Pengantar

PENGANTAR PENGANTAR

Pneumonitis hipersensitivitas (HP), juga dikenal sebagai alveolitis alergik ekstrinsik, Pneumonitis hipersensitivitas (HP), juga dikenal sebagai alveolitis alergik ekstrinsik, merupakan spektrum granulomatosa, interstitial, bronchiolar, dan penyakit paru-paru merupakan spektrum granulomatosa, interstitial, bronchiolar, dan penyakit paru-paru akibat gangguan pada proses

akibat gangguan pada proses alveolar-flling alveolar-flling  yang dihasilkyang dihasilkan an dari inhalasdari inhalasi i berulberulangang dan

dan sesensinsitistisasasi i dardari i berberbagbagai ai aeraerosoosol l orgorganianik k dan dan anantigtigen en kimkimia ia dendengan gan berberatat molekul rendah. Meningkatnya identifikasi dan pengenalan akan berbagai paparan molekul rendah. Meningkatnya identifikasi dan pengenalan akan berbagai paparan an

antitigegen n lilingngkukungngan an dadan n pepeniningngkkatatan an alalat at ujuji i didiagagnonoststikik, , tetelalah h memempmperermumudadahh ide

identintifikfikasi asi kakasus sus papada da terterjadjadinyinya a HP HP terterkakait it dendengan gan fakfaktor tor pekpekerjerjaaaaaan n dandan lin

lingkugkungngan. Penyan. Penyakiakit t ini adalaini adalah h proproses yang ses yang dikdikendendalialikan oleh kan oleh limlimfosfosit it yanyangg diujudkan dalam berbagai fenotipe klinis.

diujudkan dalam berbagai fenotipe klinis.

!

!erjaderjadinya inya HP HP tetap menjadi tetap menjadi tantatantangan ngan diagdiagnostinostik k karenkarena a spekspektrum trum temutemuanan klinis dan kurangnya gold standar sederhana untuk diagnosis. "iagnosis tergantung klinis dan kurangnya gold standar sederhana untuk diagnosis. "iagnosis tergantung pada kuat

pada kuat indekindeks s kecukecurigaarigaan n klinisklinis, , riayriayat at papapaparan, dan ran, dan integintegrasi pencitraarasi pencitraan, n, dandan temuan histopatologi. #leh karena itu, temuan ini

temuan histopatologi. #leh karena itu, temuan ini seringkali nonspesifik dan mungkinseringkali nonspesifik dan mungkin men

menyeryerupaupai i berberbagbagai ai penpenyakyakit it parparu u lailainnynnya. a. HP HP biabiasansanya ya dapdapat at semsembuh buh jikjikaa peny

penyebab paparan diketahuebab paparan diketahui i dengdengan an jelas jelas dan antigen dan antigen secsecara ara efektefektif if dihindihindari.dari. Penyakit yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dapat menyebabkan reaktivitas Penyakit yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dapat menyebabkan reaktivitas saluran udara permanen, emfisema, dan fibrosis interstitial.

saluran udara permanen, emfisema, dan fibrosis interstitial.

ETIOLOGI ETIOLOGI

"afta

"aftar r agen spesifik yang agen spesifik yang menymenyebabebabkan HP kan HP adaladalah ah sangsangat at banybanyak, ak, dan dan papapaparanran baru dan entitas penyakit terus harus dijelaskan. $ekhasan penyakit dan seringkali baru dan entitas penyakit terus harus dijelaskan. $ekhasan penyakit dan seringkali berag

beragam am untuk HP untuk HP dapadapat t dijeladijelaskan dengan lebih skan dengan lebih sedesederhanrhana a menjamenjadi di tiga kategoritiga kategori utama dari antigen kausal% agen mikroba, protein heani, dan bahan kimia dengan utama dari antigen kausal% agen mikroba, protein heani, dan bahan kimia dengan berat molekul

berat molekul rendrendah ah (!(!abel abel &'-). &'-). !!erdaperdapat at juga juga peninpeningkatagkatan n agen farmakoloagen farmakologisgis ya

yang ng tetelalah h teterbrbukukti ti memenynyebebababkakan n rereakaksi si hihipepersrsenensisititivivitatas s papada da paparuru, , tetetatapipi mekanisme dan sifat reaksi obat ini berbeda dari orang dengan klinis HP klasik dan mekanisme dan sifat reaksi obat ini berbeda dari orang dengan klinis HP klasik dan seringkali didiagnosis dengan penyakit paru akibat obat (lihat ab *).

AGEN MIKROBA AGEN MIKROBA

#rgan

#rganisme mikroba, termasuk bakteri isme mikroba, termasuk bakteri dan jamur, dan jamur, adaladalah ah organorganisme yang isme yang umumumum ber

beradada a padpada a linlingkugkungangan n diddidalaalam m ruaruangangan. n. +in+ingkugkungangan n yanyang g hanhangagat t dadan n lemlembabbab ser

sering ing memmemberberikaikan n konkondisdisi i ideideal al untuntuk uk perperkemkembanbangagan n dan dan proprolifliferaerasi si antantigeigenn mikro

mikroba, ba, dimadimana na jika tidak jika tidak sengsengaja terhirup aja terhirup dapadapat t menyemenyebabkababkan n kerenkerentanan untuktanan untuk menderita penyakit paru dan mensensitisasi host.

menderita penyakit paru dan mensensitisasi host.

ak

akterteri i teltelah ah berberadaadaptaptasi si dendengan gan berberbagbagai ai habhabitaitat t ekoekologlogis is dan dan terterpispisahah sec

secara ara fisfisik ik dan dan kimkimiaiai i padpada a konkondisdisi i linlingkugkungangan n diddidalaalam m dadan n dildiluar uar ruaruangangan.n.  Actinomycetes

 Actinomycetes  termofilik pada jerami berhubungan sebagai kausal dengan contoh  termofilik pada jerami berhubungan sebagai kausal dengan contoh pro

protottotipe ipe dadari ri HPHP,, farmer’s lung diseasefarmer’s lung disease (+")(+"), , yang pertama kali yang pertama kali didedideskripsskripsikanikan pada tahun /. akteri ini tersebar di lingkungan dan berkembang pada suhu 012 pada tahun /. akteri ini tersebar di lingkungan dan berkembang pada suhu 012 3

3 hinhingga gga 002 3 002 3 suhsuhu u dan kondidan kondisi si lemlembabbab. . MerMereka eka memengengelualuarkarkan n en4en4im im yanyangg mem

memfasfasilitilitasi asi pempembusbusukaukan n saysayurauran, n, tettetapi api jugjuga a dapdapat at menmenyebyebabkabkan an 5ea5eaksiksi imunologi paru ketika terhirup. 6elain jerami, bakteri termofilik dapat ditemukan pada imunologi paru ketika terhirup. 6elain jerami, bakteri termofilik dapat ditemukan pada tteebbu u ((BagassosisBagassosis) ) ddaan n jjaammuur r kkoommppoos s ((musmushrohroom om worworker’ker’s s lunlung g ) ) ddaan n ddaappaatt men

mengkogkontantaminminasi asi sissistem tem venventiltilasi asi dan dan sissistem tem penpengatgatur ur kelkelembembabaaban7hn7himidimidifiifier er  (Humidifer lung) yang mana suhu dapat

(Humidifer lung) yang mana suhu dapat mencapai &1 2 3 dengan air yang tergenangmencapai &1 2 3 dengan air yang tergenang didalam mesin tersebut. akteri di dalam ruangan yang berkembang di suhu yang didalam mesin tersebut. akteri di dalam ruangan yang berkembang di suhu yang lebih rendah juga dapat menyebabkan HP, dan laporan kasus yang telah dilaporkan lebih rendah juga dapat menyebabkan HP, dan laporan kasus yang telah dilaporkan menje

menjelasklaskan tan terdaperdapat hat hubunubungan gan kontakontaminasminasii BaciBacillus llus sppspp. . PaPada da seserbrbuk uk kkayayuu,, Klebsiella spp.

Klebsiella spp. padpada humida humidifeiferr, dan, dan Epicoccum spp.Epicoccum spp.  terkait dengan uap air dari  terkait dengan uap air dari kam

kamar ar manmandi di babaah ah tantanah. ah. MycMycobaobactecteria ria nonnontubtubercerculoulous us jugjuga a semsemakakin in diydiyakiakinini seb

sebagaagai i penpenyeyebab bab HPHP, , terterutautama ma dardari i pappaparaaran n temtempat pat kekerja rja dan dan temtempat pat rekrekreareasisi sepe

seperti embun bak mandi air rti embun bak mandi air panapanas, serta dari s, serta dari papapaparan kontamran kontaminaninan mikobakteri mikobakteri  nontuberkulosa

nontuberkulosa  pada bagian kepala shoer kamar mandi. 8uga telah dilaporkan  pada bagian kepala shoer kamar mandi. 8uga telah dilaporkan terjad

terjadinya infeksi HP inya infeksi HP yang berasayang berasal l dari paparan kolam renang dari paparan kolam renang indoindoor, or, yang disebuyang disebutt den

dengan gan 9li9lifegfeguaruard d lunlung9, g9, serserta ta padpada a pekpekerjerja a loglogam am ((metalworking metalworking ) yang terpapar ) yang terpapar  cairan aerosol yang terkontaminasi dengan antigen mikobakteri nontuberkulosa.

cairan aerosol yang terkontaminasi dengan antigen mikobakteri nontuberkulosa.

Paparan antigen jamur juga terl

Paparan antigen jamur juga terlibat dalam beberapa kasus HPibat dalam beberapa kasus HP. 8amur mampu. 8amur mampu menjadi udara (

menjadi udara (airborneairborne) seperti bentukan spora, fragmen miselium, metabolit dan) seperti bentukan spora, fragmen miselium, metabolit dan substrat yang terdegradasi sebagian, dan racun. "i dalam area interior jamur dapat substrat yang terdegradasi sebagian, dan racun. "i dalam area interior jamur dapat tum

kursi, area dengan kelembaban tinggi seperti tirai shoer, tepi jendela, jendela udara conditioner, ruang baah tanah yang lembab, dan emisi dari vapori4ers pendingin. anyak spesies jamur telah dikaitkan dengan kausal dengan HP.  Aspergillus spp. telah dikaitkan dengan HP pada saus kedelai bir: peternak burung: petani: pembuat kompos, pekerja penggergaji, peternak jamur, pekerja rumah kaca, pekerja yang kontak dengan tembakau, pekerja penggilingan tebu, pekerja yang kontak dengan biji-bijian, dan pekerja di tempat pembuatan bir: dan pada mereka yang terpapar  untuk rumput esparto yang telah terkontaminasi yang digunakan dalam produksi tali, kanvas, sandal, tikar, keranjang, dan pasta kertas. "emikian pula, Penicillium spp. dapat menyebabkan HP pada pembuat gabus, pembuat keju, pekerja prosesor  gambut, pekerja laboratorium, petani, penyortir baang dan kentang, pembuat sosis, dan pemotong pohon. 8amur  Alternaria !ladosporium Aureobasidium Paecilomyces "usarium dan banyak spesies jamur lainnya dikaitkan dengan HP pada pekerja penggergajian, pemotong pohon, prosesor kayu, pemotong daun sai putih, dan pekerja yang kontak dengan kayu dan tanaman lainnya. !erdapat beberapa laporan kasus pada penggunaan alat musik (trombone and sa;ophone player<s lung) yang terkontaminasi dengan spesies jamur yang menyebabkan HP pada penggunanya. !erdapat kasus HP pada anak kecil dari kontaminasi  Aureobasidium pada budidaya hidroponik dalam ruangan. HP tipe musim panas (summer-type #P ), adalah jenis HP yang paling umum di 8epang, yang disebabkan oleh kontaminasi musiman pada alat pencetak (terutama $richosporon asahii , yang merupakan $richosporon cutaneum serotipe %% ) pada rumah dengan lantai kayu yang berjamur. Paparan jamur domestik terkait dengan pembusukan pada kayu dan dinding yang lembab di tempat tinggal dalam kota adalah penyebab paling umum dari HP di =ustralia. !erdapat beberapa spesies jamur yang diidentifikasi pada rumah-rumah individu dengan penyakit HP, yang menunjukkan baha kepekaan terhadap paparan mikroba mungkin merupakan kompleks campuran dan munculnya penyakit tidak selalu disebabkan oleh paparan agen tunggal.

Partikulat dari berbagai sumber heani dapat menyebabkan HP ketika terinhalasi. Paparan protein antigen burung, pertama dijelaskan pada tahun &1, adalah yang paling penting secara klinis dan baik diakui dan disebut sebagai 9bird breeder lung’s9 atau >bird fancier lung’s9. =ntigen =vian dengan kompleks protein dengan berat molekul yang tinggi dan rendah ditemukan di bulu, kotoran, serta pada serum kalkun, ayam, angsa, bebek, burung parkit (Budgerigars), nuri, merpati, merpati, burung cinta, burung kenari, dan bahkan burung lokal dan sangat imunogenik. ?munoglobulin, terutama imunoglobulin (?g) = dan ?g@, yang dilepaskan dari bulu burung, menciptakan debu yang disebut dengan 9bloom9. urung yang terbang seperti merpati dan parkit menghasilkan jumlah terbesar dari bloom, dan jenis burung yang paling sering dikaitkan dengan terjadinya HP. Pigeon fancier lung’s (penyakit paru pada peternak burung) juga disebabkan oleh ?g@ yang disekresikan pada mucin pada usus merpati. Paparan tertinggi terhadap antigen burung yang terinhalasi berkaitan pada saat membersihkan kandang burung. Paparan antigen secara tidak langsung tampaknya juga telah dengan avian HP. 6elimut bulu angsa, comforter  (alas bagian atas kasur pegas) dan bantal bulu angsa, bulu yang digunakan untuk membuat umpan pancing, dan yang digunakan dalam karangan bunga hias semua telah dikaitkan dengan terjadinya HP. !emuan ini menunjukkan baha induksi antigen burung sangat ampuh dalam menyebabkan imunologi penyakit paru-paru, dan pencarian faktor resiko harus dilakukan dengan hati-hati yang meliputi anamnesis pasien yang diduga HP. =ntigen ini juga bisa sangat tahan terhadap degradasi, dan kesamaan antigenic (antigenic similarity ) pada berbagai  jenis burung , dan menyarankan untuk menghindari penggunaan semua produk burung dan bulu untuk pasien dengan bird fancier’s lung . Meskipun telah dilakukan pembersihan keseluruhan produk material burung dari lingkungan dalam ruangan, paparan antigen dapat bertahan selama berbulan-bulan sampai tahunan, yang mungkin menjelaskan kurangnya perbaikan kondisi pada beberapa pasien dengan HP.

!erdapat beberapa paparan hean lainnya yang kurang umum terkait dengan HP. Peraat hean, termasuk pekerja laboratorium dan pekerja hean, dapat mengalami HP dari paparan protein yang terhirup dari serum dan kotoran dari tikus dan gerbil. Menghirup debu gandum penuh dengan &itophilus granarius  dapat menyebabkan bentukan HP yang dikenal sebagai 9miller’s lung 9. &ericulturists

terlibat dalam produksi sutra juga bisa mengalami HP dari paparan sekresi larva dan partikulat kepompong. Pekerja produksi yang terpapar dengan serbuk cangkang moluska selama pemotongan dan penghalusan dalam membuat berbagai tombol,  juga mungkin dapat mengalami HP.

SENSITISASI KIMIA

HP yang berasal dari paparan inhalasi bahan kimia dengan berat molekul rendah mungkin kurang umum terjadi dibandingkan dengan penyebab yang lain. ?sosianat digunakan untuk produksi skala besar polimer poliuretan untuk busa fleksibel dan kaku, sebagai elastomer, perekat, dan pelapis permukaan, dan pelapis kedua pada bagian cat menjadi semakin diakui sebagai penyebab HP. =sam anhidrida digunakan dalam plastik, cat, dan epo;y resin telah dikaitkan dengan laporan kasus sindroma mirip HP (#P-like syndrome). +aporan kasus HP yang langka telah dilaporkan telah dijelaskan pada paparan pestisida pyrethrum: dari reagen Pauli ('atrium dia(oben(ene sulfat ) yang digunakan dalam kromatografi: dari tembaga sulfat dalam campuran ordeau; digunakan untuk menyemprot kebun anggur: dan dari en4im phytase yang digunakan sebagai komponen tambahan pakan ternak. Paparan kimia lain dilaporkan yang menyebabkan HP termasuk formaldehida, dimetil ftalat, dan styrene, yang digunakan pada pembuatan pebrik perahu.

PAPARAN DAN FAKTOR RISIKO

Meskipun gejala akut dari HP sering dikaitkan dengan intensitas, seringnya paparan antigen akan memunculkan gejala yang lebih tersembunyi, dengan gejala berbahaya yang diduga hasil dari paparan tingkat rendah, yang lebih lama, serta kurangnya data tentang paparan lingkungan yang memberikan sedikit aasan hubungan respon terhadap dosis paparan. Aaasan tentang hubungan respon paparan yang lebih rumit oleh fakta baha masa laten antara paparan ke lingkungan antigen dan timbulnya gejala HP mungkin bervariasi dari beberapa minggu ke tahun.

aktor risiko lingkungan -- yang meliputi ukuran partikel dan kelarutan: 8enis antigen dan konsentrasi: durasi paparan, frekuensi, dan intermittency : menggunakan

pelindung pernapasan: dan variabilitas dalam pekerjaan -- dapat memengaruhi prevalensi penyakit, latency, dan tingkat keparahan. FLD paling umum terjadi pada akhir musim dingin, ketika jerami yang disimpan digunakan untuk memberi makan ternak, dan di daerah dengan curah hujan yang tinggi dan kondisi musim dingin hebat, di mana pakan cenderung menjadi lembab dan karena itu merupakan substrat yang ideal untuk proliferasi mikroba. 6ebuah variasi musiman pada tingkat antibodi specific telah dijelaskan pada pasien dengan penyakit peternak merpati, dengan puncak produksi antibodi selama akhir musim panas, ketika paparan tertinggi dikaitkan dengan musim olahraga (sporting season). !erdapat variabilitas geografis yang luas pada spektrum kontaminan dalam ruangan, di mana kelembaban atau lingkungan lembab media pertumbuhan mikroba yang cepat. "engan demikian, bentuk umum paling dari HP berkaitan dengan variasi musim dan geografis.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi HP di seluruh dunia tidak diketahui. "ilaporkan kejadian penyakit, prevalensi, dan tingkat serangan bervariasi dan tergantung pada penelitian yang dilakukan pada populasi, sifat, dan intensitas paparan antigen, definisi kasus dipilih, dan variabel faktor dari host. "i Bropa, HP menyumbang 'C sampai C dari semua penyakit paru interstitial. 6tudi epidemiologi pekerja pertanian dan peternak burung menunjukkan baha HP adalah cukup umum di beberapa lingkungan kerja berisiko tinggi. 6urvei kuesioner dari masyarakat petani menemukan tingkat prevalensi berkisar antara /,C sampai /1C. "i seluruh negeri sistem pelaporan yang mengumpulkan data tentang klinis HP yang terkonfirmasi adalah pada petani inlandia yang menunjukkan tingkat kejadian tahunan rata-rata adalah '' per  11.111: sebuah studi di 6edia menunjukkan angka / per 11,111. Prevalensi yang dilaporkan pada penyakit dari peternak merpati bervariasi antara  dan 11 per  .111 peternak. Perbandingan dari avian HP di ?nggris rata-rata adalah 1, kasus per 11.111 orang per tahun antara tahun  dan /11. Hanya sedikit data yang terkumpul pada prevalensi HP pada pekerja yang terpapar antigen kimia. ?sosianat yang menginduksi HP telah diidentifikasi pada D (',DC) dari &* pekerja yang bekerja di pabrik pengilahan kayu chipboard. "ari kasus dimana agen penyebab

diidentifikasi, *C adalah karena berbagai bahan kimia, dengan isosianat yang paling sering dilaporkan.

HP dapat hadir pada bayi dan anak-anak, meskipun insiden dan prevalensinya tidak diketahui. Protein burung adalah antigen yang paling umum yang terkait dengan HP pada populasi anak. "alam salah satu penelitian terhadap D& kasus HP pediatrik, *1 disebabkan oleh burung. HP harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari anak-anak dengan demam berulang dan penyakit pernapasan, serta pada mereka dengan orangtua dengan penyakit interstitial paru. harus dipertanyakan dengan teliti mengenai potensi paparan antigen di rumah, sekolah, dan hobi seperti pusat rekreasi didalam ruangan (indoor ).

PRESENTASI KLINIS

HP adalah sindrom yang ditandai dengan inflamasi paru sebagai respon menanggapi terhadap antigen yang terinhalasi pada host yang telah terinhalasi. Eamun, sifat respon imun dan manifestasi klinis bervariasi karena perbedaan intensitas paparan antigen, kronisitas paparan antigen, dan faktor host masing-masing. 6ecara historis, tiga fenotipe klinis yang berbeda yang telah diakui adalah% HP akut, subakut, dan kronis. HP =kut mengacu pada penurunan fungsi pernapasan atau kegagalan dalam hitungan jam setelah sering (intens) terpapar terhadap antigen yang pasien telah tersensitisasi sebelumnya. 6ebaliknya, pasien dengan HP subakut memiliki presentasi yang lebih berbahaya, di mana timbul gejala dalam hitungan minggu sampai bulan, dengan konsentrasi antigen yang lebih rendah dibandingkan dengan HP akut. Meskipun gejala paru mungkin hanya terbatas, kegagalan pernapasan bukan merupakan gambaran khas HP subakut. 6ecara historis, penyakit HP kronis dideskripsikan sebagai penyakit yang berlangsung selama beberapa bulan. HP kronis juga mengacu pada temuan fibrosis paru. Fntuk kejelasan dan presisi, kita dapat melihat fenotip klinis sebagai HP fibrotik kronis. Hal ini terjadi karena paparan berkepanjangan dari tingkat antigen rendah, dan pasien dengan fenotipe ini hadir dengan timbulnya gejala yang lebih berbahaya. !anda-tanda aktif dalam inflamasi pada pencitraan atau temuan histologis adalah bervariasi pada HP fibrotik kronis.

!erdapat keterbatasan penjelasan dari fenotipe klinis ini. Penyakit subakut dapat bertahan dan berkembang ke proses kronis, dengan atau tanpa bentukan fibrosis. 6elain itu, temuan klinis tersebut dapat mengalami overlapping . Pada pemeriksaan radiologis dan histopatologis, perubahan subakut dengan fibrosis kronis seringkali terjadi. 5ekurensi pada paparan derajat tinggi dapat menjadi penyebab terjadinya kejadian HP akut mungkin menjadi penyebab HP subakut atau HP dengan fibrosis kronis. "engan mengetahui keterbatasan ini, kita mendiskusikan gambaran klinis HP berdasarkan fenotipnya karena mereka bekerja pada proses imunopatologi yang berbeda dan dan gambaran klinis yang terkait.

IMUNOPATOGENESIS

Patogenesis HP adalah kompleks dan untuk ketiga klinis fenotipe melibatkan () paparan berulang antigen, (/) sensitisasi imunologi dari host ke antigen, dan () mediasi imun yang menyebabkan kerusakan paru-paru. "engan gambaran klinis yang serupa iniini, masing-masing fenotipe menunjukkan klinis yang berbeda. Hal ?ni akan dijelaskan pada materi selanjutnya, dimana mengetahui baha gambaran imunopatologis adalah cara terbaik untuk menjelaskan penyakit subakut.

Profle seluler bronchoalveolar lavage (=+) dari HP akut akan menunjukkan alveolitis akut yang kuat di mana terjadi peningkatan neutrofil, yang memuncak pada 'D jam setelah paparan, diikuti dengan peningkatan limfosit 3"'G. Meskipun akumulasi neutrofil aal dikaitkan dengan onset gejala sistemik dan kelainan paru, data yang ada masih terbatas pada sifat dan kadar neutrophil dalam karakteristik patofisiologi HP akut. Peningkatan bertahap dari limfosit diamati antara 'D dan */  jam dan hal ini terjadi pada redistribusi sel dari darah perifer ke paru-paru dan proliferasi lokal limfosit. =kumulasi dan perluasan7ekspansi limfosit 3"DG dapat memperlambat limfosit 3"'G, dan perbandingan sel 3"'G73"DG, alaupun seringkali menurun pada HP subakut, seringkali kurang diprediksi pada penyakit akut. Makrofag alveolar menunjukkan fenotipe yang teraktivasi dan menghasilkan spesies oksigen reaktif yang diketahui memberikan kontribusi pada terjadinya kerusakan alveolar. 6itokin dan kemokin yang dilepaskan dari limfosit dan antigen- presenting cells berkontribusi pada lingkungan proinflamasi dan menyebabkan

sampai terjadi mekanisme intrinsik dalam menurunkan respon imun. Meskipun peran patogenik untuk deposisi kompleks imun (5eaksi hipersensitivitas tipe ???) telah dipertimbangkan pada HP akut, hal ini masih belum dan akan dipublikasikan.

"alam HP subakut, keterlibatan yang kuat dari respon imun adaptif tercermin dalam =+ limfositosis, yang terdiri dari sel 3"'G dan 3"DG. 6el perantara inflamasi hipersensitivitas sel tipe ?, jenis hipersensitivitas tipe lambat yangmelibatkan sel ! 3"'G merangsang sel 3"DG untuk menghancurkan target, adalah inti dari patogenesis. =kumulasi limfosit interstitial dan peribronchiolar, serta pembentukan granuloma merupakan temuan yang mendominasi. Perbandingan sel 3"'G73"DG seringkali rendah, meskipun hal ini tidak selalu terjadi. =pakah hal ini disebabkan perluasan preferensial atau kelangsungan hidup limfosit 3"DG pada HP, masih belum jelas. "emikian pula, kontribusi efek sitotoksik limfosit 3"DG terhadap perubahan patofisiologi dari HP jugamasih belum jelas. +imfosit 3"'G pada HP terpolarisasi menjadi fenotipe ! helper tipe (!h). 6itokin yang disekresi oleh limfosit !h dan makrofag, yang meliputi interferon-I, tumor necrosis factor-J, dan interleukin-D, mengaali terjadinya pembentukan granuloma.

 Patogenesis HP dengan fibrosis kronis masih belum diketahui dengan baik. Paparan antigen tingkat rendah, menyebabkan penyakit subklinis, dapat menyebabkan terjadinya perkembangan fibrosis aalp ada pasien dengan gejala yang kurang aspada untuk menghindari paparan yang mereka peroleh. Eamun, tidak diketahui sampai sejauh mana fibrosis pada HP dapat berkembang sebagai seKuel dari HP subakut yang tidak disembuhkan, atau jika hal tersebut adalah kategori subtype berbeda di mana sejak aal respon imun kurang inflamatif dan lebih bersifat profibrotik. Pada kedua kasus, profil seluler menunjukkan mekanisme yang mungkin dari penyakit: pada HP kronis, fungsi sel ! efektor hilang, terjadi pergeseran ke arah profil profibrotik limfosit !h/, dan dengan rasio 3"'G73"DG yang seringkali lebih tinggi. Polarisasi dari limfosit 3"'G untuk fenotipe !h/ mungkin penting untuk respon fibroti. Pada model hean coba dengan HP, tikus yang secara genetik diprogram untuk mengalami peningkatan aktivitas !h/, lebih mungkin untuk mengalami fibrosis paru. "alam studi pasien dengan HP, orang-orang dengan penyakit fibrotik memiliki persentase dari limfosit yang lebih tinggi dengan sifat !h/ dibandingkan dengan pasien dengan penyakit subakut. Perlu penelitian lebih lanjut yang diperlukan untuk memahami bagaimana terjadinya HP kronis dan peran

polarisasi limfosit serta aktivitas makrofag dalam perkembangan terjadinya fibrosis. Pasien-pasien ini seringkali memiliki presentasi klinis yang berbahaya, dengan gambaran fibrosis tahap lanjutan. "alam kasus seperti, aksi imun aal yang berlangsung dan berpotensi untuk menyebabkan terjadinya fibrogenesis tidak dapat dipastikan dalam studi retrospeksi.

FAKTOR HOST

ersamaan dengan paparan antigen, banyak orang mengembangkan percepatan antibodi dari perkembangan gejala HP. $erentanan atau perlindungan dari HP dijelaskan di bagian oleh Polimorfisme @enetik. Polimorfisme pada kompleks histokompatibilitas utama dan tumor necrosis factor-J terkait dengan perkembangan HP. Pada kompleks histokompatibilitas utama, polimorfisme dari gen antigen leukosit manusia dan dari transporter terkait dengan proses gen antigen  (!=P) telah dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk terjadinya HP. eberapa polimorfisme  juga telah dikaitkan dengan menurun risiko terkena penyakit. #verekspresi dari @=!=, regulator diferensiasi !h/, melemahkan penyakit mungkin dengan memperbaiki respon imun !h. arian pada inhibitor jaringan metalloproteinase-  juga tampaknya bersifat protektif.

aktor nongenetik host juga menjadi penentu penyakit yang penting. HP lebih sering berkembang pada perokok dibandingkan pada perokok. "ibandingkan dengan mantan perokok dengan yang tidak pernah perokok, peternak merpati yang merokok memiliki tingkat serum antibodi ?g@ dan ?g= yang lebih rendah untuk protein merpati: ini menunjukkan baha faktor yang terkait dengan merokok menekan kedua respon sel-! dependen dan sel-! independen untuk antigen yang terinhalasi. Pada eksperimen Model HP, paparan nikotin dikaitkan dengan penurunan respon seluler, limfosit, dan jumlah sel total pada =+, serta terjadinya inflamasi jaringan paru. Penelitian lain menunjukkan baha merokok dapat menginduksi peningkatan relatif dalam makrofag paru dan menurunkan kadar  limfosit dan sel dendritik, yang mungkin menyebabkan klirens yang lebih efektif dari antigen dari pada saluran pernapasan terminal.

6elain faktor-faktor risiko untuk berkembangnya penyakit, variasi respon imun yanag disebabkan oleh karakteristik pasien juga penentu penting pada fenotip klinis dari HP. Meskipun HP lebih sering terjadi pada yang bukan perokok, prognosis lebih buruk pada pasien dengan HP yang merokok. Pada salah satu studi, perokok dengan +" lebih sering mengalami kekambuhan penyakit, memiliki persentase kapasitas vital lebih rendah, dan memiliki kesintasan (survival rate) 1 tahun yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien bukan perokok dengan +". Perokok lebih mungkin untuk memiliki gejala yang lebih berbahaya dibandingkan dengan gejala akut, yang dapat menunda identifikasi klinis pasien. 6elain status merokok, usia mungkin memainkan peran dalam fenotipe penyakit, di mana respon imun berubah dengan usia. "alam sebuah studi dari gambaran klinis pasien dengan HP nonakut, mereka yang mengalami perkembangan bentukan fibrosis secara signifikan lebih tua dibandingkan mereka yang tidak mengalami fibrosis.

HISTOPATOLOGI

@ambaran histopatologis pada HP akut masih kurang dipahami, karena biopsi dalam kondisi ini umumnya tidak dilakukan. ila dilakukan, hasil biopsi akan menunjukkan infiltrat limfositik interstitial, serta bentukan alveolitis neutrofilik dan limfositik. okus dari infiltrat eosinofilik juga bisa diamati. entukan granuloma akan terjadi pada hitungan hari sampai minggu, dan tidak muncul pada onset baru HP akut.

!emuan histopatologis HP subakut akan menunjukkan karakterisasi yang lebih baik dibandingkan HP akut. !rias histologis klasik meliputi () bronchiolitis seluler, (/) infltrat sel interstitial mononuklear, dan () non-necroti4ing granuloma yang kecil dan tersebar (@br. &'-). ronchiolitis seluler dimana terdapat limfosit dan infiltrat plasmacyte bronkiolus adalah ciri dari HP subakut. ?nfltrat limfositik interstitial paling menonjol di daerah peribronchiolar,meskipun distribusinya mungkin lebih seragam dan dengan demikian mirip dengan pneumonia interstitial nonspecific (E6?P). Pada beberapa kasus tersebut, bentukan granuloma membantu membedakan diagnosis pasien. @ranuloma pada HP sering berbeda dengan sarkoidosis, meskipun karakteristik granuloma saja tidak boleh digunakan untuk membedakan kedua penyakit tersebut. $ecuali pada kasus penyakit paru pada pengguna bak air panas (hot tub lung ), di mana granuloma mungkin akan terbentuk

dengan baik, bentukan granuloma pada HP cenderung lebih kecil, tidak banyak, dan lebih terorganisir longgar dibandingkan dengan granuloma sarcoid. $arena jarang mengalami hyalinisasi, granuloma HP sering menghilang setelah terjadi antigen clearance  dan antigen avoidance. @ranuloma pada HP terbentung pada dinding bronkiolus dan jaringan alveolar. 6edangkan bronchiolitis konstriktif adalah gambaran klinis yang jarang ditemukan, dimana fokus area pengorganisasian pneumonia telah diamati pada subakut HP.

entukan fibrotik kronis pada HP ditandai dengan fibrosis interstitial berpusat di pernapasan (airay-centered interstitial fibrosis) dan giant cell, yang seringkali dengan granulomatous minimal dengan tidak adanya inflamasi (lihat @ambar. &'-). Bridging fibrosis dapat diamati antara daerah peribronchiolar dan perilobular. Pengorganisasian pneumonia, E6?P seluler, E6?P fibrotik, dan pneumonia interstitial biasa dengan bentukan sarang lebah dan fibroblast foci merupaka bentukan pola yang bervariasi yang dapat diamati pada HP fibrotik kronis. @ambaran histopatologi tambahan yang mendukung diagnosis HP dibandingkan dengan entitas klinis lainnya meliputi kehadiran granuloma, giant cell, bridging fibrosis, atau bronchiolitis kronis. $etika gambaran histopatologi tetap samar-samar, data klinis tambahan harus dipertimbangkan dalam konfirmasi diagnosis.

Bksaserbasi akut telah dilaporkan terjadi pada fibrosis kronis HP. !emuab histopatologi dari biopsi paru-paru yang diperoleh selama eksaserbasi menunjukkan kerusakan alveolar yang menyebar, yang mirip dengan temuan pada pada eksaserbasi akut dari fibrosis paru idiopatik. !idak jelas seberapa sering terjadinya eksaserbasi di HP yang dikarenakan antigen re-e)posure atau komplikasi dari proses fibrotik yang mendasari.

GAMBARAN KLINIS

HP =kut biasanya dimulai beberapa jam setelah paparan antigen, dengan onset mendadak menyerupai flu dan gejala konstitusional, termasuk batuk, dyspnea, dada sesak, demam, menggigil, malaise, dan myalgia. @ejala tersebut mungkin disertai dengan temuan fisik demam, takipnea, takikardia, dan ronki inspirasi pada pemeriksaan paru-paru. Pada pemeriksaan darah juga dapat ditemukan leukositosis darah perifer dengan neutrophilia dan limfopenia. Bosinofilia tidak biasa terjadi. 8ika paparan antigen berhenti, gejala HP akut biasanya mulai hilang dalam beberapa hari. HP 6ubakut memiliki presentasi yang lebih berbahaya, di mana dyspnea bersifat progresif saat aktivitas dan sering disertai toleransi penurunan aktivitas harian. $eluhan batuk muncul bervariasi. Pada pemeriksaan paru-paru, ronki inspirasi sering terjadi. Eamun seringkali, pemeriksaan paru menunjukkan hasil yang sepenuhnya normal. Pasien dengan bentukan HP fibrosis kronis seringkali hadir  dengan dyspnea progresif lambat saat aktivitas disertai batuk yang tidak produktif:  jarang ditemukan adanya hee4ing, produksi sputum atau dada sesak. Penurunan berat badan, jika ada, seringkali ringan, dan pasien mungkin melaporkan kelelahan dan penurunan stamina. Mirip dengan HP subakut, demam dan gejala sistemik lainnya tidak menonjol pada fibrosis kronis HP seperti pada HP akut. Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya hipoksemia, saat istirahat atau dengan aktivitas, dan crackles basilar. 6ianosis dan gagal jantung kanan dapat terlihat pada penyakit fibrosis parah. Prognosis pasien adalah buruk jika telah ditemukan pembengkakan pada jari (clubbing digital ).

FUNGSI PARU

!omplete pulmonary function test  (P!6), yang meliputi volume paru, spirometri, dan kapasitas tersebar untuk karbon monoksida, harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan HP yang cukup stabil secara klinis untuk dilakukan pengujian. Meskipun Hasil P! mungkin normal, seringkali terdapat kelainan yang terdeteksi, meskipun tidak spesifik untuk HP. Penurunan kapasitas difusi seringkali terjadi pada semua fenotipe HP dan seringkali disertai dengan perubahan fungsi paru. $elainan Paru fungsi pada HP seringkali klasik restrictive. =tau bahkan dapat ditemukan obstruksi atau gangguan campuran. 5espon terhadap bronkodilator  adalah bervariasi, dan HP harus dipertimbangkan pada diagnosis banding pada

pasien bukan perokok dengan obstruksi yang paten atau reversible. #bstruksi pada HP mungkin lebih sering terjadi pada mereka dengan fibrosis, di mana periairway  fibrosis dapat berkontribusi pada gangguan aliran udara. Hipereaktivitas bronkus nonspesifik pada pengujian metakolin masihdalam penelitian. +atihan yang menginduksi penurunan saturasi oksigen arteri adalah tanda aal dari gangguan fungsional pada pasien dengan penyakit ringan. Pada pasien dengan gangguan  jalan nafas signifikan atau dengan keterlibatan parenkim, kelainan pertukaran gas dapat secara signifikan terjadi pada saat olahraga atau saat istirahat. 6etelah aal penilaian, harus diikuti dengan serial P!6 untuk menilai respon terapi dan untuk menuntun keputusan pengobatan sampai pemulihan atau stabilitas fungsi paru dapat tercapai. Pada HP akut, fungsi paru biasanya normal setelah pulih dari serangan akut. Pada HP subakut, fungsi paru dapat kembali normal jika kerusakan permanen belum terjadi. Pada kasus HP fibrosis kronis, fungsi paru-paru mungkin secara permanen terganggu dan memburuk.

PENCITRAAN (IMAGING)

Pada HP akut, pencitraan dada biasanya menunjukkan gambaran ground-glass opacity  yang menyebar, meskipun pola fine micronodular  mungkin juga diamati (@ambar. &'-/). *round-glass opacity  merefleksikan terjadinya alveolitis yang mendasari: meskipun mereka dapat dilihat di setiap tahap HP, ground-glass opacity  adalah temuan dominan pada HP akut. 6eiring dengan respon klinis, kelainan radiografi di HP akut akan hilang pada beberapa hari sampai minggu jika paparan lebih lanjut dihindari (@ambar. &'-).

"alam HP subakut, manifestasi pencitraan termasuk ground-glass opacity , nodul centrilobular (eig. &'-/= dan ), dan mosaic attenuation. !emuan ini dapat  jelas diketahui dengan pencitraan computed tomography  (3!) (lihat @ambar. &'-/3 dan "). "apat juga ditemukan nodul centrilobular kecil (L mm) dan terbatas, seringkali disebut sebagai 9micronodules9 (eig. &'-), meskipun signifikansi diagnostik dan prognostik dari penyebutan ini belum jelas. 6erupa dengan HP akut, ground-glass opacity  mencerminkan sebuah alveolitis mendasari. ronchiolitis seluler yang menyertainya bermanifestasi sebagai nodul centrilobular (lihat @ambar. &'-/, 3 dan &'-3-B: ideo &'-=) serta 9air trapping 9 (lihat ideo &'-).

Mosaikisme karena air trapping  seringkali terjadi pada HP, di daerah dengan gambaran hyperlucent  yang merupakan hasil dari vasokonstriksi hypo;emic dan penurunan aliran darah arteri pada area yang mengalami hipoventilasi (@br. &'-).  =ir trapping dapat dinilai dengan baik dengan membandingkan inspirasi (lihat ideo &'-=) dan ekspirasi 3! gambar (lihat ideo &'-), di mana ekspirasi akan menonjolkan area hyperlucent yang luas. $ista paru, mirip dengan yang dijelaskan dalam pneumonia interstitial limfoid, telah dilaporkan terjadi pada HP (lihat @ambar. &-D). +imfadenopati hilus atau mediastinum jarang terlihat pada radiografi dada. 6ebaliknya, limfadenopati mediastinal ringan, biasanya melibatkan hanya beberapa limfanodi, yang bervariasi yang diamati pada pencitraan 3! di setiap subtipe dari HP.

Pada kasus HP fibrosis kronis, meskipun temuan radiografi dari subakut HP sering juga muncul, perubahan fibrosis lebih mendominasi. 5adiografi dada sering menunjukkan hilangnya volume, distorsi bentuk paru, dan garis fibrotik (eig. &'-'=). !emuan 3! akan menunjukkan hilangnya volume, bronkiektasis traksi, reticular  fibrotik atau kekeruhan (opacity) linear, dan bentukan sarang lebah (honey coomb) (@ambar &'-':. +ihat @ambar &'-'-".). entukan pola radiografi pneumonia interstitial dan E6?P fibrotik akan nampak jelas pada HP kronis, dan pencitraan 3! saja sering tidak dapat diandalkan dalam membedakan fibrotik HP kronis dari fibrotic lainnya penyakit paru-paru interstitial, dengan diagnosis yang akurat hanya 01C dari pasien dalam satu serial. "erajat fibrosis pada 3!-scan dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk pada pasien dengan HP (+ihat @ambar. &'-'). $hususnya, pada +" fibrotik kronis, emfisema yang tidak berhubungan dengan merokok merupakan temuan radiografi yang lebih umum dibandingkan dengan fibrosis.

BRONCHOALVEOLAR LAVAGE  _{DAN PENGUJIAN LABORATORIUM LAINNA}

iasanya, HP akut dan subakut ditandai dengan peningkatan hitung A3 (hite blood cell) =+ dan =+ limfositosis (1C sampai *1C), seringkali dengan predominan limfosit 3"DG: namun hal ini tidak terjadi pada HP fibrotik. 8umlah makrofag adalah mirip dengan kelompok kontrol, meskipun persentase mereka berkurang karena tingginya persentase limfosit. !emuan ini khas meskipun profile seluler =+ dapat bervariasi, bergantung pada derajat penyakit dan aktu terakhir  paparan antigen. !ampaknya ada sedikit korelasi antara temuan =+ dan kelainan

klinis lainnya, termasuk perubahan radiografi, fungsi paru, dan adanya antibody pencetus.

Peningkatan derajat ringan di tingkat serum sedimentasi eritrosit, kadar  protein 3-reaktif, dan imunoglobulin ?g@, ?gM, atau ?g= isotipe merupakan temuan yang bervariasi. 5heumatoid factor dapat juga meningkat. Eamun, antinuclear  antibodi dan autoantibodi lainnya jarang terdeteksi dan, jika ditemukan, akan menunjukkan penyakit jaringan ikat yang mendasari.

MENDIAGNOSIS HIPERSENSITI!ITAS PNEUMONITIS

6ejumlah kriteria diagnostik untuk HP telah diusulkan, namun tetap tidak ada tes gold standart  atau pendekatan lainnya. 6ecara luas kriteria meliputi temuan berikut ini% () gejala yang kompatibel dengan HP, (/) bukti paparan antigen yang tepat baik dari riayat atau hasil tes antibody, () periodisitas gejala yang berhubungan dengan paparan antigen berulang, (') temuan pencitraan yang sesuai dengan gambaran HP, (0) limfositosis pada =+, dan (&) gambaran histopatologis yang kompatibel dengan HP. "iagnosis HP dibuat oleh setidaknya keberadaan empat temuan ini, selain untuk temuan crackles pada pemeriksaan paru-paru, menurunnya kapasitas difusi, dan7atau hipoksemia, dan ketika kemungkinan penyakit lainnya telah disingkirkan. Meskipun banyak digunakan, kriteria ini belum divalidasi. 6ebuah model prediksi klinis selanjutnya menemukan gambaran berikut untuk dapat menentukan HP aktif% () paparan antigen yang berpotensi untuk terjadinya HP, (/) tes antibodi positif  terhadap antigen, () gejala episodik, (') gejala onset dalam beberapa jam setelah paparan antigen, (0) crackles pada pemeriksaan paru-paru, dan (&) hilangnya berat badan. Model ini dikembangkan dari uji kohort kelompok pasien penyakit paru HP atau non-HP dan divalidasi dalam follo-up kohort kelompok pasien dengan HP. Pasien dengan HP fibrotik kronis tidak dimasukkan, dan penerapan model prediksi ini untuk pasien dengan fenotip ini adalah tidak diketahui. aru-baru ini, algoritma yang diterbitkan menekankan pentingnya perubahan 3! yang khas untuk HP, limfositosis pada =+, dan antibodi positif pada kondisi paparan antigen untuk mendiagnosa HP tanpa melakukan biopsi paru. erbagai set usulan kriteria, model, dan algoritma memiliki kesamaan penekanan pada konstelasi klinis, radiografi, dan temuan biopsi dalam konteks riayat terjadinya paparan dalam diagnosis HP (!abel

&'-/). 6elain itu, penyakit lain yang memiliki gambaran klinis yang serupa untuk HP perlu dipertimbangkan dan dikecualikan (!abel &'-).

RI"AAT PAJANAN#PAPARAN

5iayat menyeluruh dan rinci tetap diperlukan dalam mendiagnosis HP (!abel &'-'). Hubungan sementara antara gejala dan aktivitas tertentu dapat diidentifikasi pada beberapa kasus HP akut dan subakut dan sangat mendukung diagnosis, meskipun hubungan tersebut seringkali tidak tampak secara klinis. Bpisode berulang gangguan pernapasan yang muncul dan munculnya gejala sistemik harus dipertimbangkan untuk terjadinya HP, serta perlu untuk menentukan pajanan yang relevan.

Paparan antigen mampu menyebabkan HP dapat terjadi di hampir semua lingkungan dalam ruangan di baah kondisi yang tepat, dan penjelasan terkait status pekerjaan yang sederhana tidak dapat digunakan untuk mengecualikan potensi resiko (perlu untuk menelusuri pekerjaan pasien). 5iayat pekerjaan pasien harus mencakup kronologi pekerjaan saat ini dan sebelumnya, dengan deskripsi proses kerja yang spesifik dan terjadinya pajanan. 5iayat lingkungan harus menelusuri paparan protein hean, terutama burung atau bulu: hobi seperti berkebun dan peraatan kebun, yang mungkin melibatkan paparan kimia seperti pyrethrums: kegiatan rekreasi, misalnya, penggunaan bak air panas, kolam renang dalam ruangan, atau sauna dari yang dapat menjadi media pertumbuhan mikroba bioaerosols: penggunaan humidifers, alat penguap kabut, dan =3 humidifed, yang dapat menjadi sumber mikroba bioaerosols: indikator kelembaban yang disebabkan seperti misalnya akibat kebocoran, kebanjiran, atau kerusakan air sebelumnya pada karpet dan perabot lain: dan kontaminasi jamur di ruang yang diduduki, kadang-kadang dengan bau apek atau berjamur.

Meskipun riayat paparan sugestif disertakan pada sebagian besar kriteria diagnostic yang dipublikasikan, pada banyak kasus, kausal antigen tidak diidentifikasi. Hal ini mungkin terjadi akibat pengambilan informasu tentang riayat pekerjaan dan lingkungan yang tidak memadai, atau karena paparan antigen yang baru. Pada kasus HP fibrotik, paparan antigen mungkin tidak sedang berlangsung,

dan, bahkan pada kondisi riayat paparan yang lengkap, lebih dari 1C dari kasus tidak memiliki identifikasi kausal paparan yang jelas.

PENGUJIAN ANTIBODI

6ecara umum, uji presipitasi dan tes antibodi lainnya tidak sensitif dan spesifik untuk HP. $etika menunjukkan hasil positif, tes antibodi dapat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosis pada bird breeder’s lung  dan dalam keadaan lain di mana diduga antigen telah diidentifikasi. "alam sebuah studi di Perancis di mana panel antigen yang mengandung agen mikroba umum lokal diuji pada pasien dengan HP dan dibandingkan dengan petani kontrol yang sehat, sensitivitas dan spesifisitas yang cukup baik. Eamun demikian, uji antibodi tidak dianjurkan sebagai alat skrining karena pada populasi yang terpapar, positif hasil tes memiliki spesifisitas yang rendah untuk menyebabkan timbulnya penyakit. !emuan antibodi spesifik pencetus ?g@ menunjukkan paparan yang cukup untuk menghasilkan respon imun humoral, tetapi tidak terkait dengan penyakit. "alam serangkaian besar pengujian HP pasien peternak burung, di mana /C memiliki serum antibodi ?g@ positif, D*C dari kontrol  juga terpapar dengan burung tapi tidak berkembang sebagai HP, juga memiliki uji

presipitan positif. Fji yang lebih sensitif seperti ?mmunosorbent =ssay en4yme linked dan electrosyneresis untuk mendeteksi antibody spesifik ?g@ dapat menyebabkan kebingungan karena menurunnya spesifisitas. Eamun demikian, mungkin terdapat hasil negatif palsu, dan uji presipitin negatif yang tidak boleh digunakan untuk mengecualikan diagnosis. Hasil negatif palsu dapat di sebabkan oleh standar antigen yang buruk, kontrol kualitas yang kurang tepat, teknik imunologi yang sensitif, pilihan antigen yang salah, atau underconcentrated sera. 6elain tes parameter ini, serum presipitin mungkin hilang dari aktu ke aktu setelah paparan berhenti atau mungkin tidak terdeteksi pada pasien dengan tingkat paparan antigen yang rendah. Pada kasus paparan yang kompleks bioaerosol mikroba, penyakit mungkin bukan merupakan reaksi terhadap satu organisme saja tetapi reaksi kumulatif untuk sejumlah antigen di udara, yang mungkin tidak tercermin di tersedia pada panel antigen laboratorium. #leh karena itu, meskipun deteksi serum antibody menggunakan alat yang canggih, tantangan dalam penggunaannya dan interpretasi

masih tetap ada.6elain itu, skin test kulit untuk kedua reaksi hipersensitif tipe cepat dan lambat tidak membantu dalam diagnosis HP.

BRONCHOAL!EOLAR LA!AGE ($%&')

=+ adalah media yang aman dan sensitif untuk menentukan kehadiran alveolitis pada pasien dengan HP. Pada pasien yang bukan perokok dengan bukti radiografis dalam proses peradangan aktif, kurangnya bentukan limfositosis =+ menunjukkan tidak adanya HP. ahkan pada sebagian besar fibrotik HP, hitung jenis relatif dan absolut limfosit masih sering meningkat, meskipun jumlahnya hanya sedikit meningkat pada akut dibandingkan dengan subakut. Meskipun =+ limfositosis adalah temuan yang sensitif pada HP, pemeriksaan tersebut tidak spesifik. 6erupa dengan pembentukan  precipitating antibody (antibodi pengendap), individu yang terpapar antigen HP dapat mengalami alveolitis limfositik tetapi tanpa memiliki gejala atau kelainan klinis lainnya. 6elain itu, limfositosis dapat bertahan selama bertahun-tahun meskipun paparan antigen telah dihindari, dan meskipun terjadi perbaikan pada parameter klinis yang lain, menyebabkan keterbatasan dalam penggunaan alat dalam menilai perjalanan serta progresivitas penyakit atau untuk menilai manfaat menghindari antigen bagi pasien.

BIOPSI PARU

$etika perbandingan risiko-manfaat adalah ajar, pemeriksaan dengan D sampai 1 sampel biopsi transbronkial mungkin merupakan pendekatan yang tepat untuk meningkatkan hasil diagnostik pada pasien yang menjalani bronkoskopi untuk evaluasi aal HP. ?nflamasi limfositik interstitial dan granuloma dapat terlihat: namun, untuk mengetahui terjadinya inflamasi pada usat pernapasan pada pasien dengan HP subakut memerlukan pemeriksaan biopsi dengan tindakan pembedahan (surgical lung biopsy ). Meskipun hasil biopsi transbronchial tidak dapat diprediksi, ketika hasilnya positif, seringkali diperlukan tindakan operasi cadangan biopsi paru yang lebih invasif. edah biopsi paru diindikasikan pada pasien tanpa kriteria klinis pemberat sebagai diagnosis definitif atau untuk menyingkirkan penyakit lain yang membutuhkan penanganan yang berbeda. &urgical lung biopsy  juga sering

membantu untuk membedakan HP fibrotik dengan penyakit fibrotik interstitial paru lainnya. $arena temuan mungkin tumpang tindih atau jarang, hasil diagnostik akan meningkat jika biopsi diambil dari beberapa lobus.1 !erlepas dari beberapa temuan histologis yang sangat sugestif dari HP, potensi ketumpang tindihan (overlap) pada gambaran HP dan penyakit paru interstitial lainnya sering membuat perubahan patologis tanpa korelasi klinis yang mendukung untuk diagnosis penyakit tertentu. Fji pearnaan khusus dan kultur penting untuk membedakan HP dengan kondisi granulomatous menular (infectious granulomatous) yang lain, seperti jamur  dan penyakit mikobakteri. HP biasanya berbeda dari sarcoidosis dari temuan infltrate inflamasi pada area interstitial yang jauh dari granuloma, karakteristik morfologi , serta distribusi granuloma. 8ika ada, infltrat interstitial pada sarkoidosis akan terlihat di sekitar granuloma yang terbentuk dengan baik dan perilymphatic.

UJI INHALASI

Penggunaan uji laboratorium inhalasi dalam diagnosis HP dibatasi oleh kurangnya antigen standar dan teknik. ?nhalasi antigen aerosol diduga menjadi penyebab penyakit pasien adalah uji yang paling bermanfaat bila gejala akut dan kelainan klinis merupakan bagian dari presentasi penyakit dan cenderung timbul dalam beberapa jam setelah terjadinya paparan. Fji inhalasi juga dapat membantu dalam evaluasi potensi agen HP baru, meskipun tidak banyak di sebagian besar pusat pelayanan kesehayan. ?nterpretasi hasil pemeriksaan seringkali sulit dilakukan, dan uji inhalasi rutin tidak dianjurkan pada kebanyakan pasien dengan dugaan HP.

RI"AAT PENAKIT DAN PROGNOSA

Pada HP akut, gejala demam, menggigil, dan batuk biasanya hilang dalam beberapa hari setelah paparan berhenti. 5asa tidak enak badan, kelelahan, dan dyspnea dapat bertahan selama beberapa minggu. Perbaikan pada kapasitas vital paru dan kapasitas difusi karbon monoksida biasanya terjadi dalam beberapa minggu pertama setelah serangan akut, tetapi kelainan ringan pada fungsi paru sering bertahan selama beberapa bulan. 6ecara umum, recovery dari HP akut diharapkan dapat terjadi dengan menghindari paparan antigen yang dikaitkan dengan outcome jangka

panjang yang baikbagi pasien. eberapa pasien, setelah pulih dari HP akut, tetap tidak mengalami gangguan paru meskipun terpapar antigen berulang. 6ebaliknya, penyakit ini dapat berkembang meskipun telah dilakukan penghindaran ataun pencegahan dari paparan. Meskipun jarang terjadi, gejala berkelanjutan dan7atau munculnya penyakit paru progresif dilaporkan terjadi setelah serangan akut berulang atau bahkan setelah serangan pertama.

HP dengan bentukan subakut dan fibrotik kronis, dengan gejala berbahaya dan lebih tidak nampak, kelainan klinis progresif, sering terjadi dalam perjalanan penyakit yang akibatnya nantinya akan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan penyakit akut. HP dapat mengakibatkan asma, emfisema, dan fibrosis interstitial (@ambar. &'-0). "alam sebuah studi dari petani di inlandia yang memenuhi kriteria diagnostik yang ketat untuk +", risiko untuk asma yang sampai memerlukan pengobatan, ditemukan meningkat pada  tahun pertama setelah diagnosis +", dengan prevalensi asma yang secara signifikan lebih tinggi pada populasi dengan +" dengan follo up selama 0 tahun, dibandingkan dengan populasi kontrol. Bmfisema juga berhubungan dengan +". "alam sebuah studi case control  dari DD petani dengan +", emfisema ditemukan di /C (pada DC dari pasien non perokok, dan ''C pasien perokok dengan+"). 6erangan berulang dari +" dikaitkan dengan risiko untuk berkembangnya emfisema. "alam studi lain petani dengan +", 01C memiliki penyakit residual, dan obstruksi dari emfisema adalah klinis yang paling sering terjadi. 6edangkan emfisema adalah lebih sering terjadi pada +" kronis, ibrosis interstitial adalah outcome yang paling sering terjadi pada peternak burung dengan penyakit paru kronis. ila dibandingkan dengan pasien dengan +", pasien dengan HP dari antigen burung muncul untuk memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami penyakit paru fibrotik dengan tingkat kesintasan (survival rate) jangka panjang yang lebih buruk.

elum ada marker fungsional atau biokimia yang tersedia untuk memprediksi resolusi atau progresivitas dari HP. =+ limfositosis dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah penghilangan dan penghindaran dari paparan dan meskipun terjadi pemulihan klinis. Fsia saat diagnosis, durasi paparan antigen setelah timbulnya gejala, dan total tahun paparan sebelum diagnosis memiliki nilai prediktif  pada kemungkinan pemulihan dari penyakit paru peternak merpati. Pasien dengan penyakit fibrotik memiliki prognosis yang secara signifikan lebih buruk dibandingkan

dengan mereka dengan nonfibrotik HP. 8enis fitur fibrotik di HP juga dapat berkorelasi dengan prognosis: seringkali pneumonia interstitial dan E6?P fibrotik berhubungan dengan survival rate yang lebih buruk dibandingkan dengan E6?P seluler dan pola fibrotik lainnya. $erusakan alveolar terdifusi dapat mempersulit  jalannya HP. serupa dengan fibrosis paru idiopatik, peristia tersebut pada HP sering dianggap sebagai 9eksaserbasi9 penyakit dan berkaitan dengan buruknya prognosis.

6ebuah studi / tahun berbasis populasi dilakukan untuk menyelidiki kematian akibat HP, yang menunjukkan baha tingkat kematian keseluruhan sesuai usia meningkat antara tahun D1 dan /11/. Penulis berpendapat baha hal ini mungkin terjadi bersamaan dengan penurunan tingkat merokok di =merika 6erikat dan identifikasi penyakit yang lebih baik dengan penggunaan biopsi paru thorakoskopi sebagai diagnosis. 5isiko kematian meningkat dengan usia, dengan perbandingan 1,1 per juta pada kelompok usia 0 sampai /' tahun, dibandingkan dengan 1,D1 per juta pada kelompok usia &0 tahun, dan pada kelompok yang lebih tua dari pasien dengan HP. Bksaserbasi dari HP fibrotik kronis dari kerusakan difus alveolar juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian.

PENGOBATAN

Paparan antigen berkelanjutan dapat menyebabkan penyakit progresif dan kerusakan paru-paru yang berpotensi ireversibel. 6ehingga, diagnosis aal dan menghindari paparan adalah pengobatan yang tepat. ang terpenting, ketidakmampuan untuk mengidentifikasi antigen telah terbukti berhubungan secara independen dengan survival rate pasien. "alam beberapa kasus, menghindari antigen tidak menyebabkan perbaikan penyakit, dan kasus-kasus HP kronis yang lebih berat dapat berkembang meskipun telah dilakukan penghentian paparan. !erapi farmakologis merupakan tambahan penting dalam beberapa kasus.

PENGHINDARAN ANTIGEN

Penelusuran yang dilakukan pada lokasi pekerjaan atau lingkungan rumah terkait dengan kebersihan industri mungkin membantu pada kasus di mana riayat paparan tidak diketahui dengan pasti, terutama ketika penyakit makin progresif.

Pemeriksaan tempat tinggal pasien membutuhkan keterampilan dalam menilai sumber-sumber intrusi kelembaban dan kontaminasi mikroba, termasuk tentang bagaimana mereka menangani sistem udara. 5ekomendasi untuk menghilangkan perabot yang terkontaminasi dinilai kurang efektif, meskipun upaya-upaya tersebut sering disarankan pada pasien. Pasien yang terkena sering menanyakan tentang perlunya sampling. Eamun, pengambilan sampel kuantitatif bioaerosol untuk antigen mikroba dalam ruangan memakan aktu, biaya, dan membutuhkan ahli limbah industri yang berpengalaman, serta analisis laboratorium. ahkan ketika telah dilakukan dengan benar, hasil yang diperoleh seringkali sulit untuk memperoleh penjelasan yang tepat. Hasil negatif berarti antigen tersebut tidak menjadi penyebab penyakit atau paparan.

"alam kasus penyakit paru akibat humidifer rumah dan bak air panas, pencegahan dari sumber yang terkontaminasi biasanya secara langsung dapat menghilangkan paparan berkelanjutan. Eamun, pada penyakit yang diderita oleh peternak buruk, membuang7menghindarkan pasien saja dari burung tidaklah cukup, dan upaya yang lebih komprehensif untuk menghilangkan residu bulu dan kotoran adalah penting. =ntigen burung dapat ditemukan di rumah-rumah tanpa burung jika kotoran burung liar berada luar rumah dan melekat pada sepatu. Menghindari paparan dengan menghilangkan antigen dari lingkungan mungkin sangat sulit. Pada lima rumah yang diteliti secara bertahap setelah penghilangan burung, tingkat antigen yang diukur dengan penghambatan en(im-linked immunosorbent assay  secara bertahap menurun meskipun pengendalian lingkungan, termasuk penghapusan burung dan pembersihan karpet, dengan tingkat antigen tinggi masih terdeteksi pada D bulan di satu rumah.

$etika penghapusan antigen tersebut tidak layak atau agen etiologi tidak diidentifikasi, menghindari paparan mungkin dicapai dengan mencegah individu untuk kontak dengan kemungkinan antigen yang ada pada lingkungannya. Pendekatan ini mungkin sederhana dan tepat untuk proses pemulihan pasien. Eamun, konsekuensi sosial dan kendala ekonomi individu mungkin menghalangi pantangan ketat dari paparan, misalnya pada pasien yang memang pekerjaannya adalah beternak burung. $etika antigen menghindari kontak dengan paparan antigen cenderung tidak dapat dilakukan, perlu dilakukan follo up fungsi paru, pencitraan

dada, dan menilai gejala yang sangat penting untuk menilai respon pengobatan dan untuk mengarahkan upaya mengurangi paparan antigen yang sedang berlangsung.

Bliminasi antigen penyebab dari lingkungan pasien adalah langkah pertama yang tidak hanya bersifat pengobatan tetapi juga dalam pencegahan penyakit hipersensitivitas pada orang lain yang mungkin juga terkena. Misalnya, penyakit kulit maple dan bagassosis sekarang cukup langka di =merika 6erikat setelah perubahan dalam penanganan bahan organik, sehingga menurunkan kesempatan untuk pertumbuhan mikroba. Perbaikan area yang rusak, desinfeksi mengarah pada kontaminasi jamur musiman telah efektif dalam mencegah rekurensi HP yang sering terjadi pada musim panas di 8epang. Pada kasus outbreak HP harus ditelusuri kontaminasi mikroba dari sistem ventilasi yang terkontrol melalui modifikasi luas dan penggantian sistem area kerja.

TERAPI FARMAKOLOGIS

Fntuk serangan akut HP, kortikosteroid sistemik sering diresepkan, meskipun uji klinis terkontrol masih sedikit. Pada kasus di mana kelainan fungsi paru adalah minimal, status klinis stabil, dan pemulihan spontan yang terjadi dengan eliminasi paparan, kortikosteroid mungkin tidak perlu diresepkan. $arena kurangnya penelitian terkait pengobatan yang diberikan dan efek samping kortikosteroid sistemik, penilaian klinis dan panduan tindak lanjut harus disertakan dalam manajemen pasien. Penggunaan kortikosteroid pada HP akut belum terbukti mampu mengubah outcome jangka panjang. Eamun, prednison sering diberikan dalam kasus yang lebih berat, biasanya dimulai pada &1 mg7hari, ditambah oksigen tambahan untuk kasus hipoksemia dan langkah-langkah pendukung lainnya yang sesuai. Prednison biasanya dilanjutkan selama ' sampai & minggu sampai ada adalah perbaikan gejala dan fungsional yang signifikan. 8ika ada perbaikan obyektif, pemurunan dosis bertahap sampai batas minimum dan mempertahankan dosis harus dilakukan: jika tidak membaik, kortikosteroid harus diturunkan bertahap dan dihentikan.

Fntuk kasus subakut dan fibrotik kronis HP, hanya sedikit penelitian yang mempelajari efek kortikosteroid pada perjalanan penyakit "alam sebuah studi dari peternak merpati dengan HP, tidak ada perbedaan hasil klinis signifikan antara

pasien yang diobati dengan kortikosteroid dan yang tidak: rerata (mean) aktu untuk perbaikan atau normalisasi fungsi paru setelah pengobatan dan eliminasi dari paparan adalah ,' bulan. Pada pasien dengan HP subakut, pemberian  sampai & bulan prednisone setiap hari dengan tappering perlahan mungkin perlu diberikan untuk remisi penyakit. Eamun, pada mereka dengan keluhan inflamasi HP progresif  atau terus-menerus, pengobatan kortikosteroid berkelanjutan mungkin dapat diperlukan. Pada pasien yang diduga memiliki stadium akhir fibrotik kronis HP, dapat diberikan terapi singkat (/ sampai  bulan) prednisone dengan pretreatment dan posttreatment P!6 untuk menilai komponen penyakit yang dapat diobati. Meskipun bersifat empiris, inhalasi kortikosteroid dan N-agonis dapat membantu pasien dengan HP dengan gejala sesak dan batuk dan dengan keterbatasan aliran udara pada uji fungsi paru. ?munosupresif nonsteroid seperti mycophenolate mofetil  dan a(athioprine telah digunakan pada pasien dengan HP refraktori, namun effcacy  dari penggunaannya belum dinilai dalam uji klinis, serta laporan respon klinis dari terapi sangatlah kurang. Pemberian terapi antimycobacterial umumnya tidak diperlukan pada pasien dengan penyakit paru akibat selang air panas (hot tub lung ). !ransplantasi paru-paru mungkin menjadi pilihan terakhir pada pasien dengan HP fibrotik berat.

PENCEGAHAN

Pengenalan indeks kasus HP seringkali kurang dilakukan, dan hal menunjukkan kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut dan intervensi pada lingkungan di mana orang lain mungkin memiliki risiko dan pencegahan terhadap paparan dapat diidentifikasi. 6ebagai contoh, upaya untuk mengurangi risiko pekerja logam dengan HP adalah dengan menyertakan penutup dari mesin, operasi perbaikan ventilasi dan rekayasa kontrol lainnya untuk menurunkan paparan aerosol cairan logam, dan dengan mentargetkan training7pelatihan pekerja.

$ontaminasi mikroba dalam ruangan sering berhubungan dengan masalah pada kontrol kelembaban dan pada tingkat suhu yang lebih rendah. 6umber kontrol dan dilusi harus dilakukan untuk mengurangi kontaminan dalam ruangan. $ontrol penyebab termasuk pencegahan kebocoran dan banjir dengan menghapus sumber  air yang tergenang: menghilangkan humidifers aerosol, bak panas, dan alat

penguap: serta mempertahankan kelembaban relatif dalam ruangan dibaah *1C. Pendekatan yang optimal untuk desinfeksi dan pemeliharaan untuk mencegah penyakit paru akibat bak mandi air panas tetap tidak diketahui. 8ika humidifers digunakan, air harus sering diganti dan adah harus sering dibersihkan untuk meminimalkan risiko pertumbuhan mikroba. "ilusi kontaminan dapat dicapai dengan meningkatkan jumlah ventilasi udara luar ruangan pada sebuah gedung, dan filter  dengan effciency yang tinggi dapat ditambahkan pada sistem ventilasi untuk membantu meningkatkan resirkulasi kualitas udara. Pelatihan kerja dapat dianjurkan untuk mengurangi prevalensi +" termasuk pengeringan jerami dan sereal yang efisien sebelum penyimpanan, penggunaan sistem pakan mekanik, dan ventilasi yang lebih baik pada bangunan pertanian. Pendidikan pekerja yang berpotensi terserang penyakit dalam penggunaan praktek kerja perlu dilakukan untuk meminimalkan inhalasi antigen dan pengenalan gejala aal mungkin akan membantu.

Pada beberapa penelitian effcacy dari berbagai jenis respirator telah dievaluasi dalam mencegah sensitisasi antigen dan perkembangan penyakit pada masing-masing individu yang telah tersensitisasi. Pada peternak burung dengan HP, kadar antibodi serum menurun &0C selama ' bulan pada mereka yang mengenakan respirator, dibandingkan dengan mereka yang tanpa respirator: tidak ada data yang dilaporkan pada perubahan gejala atau fungsi paru pada dua kelompok tersebut. "alam studi lain, penggunaan masker respirator memiliki efisiensi yang tinggi dalam mencapai skor reaktivitas normal, termasuk gabungan dari klinis, serologi, dan indeks fungsi paru, setelah uji paparan antigen. $epatuhan dalam menggunakan masker jangka panjang sangatlah kurang, karena sebagian respirator kurang nyaman,rumit,mengganggu komunikasi. +ust respirator  menaarkan manfaat yang besar, tetapi pada beberapa kasus tidak memberikan perlindungan yang lengkap terhadap debu organik dan tidak dianjurkan sebagai pencegahan pada individu yang telah tersensitisasi.

O Hipersensitivitas pneumonitis (HP) adalah sindrom kompleks yang disebabkan oleh reaksi imunologi pada berbagai varietas antigen yang terinhalasi, temuan klinis, derajat penyakit, serta riayat penyakit yang berbeda-beda.

O ?ndividu dengan HP ringan atau subakut seringkali menolak7tidak melakukan deteksi dini atau misdiagnosed dengan penyakit virus atau asma.

O Hanya sebagian kecil orang dengan HP yang mengembangkan klinis yang signifikan untuk HP: bahkan lebih sedikit yang berkembang menjadi HP fibrotik kronis.

O aktor genetik dan host seperti status perokok berperan dalam menentukan risiko individu untuk penyakit.

O 6ebuah indeks kecurigaan yang tinggi untuk diagnosis HP pada pasien dengan presentasi klinis yang sesuai, harus meliputi riayat paparan komprehensif yang berfokus pada antigen mikroba, burung, dan dan kimia dengan berat molekul rendah.

O !idak ada tes gold standat untuk HP: riayat paparan, uji klinis, radiografi dan temuan fisiologis membantu menegakkan diagnosis.

O Meskipun prognosis untuk pemulihan mungkin sangat baik dengan diagnosis dini penyakit dan eliminasi paparan, pasien dengan manifestasi fibrotik atau emphysematous kronis HP sering memiliki prognosis yang buruk.