1 KARAKTERISTIK INFEKSI MULTIDRUG-RESISTANT ORGANISMS DI UNIT
PERAWATAN INTENSIF NEONATAL RSUP SANGLAH DENPASAR I Gusti Ayu Alit Suryani, I Wayan Gustawan
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar
PENDAHULUAN
Multi-drug resistant organisms (MDROs) merupakan mikroorganisme terutama bakteri yang
resisten terhadap satu atau lebih kelas agen antimikroba. Definisi MDROs berdasarkan
International Expert Proposal for Interim Standard Definitions for Aquired Resistance yaitu
apabila dijumpai adanya isolat yang resisten terhadap minimal 1 antibiotik dari ≥ 3 golongan antibiotik. Meski nama dari MDROs tertentu menggambarkan resistensi terhadap satu agen (seperti methicillin-resistant Staphylococcus aureus/MRSA, vancomycin-resistant Enterococci/VRE), patogen-patogen tersebut sering resisten terhadap banyak agen antimikroba
yang ada.1,2,3
Organisme resisten tersebut mendapat perhatian khusus pada perawatan kesehatan, selain MRSA dan VRE, gram-negative bacilli/GNB tertentu termasuk extended spectrum
beta-lactamases/ESBLs dan lain-lain yang resisten terhadap beberapa kelas agen antimikroba juga
menjadi perhatian khusus. Munculnya MDROs sering disebabkan penggunaan berlebihan dari agen antimikroba spektrum luas (lebih dari 60% dari semua pasien intensive care unit/ICU menerima antibiotik selama perawatan mereka), namun epidemiologi MDROs jauh lebih kompleks dan multifaktorial.4,5-8
Beberapa penelitian menganalisis kematian disebabkan oleh MDROs pada beberapa patogen nosokomial yang paling penting, seperti S. aureus, Enterococci, Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp. dan lain-lain. Bahkan ketika angka kematian disesuaikan faktor perancu,
seperti tingkat keparahan penyakit, waktu paparan, penyakit yang mendasari, dan lain-lain, kematian meningkat (hingga lima kali lipat) yang disebabkan oleh organisme MDROs. Terdapat 4 hal utama munculnya dan penyebaran selanjutnya dari infeksi MDROs yaitu induksi strain resisten, pemilihan strain resisten, pengenalan strain resisten dan penyebaran strain yang resisten.3,7-9
2 Selama dekade terakhir, pergeseran dilema MDROs telah dicatat dari bakteri gram-positif ke gram-negatif, terutama karena kelangkaan agen antimikroba baru aktif terhadap mikroorganisme resisten gram-negatif. Diantara organisme gram-positif, resistensi mikroorganisme yang paling penting pada unit perawatan intensif saat ini adalah MRSA dan VRE. Pada bakteri gram-negatif, resistensi terutama karena peningkatan cepat ESBLs dari Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Proteus mirabilis serta
MDROs dari Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,
dan Stenotrophomonas maltophilia.3-5
Prevalensi MDROs bervariasi secara temporal, geografis, dan pada pelayanan kesehatan. Sebagai contoh, VRE muncul di timur Amerika Serikat pada awal 1990-an, tetapi tidak muncul di Amerika Serikat bagian barat sampai beberapa tahun kemudian. Jenis dan tingkat perawatan juga mempengaruhi prevalensi MDROs. Intensive care unit (ICU), terutama pada fasilitas perawatan tersier, memiliki prevalensi lebih tinggi dibandingkan perawatan non-ICU. Bersama dengan munculnya infeksi MDROs yang sulit untuk diobati maka beberapa jenis lain dari infeksi menjadi lebih sulit untuk diobati. Resistensi antimikroba juga sangat berkorelasi dengan besarnya rumah sakit, tingkat perawatan tersier, dan jenis fasilitas (misalnya, long-term care
fascilities/LTCFs).3-5
Ruang perawatan ICU menjadi pusat infeksi MDROs karena pasien-pasien dirawat dengan kondisi kritis yang mengalami penurunan daya tahan tubuh serta melalui penggunaan prosedur invasif yang meningkatkan risiko infeksi, terlebih pada pasien-pasien pediatrik termasuk neonatus yang masih memiliki respon imun rendah. Terdapat perbedaan prevalensi infeksi MDROs dalam populasi anak. Survei prevalensi yang dilakukan oleh the Pediatric
Prevention Network (PPN) di 8 PICU United States (US) dan 7 NICU US pada tahun 2000
ditemukan < 4% dari pasien dengan koloni MRSA atau VRE dibandingkan dengan 10-24% yang dikolonisasi oleh ceftazidime- atau aminoglikosida tahan basil gram-negatif; < 3% dikolonisasi dengan basil gram-negatif yang memproduksi ESBLs.2-5 Data mengenai gambaran infeksi MDROs pada populasi pediatrik terutama neonatus masih sedikit, namun beban MDROs pada populasi ini memerlukan upaya-upaya pengendalian yang baik. Langkah-langkah pengendalian infeksi memiliki implikasi penting untuk praktek sehari-hari, karena semakin banyak pasien yang sudah dikolonisasi atau terinfeksi mikroorganisme MDROs pada saat permulaan perawatan di
3 ICU. Oleh karena itu, cakupan empiris yang luas mungkin diperlukan dalam beberapa pasien; khususnya pasien dengan rawat inap lama (tidak hanya ICU).
Adanya peningkatan insiden infeksi MDROs yang disertai peningkatan morbiditas dan mortalitas tersebut, serta terbatasnya laporan kejadian infeksi MDROs pada pasien neonatus, mendorong dilakukan penelitian ini untuk mengetahui bagaimana gambaran infeksi MDROs di NICU.
METODE
Penelitian deskriptif retrospektif untuk mencari karakteristik infeksi MDROs. Subjek penelitian adalah semua bayi yang dirawat di unit perawatan intensif neonatus (neonatal intensive care
unit/NICU) RSUP Sanglah dari Juni 2014-Mei 2015 yang mengalami infeksi MDROs. Penelitian
dilakukan dengan mengambil data dari pasien yang dirawat di ruang NICU yang hasil biakan darahnya positif MDROs. Untuk mengetahui pasien yang hasil biakan darahnya positif, dilakukan penelusuran melalui data isolat di laboratorium Mikrobiologi Klinik RSUP Sanglah dilanjutkan dengan penelusuran rekam medis pasien. Apabila data tidak lengkap maka dikeluarkan dari penelitian. Definisi multi-drugs resistant organisms (MDROs) yang digunakan sesuai dengan definisi International Expert Proposal for Interim Standard Definitions for
Aquired Resistance yaitu apabila dijumpai adanya isolat yang resisten terhadap minimal 1
antibiotik dari ≥ 3 golongan antibiotik. Penelitian ini telah disetujui oleh Unit Penelitian dan Pengembangan (LITBANG) Fakultas Kedokteran - Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.
HASIL
Diantara 286 isolat pasien ruang NICU, didapatkan 41 isolat darah mengandung kuman MDROs. Dari penelusuran rekam medis pasien didapatkan 31 data pasien lengkap, terdiri dari 15 (15/31) laki-laki dan 16 (16/31) perempuan serta sebagian besar merupakan neonatus kurang bulan (23/31) (Tabel 1). Gambaran laboratorium saat terinfeksi didapatkan kadar leukosit 19163,55/mm3, trombosit 105522,90/mm3, dan CRP 51,03 mg/L. Rerata lama perawatan sebelum terjadinya infeksi adalah 16,48 hari. Sebagian besar pasien meninggal dalam perawatan (19/31) dengan rerata lama perawatan 33,52 hari. Didapatkan sebagian besar pasien
4 menggunakan alat/prosedur invasif seperti ventilator, CPAP, infus sentral, dan menggunakan antibiotik spektrum luas.
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik n Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 15 16 Penyakit dasar NKB 23 BBLR 20
Kelainan jantung bawaan 6
Kelainan gastrointestinal 6
HMD 12
HIE 3
Pneumothorax spontan 1
Pemeriksaan laboratorium ( rerata)
Leukosit (/mm3) 19163,55 Trombosit (/mm3) 105522,90 CRP (mg/L) 51,03 Faktor risiko Ventilator 21 CPAP 10 Infus sentral 31
Penggunaan antibiotik spektrum luas 31 Lama rawat sebelum infeksi (rerata, hari) 16,48 Lama rawat total (rerata, hari) 33,52 Keluaran
Hidup 12
Meninggal 19
NKB = neonatus kurang bulan, BBLR = bayi berat lahir rendah, HMD = hyaline membran
disease, HIE = hypoxic ischemic ensephalopathy, CRP = C-reactive protein, CPAP = continuous possitive airway pressure
5 Tabel 2. Kelompok bakteri dari hasil biakan darah
Kelompok bakteri n Gram negatif Klebsiella pneumoniae 11 Acinetobacter baumanni 7 Pseudomonas aeroginosa 4 Seratia marcescent 2 E cloacae 1 Gram positif Staphylococcus epidermidis 4 Staphylococcus haemolitikus 2 Total 31
Dari seluruh hasil biakan darah, Klebsiella pneumoniae merupakan kuman terbanyak yaitu 11/31 (Tabel 2). Lebih jauh, Klebsiella pneumoniae merupakan kuman gram-negatif terbanyak yang ditemukan, diikuti oleh Acinetobacter baumanni(7/31), Pseudomonas aeruginosa (4/31),
Serratia marcescent(2/31), dan Enterobacter cloacae (1/31).
Sebanyak 6/31 biakan darah merupakan kuman gram-positif dan Staphylococcus
epidermidis (4/31) adalah kuman terbanyak yang ditemukan dari kelompok kuman gram-positif
ini. Kuman gram-positif lainnya adalah Staphylococcus haemoliticus (2/31). Pola sensitifitas masing-masing kuman terhadap antibiotik dapat dilihat dari gambar (Gambar 1-6) berikut ini.
6 R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 1. Pola sensitivitas Klebsiella pneumoniae terhadap antibiotik
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Pola sensitifitas Acinetobacter baumanni terhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
7 0 0.51 1.52 2.53 3.54 4.5
Pola sensitifitas Pseudomonas aurogenosa terhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 3. Pola sensitivitas Pseudomonas aeruginosa terhadap antibiotik
0 0.5 1 1.5 2 2.5
Pola sensitifitas Seratia marcescen terhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
8 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
Pola kuman Enterobacter cloacae terhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
Gambar 5. Pola sensitivitas Enterobacter cloacae terhadap antibiotik
0 1 2 3 4 5 6 7
Pola kuman Staphilococcus sp. terhadap antibiotik
S I R NA
R=resisten; I=intermediet; S=sensitif
9 Resistensi antibiotik terhadap Klebsiella pneumoniae didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, gentamisin, dan kotrimoksasol. Resistensi Acinetobacter
baumanni didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, carbapenem,
aminoglikosida, ciprofloksasin, dan nitrofurantoin. Resistensi Pseudomonas aeruginosa didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, tigecyclin, nitrofurantoin, dan kotrimoksasol. Resistensi Serratia marcescens didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, gentamisin, dan nitrofurantoin. Resistensi Enterobacter cloacae didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, dan gentamisin. Sedangkan resistensi Staphylococcus sp. didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, carbapenem, quinolon, dan aminoglikosida.
PEMBAHASAN
Infeksi MDROs merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Hubungan langsung didapatkan antara infeksi MDROs dengan mortalitas pasien.8 Pada penelitian ini didapatkan angka kematian sebesar 61,3%.
Perubahan resistensi antimikroba telah terjadi selama beberapa tahun terakhir terutama untuk beberapa spesies patogen yang sangat resisten. Pergeseran infeksi MDROs terjadi dari bakteri gram-positif ke gram-negatif, terutama karena kelangkaan agen antimikroba baru aktif terhadap mikroorganisme resisten gram negatif. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian ini bahwa bakteri gram-negatif ditemukan terbanyak dengan didominasi oleh Klebsiella pneumoniae, sedangkan golongan bakteri gram-positif terbanyak yang ditemukan adalah Staphylococcus
epidermidis.3,4
Resistensi antibiotik terhadap bakteri gram-negatif (gram-negative bacilli/GNB) meningkat di seluruh dunia, menjadi masalah kesehatan umum utama dan penyebab morbiditas serta mortalitas penting pada pasien yang dirawat di rumah sakit, meningkatkan beban perawatan serta lama perawatan di rumah sakit. Penelitian di Turki mendapatkan rerata lama rawat 32,1 hari, dan pada penelitian ini didapatkan 16,48 hari. Masalah resistensi menjadi perhatian penting pada perawatan intensif, hal ini disebabkan karena pasien-pasien berada pada kondisi kritis yang mengalami penurunan daya tahan tubuh serta menggunakan banyak prosedur invasif seperti ventilasi mekanik, infus sentral dan antibiotik spektrum luas yang meningkatkan risiko infeksi terlebih pada pasien-pasien pediatrik termasuk neonatus yang masih memiliki respon imun
10 rendah. Pada penelitian ini, didapatkan sebagian besar neonatus dengan NKB, dan BBLR. Penelitian oleh Ozdemir dkk. menunjukkan sebagian besar pasien anak yang dirawat di ICU dengan infeksi bakteri gram-negatif menggunakan ventilasi mekanik, infus sentral dan antibiotik spektrum luas dimana hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian ini.12-15
Bakteri gram-negatif merupakan penyebab umum dari sepsis, pneumonia, infeksi saluran kemih, dan infeksi post operasi pada pasien akut yang dirawat di rumah sakit. Pada penelitian ini, infeksi GNB ditegakkan dari gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium yang dipastikan dengan hasil biakan darah positif mengandung bakteri dari golongan ini.13,14
Berdasarkan jenis bakteri gram-negatif pada penelitian ini, amikasin adalah antibiotik yang paling sensitif untuk Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanni, Pseudomonas
aeroginosa, Seratia marcescent, dan Enterobacter cloacae. Pada penelitian ini didapatkan ceftriakson tidak efektif untuk bakteri gram negatif. Penelitian di Turki menunjukkan bahwa
Pseudomonas memiliki resistensi tinggi terhadap cefotaxim, ampicillin-sulbactam dan
trimetropim-sulfametoxazole, hal ini serupa dengan yang kami dapatkan pada penelitian ini. Multi-drug resistant terhadap Acinetobacter baumanii pada penelitian ini, juga sama dengan penelitian pada unit perawatan intensif anak di Turki yang mendapatkan Acinetobacter baumanii umumnya multi-drug resistant, dan memperpanjang lama rawat serta meningkatkan angka kematian dalam perawatan intensif.Gustawan dkk. mendapatkan semua pasien yang menderita infeksi Acinetobacter baumannii dirawat di unit perawatan intensif neonatus RSUPN Cipto Mangunkusumo, sebagian besar pasien merupakan kasus MDROs dengan resistensi terhadap antibiotik didapatkan pada golongan aminoglikosida, golongan carbapenem, golongan quinolon, golongan sefalosporin, golongan penisilin, dan beta lactamase inhibitor serta tigesiklin, dimana hal ini serupa dengan yang didapatkan pada penelitian ini.11-17
Diantara organisme gram-positif, resistensi mikroorganisme yang paling penting pada unit perawatan intensif adalah Staphilococcus sp. terutama MRSA. Hal ini sesuai pada penelitian ini, dimana kuman gram-positif yang terbanyak diisolasi adalah golongan Staphylococcus sp. terutama Staphylococcus epidermidis, dimana kami jumpai kuman tersebut resisten terhadap hampir semua golongan antibiotik. Kuman ini hanya sensitif dengan antibiotik vancomisin dan linezolid.
11 Pengamatan dan tindak lanjut berkesinambungan pada pola kerentanan antibiotik di setiap pusat pelayanan kesehatan sangat penting karena pola resistensi yang beragam antar wilayah, bahkan antar rumah sakit berbeda.
Keterbatasan dari penelitian ini adalah rancangan cross-sectional, dimana kesimpulan tentang hubungan kausalitas tidak dapat ditentukan. Jumlah sampel pada penelitian ini kecil sehingga penelitian yang lebih besar diperlukan untuk memastikan generalisasi dari temuan penelitian.
SIMPULAN
Multi-drug resistant organisms merupakan kondisi emergensi dalam penanganan infeksi
MDROs. Insidennya yang terus meningkat merupakan tantangan yang harus diatasi dalam upaya meningkatkan keberhasilan penanganan infeksi oleh bakteri ini. Pada penelitian ini, didapatkan sebagian besar subjek dengan NKB, BBLR dan menggunakan alat/prosedur invasif seperti ventilator, CPAP, infus sentral, menggunakan antibiotik spektrum luas, serta perawatan lama. Golongan bakteri gram-negatif ditemukan terbanyak dengan didominasi oleh Klebsiella
pneumoniae, sedangkan golongan bakteri gram-positif terbanyak yang ditemukan adalah Staphylococcus epidermidis.
Resistensi GNB terutama didapatkan pada antibiotik golongan beta laktam, sefalosporin dan aminoglikosida. Sedangkan resistensi bakteri gram-positif didapatkan pada hampir semua golongan antibiotik.
12 DAFTAR PUSTAKA
1. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012;18:268–81.
2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Multidrug-resistant organisms in healthcare settings. CDC 2006.
3. Brusselaers N, Vogelaers D, Blot S. The rising problem of antimicrobial resistance in the intensive care unit. Annals of intensive care. 2011;1:47.
4. Gaynes JE, McGowan Jr. Temporal changes in prevalence of antimicrobial resistance in 23 U.S. hospitals. Emerg Infect Dis. 2002;8:697–701.
5. Prabaker K, Weinstein RA. Trends in antimicrobial resistance in intensive care units in the United States. Curr Opin Crit Care. 2011;17:472–79.
6. D’Agata EM. Rapidly rising prevalence of nosocomial multidrug-resistant, Gram-negative bacilli: a 9-year surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25:842–46.
7. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146–55.
8. Cosgrove SE. The relationship between antimicrobial resistance and patient outcomes: mortality, length of hospital stay, and health care costs. Clin Infect Dis. 2006;42:82–9.
9. Rahman S, Hameed A, Roghani MT, Ullah Z. Multidrug resistant neonatal sepsis in Peshawar, Pakistan. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2002;87:F52–F54.
10. Adisasmito AW, Hadinegoro SR. Infeksi Bakteri Gram Negatif di ICU Anak: epidemiologi, manajemen antibiotik dan pencegahan. Sari Pediatri. 2004;6:32-9. 11. Gustawan IW, Satari HI, Amir I, Astrawinata DAW. Gambaran Infeksi Acinetobacter
baumannii dan Pola Sensitifitasnya terhadap Antibiotik. Sari pediatri. 2014;16:35-40. 12. Ozdemir H, Kendirli T, Ergun H, Ciftci E, Tapisiz A, Guriz H, et al. Nosocomial
infections due to Acinetobacter baumannii in a pediatric intensive care unit in Turkey. The Turkish Journal of Pediatrics. 2011;53:255-60.
13 13. Lockhart SR, Abramson MA, Beekmann SE, Gallagher G, Riedel S, Diekema DJ, et al. Antimicrobial resistance among gram-negative bacilli causing infections in intensive care unit patients in the United States between 1993 and 2004. Journal of clinical microbiology. 2007;45:3352–59.
14. Litzow JM, Gill CJ, Mantaring JBV, Fox MP, MacLeod WB, Mendoza M, et al. High frequency of multidrug-resistant gram-negative rods in 2 neonatal intensive care units in the Philippines. Infect control hosp epidemiol. 2009;30:543-49.
15. Juniatiningsih A, Aminullah A, Firmansyah A. Profil mikroorganisme penyebab sepsis neonatorum di departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta. Sari Pediatri. 2008;10:60-5.
16. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Evans HL, Pruett TL, Sawyer RG. Impact of antibiotic-resistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized patients. Crit Care Med. 2003;31:1035–41.
17. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis. 2006;43:43–8.
