis adalah proses berkesinambungan deposisi matriks sepanjang umur gigi. Dentinogenesis terdiri dari tiga tahap yaitu dentinogenesis primer, sekunder
