LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

(1)

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HIMPUNAN AHLI KONSERVASI ENERGI

DOKUMEN

PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

MANAJER ENERGI (B)

Nama Lengkap

:

Perusahaan

:

Tanggal Asesmen

:

Tempat Uji Kompetensi

:

(2)

FORMULIR

No. Dok : SPPAE/STF/6.1.1/01.C

SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN SERTIFIKAT

Rev : 0 Hal : 1 dari 1

Validasi Tgl : 12 Desember 2012

...,...

Kepada Yth :

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI HAKE

RUKo SPBU Jl.Wibawa Mukti No.1 Komsen – Jatiasih – Bekasi

Tlp/Fax: +62 21 22016114 email: hake_info@yahoo.co.id website: www.lsp-hake.com SURAT PENGAJUAN PERMOHONAN PERPANJANGAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Dengan hormat, Bersama ini saya

Nama : ...

Tempat dan tanggal lahir : ...

Jabatan : ...

Nama Institusi : ...

Mengajukan permohonan perpanjangan sertifikasi kompetensi sbb.

Nomor Skema Sertifikasi : ...

Nama Skema Sertifikasi : Skema sertifikasi kompetensi manajer energi (bangunan) Masa berlaku sertifikat : ...

Permintaan waktu uji perpanjangan sertfikat kompetensi (tgl/bln/thn) : .../.../...

Demikian permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih .

Hormat Saya,

(………...)

(3)

FORMULIR

No. Dok : APLAI/STF/6.1.1/01E APLIKASI PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/ Wanita * Kebangsaan : Indonesia Asli

Alamat rumah :

Kode pos : No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah/Lembaga :

Jurusan/Program :

Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/

Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail :

d. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :

□

^RPL

□

Pencapaian Proses pembelajaran

□

^RCC

□

Sertifikasi

□

^Lainnya:

…………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Okupasi

Konteks asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Keputusan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi RI No. 80 Tahun 2015

TUK :

*) Coret yang tidak sesuai

..., ...

Peserta

(4)

FORMULIR

KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, di bawah adalah Unit Kompetensi yang Anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang Anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan merupakan sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1. M.749090.002.02 Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung

2. M.749090.003.02 Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi 3. M.749090.004.02 Merencanakan Manajemen Energi

4. M.749090.005.02 Melaksanakan Rencana Manajemen Energi 5. M.749090.006.02 Mengevaluasi Manajemen Energi

6. M.749090.007.02 Melaksanakan Tinjauan Manajemen

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang Anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang Anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi*).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang Anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).

Judul Unit Kompetensi

Bukti-Bukti Pendukung (tulis kode bukti sesuai jenis bukti pada tabel di

bawah)

Kesesuaian

bukti Asesmen

Lanjut

V A T M

Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di bangunan gedung Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Merencanakan Manajemen Energi

Melaksanakan Rencana Manajemen Energi Mengevaluasi Manajemen Energi

Kode dan Jenis bukti :

Kode bukti Jenis bukti

SK Sertifikat Ijazah atau Kualifikasi (Sertifikat pelatihan, ijazah, sertifikat Kompetensi) SR Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda

(5)

FORMULIR

KOMPETENSI

Rev : 0 Hal : 1 dari 3

CP Contoh pekerjaan yang pernah Anda buat (produk jadi) JD ‘Job descripsion’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda WS Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien

De Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan

Pe Pengalaman industri (on the job training, magang, kerja, praktek, dll) L Bukti-bukti lain yang relevan

TIM ASESOR

Hari : ………..

Tanggal : ………..

Tempat : ………..

No Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1 Ketua Tim 1.

2 Anggota 2.

3 Anggota 3.

Rekomendasi Nama Asesi :

Tandatangan/Tanggal Nama Ketua Tim Asesor :

Catatan No.Reg :

Tandatangan/Tanggal

(6)

FORMULIR

No. Dok : SPA/STF/6.1.1/01.D

SURAT PERNYATAAN ASESI

^{Rev : 0}

Hal : 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN ASESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Asesi :...

Alamat :...

Asal Instansi :...

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Sanggup memenuhi ketentuan Skema Sertifikasi Kompetensi Auditor Energi Industri.

2. Sanggup menyatakan bahwa sertifikasinya hanya berlaku untuk ruang lingkup sertifikasi.

3. Sanggup tidak menyalah gunakan sertifikasi yang dapat merugikan LSP HAKE.

4. Bersedia menghentikan penggunaan semua pernyataan yang berhubungan dengan sertifikasi yang memuat acuan LSP HAKE setelah dibekukan atau dicabut sertifikasinya serta mengembalikan sertifikat kepada LSP HAKE yang menerbitkannya.

5. Sanggup menaati tata tertib sesuai dengan ketentuan pada nomor skema sertifikasi.

6. Bersedia dicabut sertifikat kompetensinya bila dikemudian hari terbukti melakukan kesalahan dalam menjalankan tugasnya dan menyalahgunakan penggunaan sertifikat kompetensi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan permohonan Sertifikasi- Kompetensi kepada LSP HAKE.

…………., ...

Yang membuat pernyataan

(...)

(7)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ……….

Nama Ketua Tim Asesor : ……….

Tanggal/Tempat : …….……….

Pada bagian ini, Anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

3.1. Pelajari seluruh standar Kriteria UnjukKerja (KUK), batasanvariabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa Anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

3.2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang Anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan memberi tanda () pada kolom penilaian

3.3. Siapkan bukti-bukti yang Anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’- kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis

3.4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.002.02

Judul Unit : Menerapkan Prinsip-Prinsip Penghematan Energi di Bangunan Gedung

Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

K BK

1.

Mengurangi intensitas energi melalui desain pasif

1.1.

Mengidentifikasi parameter nilai perpindahan termal menyeluruh (OTTV) dan nilai perpindahan termal atap (RTTV) pada selubung bangunan

1.2.

Mengidentifikasi pengaruh lansekap

bangunan gedung terhadap beban termal

1.3.

Mengidentifikasi pengaruh vegetasi lingkungan bangunan gedung terhadap penghematan energi.

1.4.

Mengidentifikasi intensitas energi dikurangi berdasarkan perbaikan parameter desain pasif

(8)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

2.

Mengurangi intensitas energi melalui desain aktif

2.1.

Mengidentifikasi parameter kenyamanan termal pada sistem tata udara sesuai dengan persyaratan.

2.2.

Mengidentifikasi parameter tingkat pencahayaan dan daya terpasang lampu sesuai dengan persyaratan.

2.3.

Mengidentifikasi parameter sistem kelistrikan sesuai dengan persyaratan.

2.4.

Mengidentifikasi intensitas energi dikurangi berdasarkan perbaikan parameter desain aktif

3.

Mengurangi intensitas energi melalui sistem kendali operasi

3.1.

Mengidentifikasi Sistem

kendali operasi dan pemeliharaan

3.2.

Mengidentifikasi Instrumen

atau alat kontrol

3.3.

Mengidentifikasi perilaku hemat energi

3.4.

Mengidentifikasi intensitas energi dikurangi melalui implementasi hasil yang dilakukan.

4.

Meningkatkan efisiensi peralatan pemanfaat energi

4.1.

Mengidentifikasi metode daur ulang energi berdasarkan potensi pemanfaatannya.

4.2.

Mengidentifikasi Inovasi teknologi hemat energi berdasarkan potensi pemanfaatannya.

4.3.

Mengidentifikasi Optimasi sistem pemanfaatan energi berdasarkan metode yang sesuai.

4.4.

Mengidentifikasi Efisiensi peralatan pemanfaat energi ditingkatkan dengan cara implementasi hasil yang

dilakukan.

(9)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

5.

Mengurangi biaya energi

5.1.

Mengidentifikasi Satuan biaya energi berdasarkan sumber energi yang digunakan.

5.2.

Mengidentifikasi Biaya pengadaan energi sesuai dengan spesifikasi penggunaan energi.

5.3.

Menghitung biaya energi dikurangi dengan pertimbangan biaya energi terendah.

Unit kompetensi :

Kode Unit : M.749090.002.02

Judul unit : Menyiapkan Kebijakan Energi Organisasi

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

1. Membuat rencana strategis

manajemen energi

1.1. Meninjau kesesuaian kegiatan

perusahaan dengan reglasi konservasi energi

1.2. Menganalisis status manajemen energi berdasarkan metode tertentu

1.3. Menentukan tujuan manajemen energi sesuai regulasi konservasi energi 1.4. Menentukan sasaran manajemen

energi sesuai tujuan organisasi 1.5. Membuat rencana strategis

manajemen energi

(10)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

2. Menetapkan kebijakan energi

2.1. Melaksanakan komunikasi rencan strategis kepada pihak terkait

2.2. Melaksanakan pendelegasian tanggung jawab dan wewenang rencana strategis 2.3. Menentukan alokasi sumberdaya

berdasarkan kebutuhan

Unit Kompetensi :

Kode Unit : M.749090.004.02

Judul Unit : Merencanakan Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Apakah Anda dapat ?

Penilaian Bukti-bukti Pendukung B BK

1. Melakukan tinjauan energi

1.1. Menetapkan metode tinjau energi berdasarkan sasaran kebijakan energi organisasi

1.2. Menetapkan kriteria tinjau energi berdasarkan sasaran kebijakan organisasi

1.3. Menganalisis konsumen energi pada peralatan pemanfaat energi organisasi 1.4. Menganalisis penggunaan energi pada

peralatan pemenfaat energi utama 1.5. Mengidentifikasi sumber energi

berdasarkan keberlanjutannya 1.6. Mengidentifikasi biaya energi 1.7. Mengidentifikasi audit energi 1.8. Melakukan tinjau energi 2. Menetapkan

indikator kinerja energi pada organisasi

2.1. Menentukan ruang lingkup energi berdasarkan kegiatan organisasi 2.2. Menentukan batasan kinerja energi

berdasarkan operasi organisasi 2.3. Menetapkan indikator kerja

berdasarkan kebutuhan organisasi 3. Menetapkan

baseline energi

3.1. Menentukan faktor pendorong konsumsi energi

3.2. Menetapkan baseline energi 4. Menetapkan target

penghematan energi

4.1. Mengidentifikasi peluang penghematan energi

4.2. Menentukan target penghematan

(11)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

energi 5. Menetapkan

rencana aksi peningkat kinerja energi

5.1. Membuat daftar rencana aksi 5.2. Menentukan rentang rencana aksi 5.3. Menentukan petugas rencana aksi 5.4. Menentukan pendanaan

5.5. Menetapkan rencana aksi peningkatan kinerja energi

Kode Unit : M.749090.005.02

Judul Unit : Melaksanakan Rencana Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Penilaian Bukti-bukti Pendukung K BK

1. Menetapkan kebutuhan sumber daya manusia

1.1. Menentukan kebutuhan sumber daya manusia

1.2. Menganalisis peningkatan kompetensi sumber daya manusia

2. Menentukan keriteria kinerja energi pada proses desain

2.1. Menentukan desain proses pemanfaatan energi

2.2. Menentukan keriteria kinerja energi pada proses desain

3. Menentukan kriteria kinerja ener gi pada pengadaan jasa energi, produk, pralatan dan energi

3.1. Menentukan kriteria jasa energi, produk, pralatan dan energi

3.2. Menentukan pengadaan jasa energi, produk, pralatan dan energi

4. Mengendalikan parameter operasi yang berpengaruh terhadap kinerja energi

4.1. Menetapkan kriteria parameter operasi yang efitif dan efisien

4.2. Mengendalikan parameter operasi

5. Mengkominikasikan kinerja energi dan sistem manajemen

5.1. Menetapkan komunikasi internal organisasi

5.2. Menetapkan komunikasieksternal organisasi

5.3. Mengkomunikasikan kinerja energi dan sistem manajemen energi

(12)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Kode Unit : M.749090.006.02

Judul Unit : Mengevaluasi Manajemen Energi Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Penilaian Bukti-bukti pendukung K BK

1. Menganalisis parameter krisis kinerja energi

1.1. Merencanakan pemantauan parameter operasi

1.2. Melakukan pengukuran parameter operasi

1.3. Melakukan pementauan konsumsi peralatan pemanfaat energi utama ? 1.4. Melakukan pemantauan variabel yang

relevan pada pemanfaat energi utama 1.5. Melakukan pengukuran variable yang

relevan pada pemanfaat energi utama 1.6. Menganalisi parameter kritis

2. Evaluasi kepatuhan terhadap praturan dan persyaratan lainnya

2.1. Mengevaluasi kepatuhan organisasi terhadap peraturan

2.2. Mengevaluasi kepatuhan organisasi terhadap persyaratan lainnya 3. Mengevaluasi

kinerja pelaksanaan manajemen energi

3.1. Mengevaluasi pelaksanaan sistem manajeman energi

3.2. Mengevaluasi kinerja pelaksana manajemen energi

(13)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Kode Unit : M.749090.007.02

Judul Unit : Melaksanakan Tinjauan Manajemen Elemen Kompetensi Daftar Pertanyaan

Penilaian Bukti-bukti pendukung K BK

1. Melakukan tinjauan energi

1.1. Membuat evaluasi tindak lanjut dari tinjauan manajemen

1.2. Membuat tinjauan kebijakan energi 1.3. Membuat tinjauan kinerja energi 1.4. Membuat status kepatuhan organisasi 1.5. Membuat status kepatuhan organisasi 1.6. Membuat pencapaian tujuan dan target 1.7. Membuat evaluasi penerapan

manajemen

1.8. Membuat tinjauan status tindakan perbaikan

1.9. Membuat proyeksi kinerja energi 1.10. Membuat rekomendasi perbaikan

manajemen energi

1.11. Menyiapkan input untuk tinjauan manajemen energi

2. Membuat laporan tinjauan manajemen

2.1. Menyampaikan input tinjauan manajeman energi

2.2. Membuat laporan laporan tinjauan manajeman energi

2.3. Mengkomunikasikan laporan tinjau manajemen energi kepada pimpinan terkait

Rekomedasi :

Asesmen (dilanjutkan atau ditunda) Catatan :

Asesi (telah atau belum) menyatakan dirinya kompeten

Asesor mencoret yang tidak perlu

(14)

FORMULIR

No. Dok : ASAI/STF/6.1.1/01

ASESMEN MANDIRI

Rev : 0 Hal : 2 dari 3

Diisi oleh asesi

DAFTAR HADIR ASESI:

Hari / tanggal : ………...

Tempat : ………...

No. NamaPeserta Institusi / Perusahaan TandaTangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Tim Asesor

No. Nama Tim Asesor Jabatan No.Reg TandaTangan

1. Ketua Tim 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.