Di Perusahaan : Alamat :
1. PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 1.1. Kebijakan K3 1.1.1. Apakah ada kebijakan K3 yang tertulis dan TIDAK 0.0 0 0
tanggal pembuatan ? TIDAK 0.0
Apakah kebijakan K3 menyatakan tujuan K3 ? tidak 0.0
1.1.2. Apakah kebijakan ditanda tangani oleh pengusaha dan 0 0 0
atau pengurus ?
1.1.3. Apakah kebijakan disusun melalui proses TIDAK 0 0 0
konsultasi dengan wakil tenaga kerja ? 1.1.4. Apakah pengusaha mengkomunukasikan
kebijakan K3 dengan :
a. Seluruh tenaga kerja TIDAK 0 0 0
b. Tamu TIDAK 0
c. Kontraktor TIDAK 0
d. Pelanggan TIDAK 0
e. Pemasok TIDAK 0
Dengan tata cara yang tepat ?
1.1.5. Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah tdk 0 0 0 0
K3 yang bersifat khusus ?
1.1.6. Apakah kebijakan K3 ditinjau ulang ? TIDAK 0 0 0
Apakah kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang ? YA 100
1
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI % 2. 1.2. Tanggung jawab & 1.2.1. Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk ADA BELUM TERTULIS 50 200 50
wewenang untuk mengambil tindakan telah ditetapkan ?
bertindak - Melaporkan kepada semua personil telah ditetapkan ADA TERTULIS 100 - Apakah penetapan tersebut disebar luaskan ? YA SECARA LESAN 50 - Apakah penetapan tersebut didokumentasikan ? TIDAK 0
1.2.2. Apakah penunjukan penanggung jawab K3 sesuai YA 100 100 100
dengan peraturan perundangan ?
1.2.3. Apakah pimpinan unit kerja bertanggung jawab YA 100 100 100
atas kinerja K3 pada unit kerjanya ?
1.2.4. Apakah perusahaan mendapat saran Ahli K3 yang berasal dari :
- Dalam perusahaan ? TIDAK BLM ADA AK3 0 0 50
- Luar perusahaan ? YA 100 100
1.2.5. Apakah petugas yang bertanggung jawab mena- YA 100 100 100
ngani keadaan darurat mendapat latihan ?
1.2.6. Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan TIDAK 0 0 0
tahunan perusahaan atau laporan lain yg setingkat ? 1.2.7. Apakah pimpinan unit kerja diberi tahu tentang
tanggung jawabnya terhadap :
- Kontraktor ? YA 100 200 100
- Orang lain yang memasuki tempat kerja ? YA 100
1.2.8. Apakah telah ditunjuk sbg penanggung jawab untuk
- Memelihara BELUM 0 0 0
- Mendistribusikan peraturan terbaru tentang K3 ? BELUM 0
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1.2.9. Apakah pengurus bertanggung jawab untuk YA 100 100 100
menjamin sistem mengenai K3 ?
3. 1.3. Tinjauan ulang dan 1.3.1. Apakah hasil peninjauan ulang dicatat dan di BELUM 0 0 0 evaluasi. dokumentasikan ?
1.3.2. Apakah tinjauan ulang dimasukkan kedalam BELUM 0 0 0
perencanaan tindakan manajemen ?
1.3.3. Apakah dilakukan peninjauan ulang terhadap SMK3 BELUM 0 0 0
Kapan dilakukan peninjauan ulang ?
4. 1.4. Keterlibatan dan 1.4.1. Apakah tenaga kerja terlibat dalam penjadwalan YA 100 100 100 konsultasi dengan konsultasi ?
tenaga kerja.
1.4.2. Apakah dibuat prosedure yang memudahkan konsul- BELUM 0 0 0
tasi mengenai perubahan yang mempunyai implikasi terhadap K3 ?
1.4.3. Apakah telah dibentuk P2K3 ? SUDAH 100 100 100
1.4.4. Apakah ketua P2K3 dari pimpinan puncak/pengurus YA 100 100 100
perusahaan ?
1.4.5. Apakah sekretaris P2K3 sudah Ahli K3 ? BELUM 0 0 0
1.4.6. Apakah P2K3 menitik beratkan kegiatan pada YA 100 100 100
pengembangan kebijakan dan prosedur untuk mengendalikan resiko ?
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1.4.7. Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur BELUM 0 0 0
Apakah hasil pertemuan disebarluaskan ditempat kerja BELUM 0
1.4.8. Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur ? BELUM 0 0 0
1.4.9. Apakah dibentuk kelompok-kelompok kerja ? YA 100 300 100
Apakah kelompok kerja tsb dipilih dari wakil-wakil tenaga kerja yg ditunjuk sebagai penanggung jawab K3
ditempat kerjanya ? YA 100
Apakah wakil-wakil tenaga kerja tsb telah mendapat /
diberikan pelatihan sesuai peraturan perundangan ? YA 100
1.4.10. Apakah tenaga kerja diberi informasi tentang informasi SUDAH LESAN 50 50 50 kelompoknya ?
2. STRATEGI PENDOKUMENTASIAN
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 2.1. Perencanaan 2.1.1. Apakah petugas yg berkompeten telah mengidentifikasi belum 0.0 0 Rencana Startegi dan menilai potensi bahaya dan resiko K3 ?
K3.
2.1.2. Apakah perencanaan strategi K3 telah ditetapkan ? belum 0 0 Apakah perencanaan startegi K3 telah diterapkan untuk belum 0 0 mengendalikan potensi bahaya dan resiko K3 yang telah
di identifikasi ?
2.1.3. Apakah telah dibuat rencana khusus yg berkaitan dg :
- produk sudah 100 400 100
- proses sudah 100
- proyek sudah 100
- tempat kerja tertentu sudah 100
2.1.4. Apakah rencana yang dibuat didasarkan pada :
- potensi bahaya belum 0 0 0
- insiden belum 0 0
- catatan K3 sebelumnya belum 0 0
2.1.5. Apakah rencana tersebut menetapkan : 50 16
- tujuan K3 perusahaan yang dapat diukur belum 0
- menetapkan prioritas belum 0
- menyediakan sumber daya ada tapi blm tpg 50
2. 2.2. Manual Sistem 2.2.1. Apakah manual SMK3 meliputi : 20 20 20
Manajemen K3 - kebijakan - tujuan - rencana
- prosedur K3 untuk semua tingkatan dlm perusahaan
5
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
2.2.2. Apakah telah dibuat manual khusus yg berkaitan dg : belum 0 0 0
- produk - proses
- tempat kerja tertentu
2.2.3. Apakah manual SMK3 mudah di dapat oleh semua belum 0 0 0
personil dalam perusahaan ?
3. 2.3. Penyebarluasan 2.3.1. Apakah informasi tentang kegiatan dan masalah K3 sudah 100 100 100 Informasi K3 disebarluaskan kepada seluruh tenaga kerja ?
2.3.2. Apakah catatan-catatan informasi K3 :
- dipelihara belum 0 0 0
- disediakan untuk seluruh tenaga kerja dan orang
lain yang sedang ketempat kerja . belum 0 0
3. PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESAIGN ) DAN KONTARK
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI
1. 3.1. Pengendalian 3.1.1. Apakah prosedur kerja telah mempertimbangkan ada lisan 50.0 50
Perancangan identifikasi bahaya dan penilaian resiko.?
3.1.2. Apakah ada prosedur dan instruksi tentang pelayanan/ pengoperasian oleh :
- pesawat angkat dan angkut belum 0 200
- pesawat-pesawat tenaga dan produksi ada tertulis 100
- mesin-mesin produksi ada lesan 50
- peralatan kerja pada konstruksi bangunan ada lesan 50
3.1.3. Apakah petugas yang berkompeten telah ditentukan belum 0 0
untuk melakukan sertifikasi bahwa perancangan telah memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan ?
3.1.4. Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap K3 :
- di identifikasikan ya 100 200
- di dokumentasikan tidak 0
- di tinjau ulang dan disetujui oleh petugas yang ber ya 100 wenang sebelum pelaksanaan.
2. 3.2. Peninjauan ulang 3.2.1. Apakah prosedur yang terdokumentasi sudah mengiden ada tertulis 100 100 kontrak. tifikasi dan menilai potensi bahaya K3 lingkungan dan
masyarakat pada saat memasok barang dan jasa dlm suatu kontrak ?
3.2.2. Apakah dilakukan identifikasi bahaya dan penilaian ada lesan 50 50 resiko pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh personel
yang berkompeten ?
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI
3.2.3. Apakah kontrak-kontrak di tinjau ulang untuk menjamin ya lesan 50 50 bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan K3 bagi
pelanggan ?
3.2.4. Apakah tinjauan ulang kontrak dipelihara dan di tidak 0 0
% 50 50 0 67 100 50
%
50
4. PENGENDALIAN DOKUMEN
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 4.1. Persetujuan dan 4.1.1. Dokumen K3
Pengeluaran a. Pengesahan pembuatan ada 100.0 400 57
Dokumen b. Pengesahan pemakaian ada 100.0
c. Laporan pengecekan, pemeriksaan dan pengujian ada 100 berkala/khusus
d. Sertifikasi K3 belum 0
e. Sertifikasi Operator belum 0
f. Surat keterangan terdaftar belum 0
g. Dokumen teknik lainnya. ada 100
4.1.2. Apakah distribusi dokumen tercantum dlm dokuemn tsb belum 0 0 0
4.1.3. Apakah dokumen K3 terbaru disimpan secara sistema- belum 0 0 0
tis pada tempat yang ditentukan ?
4.1.4. Apakah dokumen K3 yang usang disingkirkan ? belum 0 0 0
Apakah dokumen K3 usang yang disimpan untuk
keper-luan tertentu diberi tanda khusus ? belum 0
2. 4.2. Perubahan dan 4.2.1. Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui belum 0 0 0 Modifikasi perubahan dokumen K3 ?
4.2.2. Apakah terjadi perubahan dokumen ? belum 0 0 0
Apakah diberikan alasan terjadinya perubahan dan belum 0 0 0
tertera dalam dokumen atau lampirannya ?
4.2.3. Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau belum 0 0 0
daftar seluruh dokumen yang menentukan status dari setiap dokumen ( dalam upaya mencegah penggunaan dokumen yang usang )
9
5. PEMBELIAN
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 5.1. Spesifikasi dari 5.1.1. Apakah terdapat prosedure yang terdokumentasi yang ada 100.0 100 100 pembelian barang dapat menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi
dan jasa. lain yang relevan dengan keselamatan dan kesehatan kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk membeli
5.1.2. Apakah spesifikasi pembelian setiap sarana produksi/ ada 100 100 100 jasa sudah dilengkapi dengan spesifikasi yang sesuai dg
peraturan perundang-undangan/standart K3 ?
5.1.3. Apakah didalam pembelian dilakukan konsultasi dengan ada 100 100 100 tenaga kerja yang potensial ?
5.1.4. Apakah perlu dibutuhkan pelatihan berhubungan dg ya 100 100 100
pembelian dan pemakaian sarana produksi ?
2. 5.2. Sistem Verivikasi 5.2.1. Apakah barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuai- ya 100 100 100 untuk barang dan annya dengan spesifikasi pembeliannya ?
jasa yg dibeli
3. 5.3. Kontrol barang dan 5.3.1. Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebe ya 100 100 100 jasa yg dipasok lum digunakan terlebih dahulu di identifikasi potensi
pelanggan. bahaya dan dinilai resikonya ?
5.3.2. Apakah produk yang disediakan pelanggan dapat di ya 100 100 100
identifikasi dengan jelas ?
10
6. KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 6.1. Sistem Kerja 6.1.1. Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifi- YA LESAN 100.0 100 100 kasikan bahaya yang potensial dan telah menilai resiko
yang timbul dari suatu proses kerja ?
6.1.2. Apakah upaya pengendalian resiko diperlukan ? YA 100 175 87.5
Apakah upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat YA LESAN 75 pengendalian ?
6.1.3. Apakah terdapat prosedur kerja yang terdokumentasi ADA LESAN 50 50 50 dan jika perlu suatu sistem ijin kerja ?
6.1.4. Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola
secara aman seluruh resiko yang teridentifikasi didoku- BELUM 50 50 50 mentasikan ?
6.1.5. Apakah pada saat mengembangkan atau melakukan YA 100 100 100
modifikasi prosedur atau petunjuk kerja diperhatikan peraturan standar ?
6.1.6. Apakah prosedur kerja dan instruksi kerja dibuat oleh YA DALAM PRS 75 75 75
petugas yang berkompeten dengan masukan dari tenaga kerja ?
6.1.7. Apakah disediakan alat pelindung diri ? YA 100 100 100
6.1.8. Apakah alat pelindung diri sesuai dengan standar dan YA 100 100 100 atas peraturan perundangan yang berlaku ?
11
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI % 6.1.9. Apakah didalam upaya pengendalian resiko dilakukan YA BLMTERD 75 75 75
peninjauan ulang apabila terjadi perubahan proses kerja 2. 6.2. Pengawasan 6.2.1. Apakah dilakukan pengawasan pada setiap mesin
produksi dan alat-alat pengamannya melalui :
- pemeriksaan peraturan prosedur pemakaian YA 100.0 200 100
- pemeriksaan berkala / khusus YA 100
6.2.2. Apakah dilakukan pengecekan kepada tenaga kerja yang YA SMABELUM 50 50 50 melayani memiliki SIO dan sesuai dengan kelasnya atau
ketrampilan lain non SIO ?
6.2.3. Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi sumber BELUM 0 0 0
bahaya dan membuat upaya pengendalian ?
6.2.4. Apakah pengawas diikut sertakan dalam pelaporan dan BELUM 0 0 0
penyelidikan penyakit akibat kerja dan kecelakaan ?
6.2.5. Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi ? BELUM 0 0 0
3. 6.3. Seleksi dan 6.3.1. Apakah persyaratan tugas tertentu termasuk di persya- YA 100 100 100 penempatan ratkan kesehatan di dalam menyeleksi & menempatkan
proses. tenaga kerja ?
6.3.2. Apakah didalam penugasan pekerjaan pelayanan pesa- BELUM SEL 50 50 50 wat, mesin atau peralatan produksi sesuai dengan SIO
yang dimiliki ?
4. 6.4. Lingkungan Kerja 6.4.1. Apakah dilakukan penilaian lingkungan kerja untuk me- SUDAH 100 100 100 ngetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan
ijin masuk ?
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
6.4.2. Apakah terdapat pengendalian atas tempat-tempat dg ADA 100 100 100
pembatasan ijin masuk ( misal pada saat pengujian pesawat angkat perlu ada tanda batas atau larangan masuk daerah berbahaya )
6.4.3. Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia di ADA 100.0 100 100
tempat kerja sesuai dengan standar & pedoman teknis
6.4.4. Apakah rambu-rambu menganai keselamatan & pintu ADA 100 100 100 darurat dipasang sesuai dg standart dan pedoman teknis
5. 6.5. Pemeliharaan, 6.5.1. Apakah ada jadwal pemeliharaan ( harian, mingguan, ADA 100 100 100 perbaikan dan bulanan, tahunan ) & pemeriksaan & pengujian berkala
perubahan secara atas semua pesawat/mesin dan peralatan kerja lainnya produksi
6.5.2. Apakah semua catatan yg memuat data-data secara ADA SEBAG 25 25 25 rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
dan perubahan-perubahan yg dilakukan atas sarana produksi harus disimpan dan dipelihara ?
6.5.3. Apakah semua pesawat/mesin-mesin harus diiventarisasi ADA 100 100 100 baik keberadaannya maupun masa berlaku pengesahan
pemakaiannya ?
6.5.4. Apakah untuk perawatan dilakukan oleh personil yang TIDAK 0 0 0
mampu untuk perbaikan/perubahan dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ?
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
6.5.5. Apakah dalam perubahan atau perbaikan pesawat mesin/ BELUM 0 0 0
peralatan ada pengesahan gambar rencana yg disetujui Disnakertrans dan pelaksanaannya dilakukan oleh perusa haan yang memiliki SKT ?
6.5.6. Apakah prosedur permintaan pemeliharaan yg mencakup YA LESAN 75 75 75 ketentuan mengenai peralatan-peralatan dengan kondisi
keselamatan yang kurang baik dan perlu segera untuk di perbaiki ?
6.5.7. Apakah terdapat sistem penandaan bagi alat yang sudah BELUM SIMPAN DGD 25.0 25 25 tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak di
gunakan lagi ?
6.5.8. Apakah dilakukan sistem penguncian pengoperasian BELUM BLM SEL 25 25 25 ( lock out sistem ) untuk mencegah agar sarana produksi
tidak dihidupkan sebelum saatnya ?
6.5.9. Apakah ada prosedur penandaan status untuk menjamin BELUM 0 0 0
bahwa peralatan produksi dalam kondisi yang aman untuk dioperasikan ?
6. 6.6. Pelayanan 6.6.1. Apakah penanggung jawab K3 melaksanakan pemeriksan/ BELUM 0 0 0
pengujian sesuai standart dan menggunakan layanan yg sudah di standarisasi sesuai dengan mesin/pesawat dan menyiapkan SKT/SK AK3 yang berlaku ?
6.6.2. Apakah disusun prosedur untuk menjamin bahwa pembe- ADA LESAN 25 25 25
rian pelayanan memenuhi persyaratan ( dibuat peraturan yang terkait dengan ketentuan pelaksanaan kontrak/=
kontraktor )
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI % 7. 6.7. Kesiapan untuk 6.7.1. Apakah keadaan darurat yang potensial telah di identifi- BELUM 0 0 0
menangani keada- kasikan ? an darurat
6.7.2. Apakah prosedur keadaan darurat diuji & ditinjau secara BELUM 0 0
rutin oleh petugas yang berkompeten ?
6.7.3. Apakah tenaga kerja mendapat instruksi dan pelatihan YA/TDK 50 50 50 mengenai prosedur keadaan darurat ?
6.7.4. Apakah petugas yang menangani keadaan darurat BELUM 0 0 0
diberikan pelatihan khusus ?
6.7.5. Apakah instruksi keadaan darurat dan hubungan keadaan BELUM 0.0 0 0
darurat diperlihatkan secara jelas kepada semua T.K. ?
6.7.6. Apakah instalasi Alarm kebakaran selalu dilakukan peme- BELUM ADA 0 0 0 liharaan dan pengujian berkala oleh pegawai pengawas
AK3 atau jasa K3 yang ditunjuk ?
6.7.7. Apakah kesesuaian dan penempatan APAR sesuai dengan YA 100 100 100
pertauran dan standar yang berlaku ( tinggi, mudah di lihat, dan dijangkau ) ?
8. 6.8. Pertolongan 6.8.1. Apakah peralatan P3K tersedia dan memenuhi standar YA 50 50 50
Pertama Pada dan pedoman teknis yang berlaku ? Kecelakaan
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
200 2012.5
50.3125
7. SETANDART PEMANTAUAN
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 7.1. Pemeriksaan 7.1.1. Apakah inspeksi tempat kerja dengan cara kerja dilaksa- YA 100.0 100 100 Bahaya. nakan secara teratur ?
7.1.2. Apakah inspeksi dilaksanakan bersama oleh wakil pengu- BELUM 0 0 0 rus dan wakil tenaga kerja yang telah memperoleh
pela-tihan mengenai identifikasi potensi bahaya ?
7.1.3. Apakah didalam inspeksi itu mencari masukan & petugas YA 100 100 100 yang melakukan tugas ditempat yang dipeiksa ?
7.1.4. Apakah dibuat daftar pemeriksaan ( Checklist ) untuk di YA SEBAG 50 50 50 gunakan pada saat inspeksi ?
7.1.5. Apakah laporan inspeksi diajukan kepada pengurus dan YA LESAN 50 50 50 P2K3 sesuai dengan kebutuhan ?
7.1.6. Apakah tindakan korektif dipantau untuk menentukan YA LESAN 50 50 50 efektifitasnya ?
2. 7.2. Pemantauan 7.2.1. Apakah pemantauan lingkungan kerja dilaksanakan seca- YA 100 100 100 Lingkungan Kerja ra teratur dan hasilnya dicatat dan dipelihara ?
7.2.2. Apakah pemantauan lingkungan kerja meliputi :
- Faktor fisik YA 100 300 60
- Faltor kimia YA 100
- Faktor biologi YA 100
- Faktor fisiologi BELUM 0
- Faktor psikologi BELUM 0
16
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI % 3. 7.3. Peralatan inspeksi 7.3.1. Apakah terdapat sistem yang terdokumentasi mengenai :
pengukuran dan ( alat pemeriksaan, ukur dan uji )
pengujian. - Identifikasi ADA 100.0 300 100
- kalibrasi ADA 100
- Pemeliharaan dan penyimpanan YA 100
7.3.2. Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas yang ADA 100 100 100 berkompeten ?
4. 7.4. Pemantauan 7.4.1. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada tenaga
Kesehatan. kerjanya :
- Awal ADA 25 225 75
- Berkala YA 100
- Khusus YA 100
7.4.2. Apakah dilakukan identifikasi keadaan dimana pemeriksa- BELUM 0 0 0 an kesehatan dilakukan ?
7.4.3. Apakah didalam pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang YA/TDK 50 50 50 ditunjuk sesuai dengan peraturan yang berlaku ?
7.4.4. Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan YA/TDK 50 50 50
kerja sesuai dengan peraturan perundangan yg berlaku ?
7.4.5. Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan dibuat BELUM 0 0 0
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?
8. PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 8.1. Pelaporan keadaan 8.1.1. Apakah terdapat prosedur proses pelaporan sumber BELUM 0.0 0 0
darurat bahaya ?
Apakah personil diberitahukan proses pelaporan sumber BELUM 0.0 0 0
bahaya ?
2. 8.2. Pelaporan insiden 8.2.1. Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yg menjamin BELUM 0 0 0 bahwa semua kecelakaan kerja ditempat kerja dilaporkan
8.2.2. Apakah setiap kecelakaan kerja dilaporkan sesuai dengan YA/TDK 50 50 peraturan perundangan ?
3. 8.3. Penyelidikan 8.3.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur penyelidikan BELUM 0 0 0
kecelakaan kerja kecelakaan kerja yang dilaporkan ?
8.3.2. Apakah penyelidikan dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 BELUM 0 0 0 yang terlatih ?
8.3.3. Apakah laporan penyelidikan berisi saran-saran & jadwal TDK 0 0 0 waktu pelaksanaan usaha perbaikan ?
8.3.4. Apakah tanggung jawab diberikan kepada petugas yang YA 100 100 100
ditunjuk melaksanakan tindakan perbaikan ?
8.3.5. Apakah tindakan perbaikan di diskusikan dengan tenaga YA 100 100 100 kerja ditempat terjadinya kecelakaan ?
8.3.6. Apakah efektifitas tindakan perbaikan dipantau ? YA 100 100 100
18
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI % 4. 8.4. Penanganan 8.4.1. Apakah terdapat prosedur untuk menangani masalah K3 BELUM 0.0 0 0
masalah yang timbul dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ?
8.4.2. Apakah tenaga kerja diberi informasi mengenai prosedur BELUM 0 0 0 penanganan masalah K3 dan menerima informasi informa
si kemajuan penyelesaiannya ?
9. PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 9.1. Penanganan secara 9.1.1. Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi BELUM 0.0 0 0 manual & mekanis bahaya dan menilai resiko yang berhubungan dengan
penanganan secara manual atau mekanis ?
9.1.2. Apakah identifikasi dan penilaian dilakukan oleh petugas BELUM 0 0 0
yang berkompeten ?
9.1.3. Apakah perusahaan menerapkan dan meninjau ulang BELUM 0 0 0
cara pengendalian resiko yang berhubungan dengan penanganan secara manual atau mekanis ?
9.1.4. Apakah dilakukan prosedur untuk penanganan bahan sudah tdk TERTU 50 50 50
meliputi metode pencegahan terhadap kerusakan, tumpahan dan kebocoran ?
2. 9.2. Sistem pengangku 9.2.1. Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan SUDAH TDK TERTU 50 50 50 tan penyimpanan yang disimpan dan dipindahkan dengan cara yang aman
dan pembuangan. ( alat angkat/angkut )
9.2.2. Apakah terdapat prosedur pengendalian bahan yang SUDAH TDK TERTU 50 50 50
dapat rusak/kadaluarsa
9.2.3. Apakah terdapat prosedur bahwa bahan dibuang secara sdh TDK TERTU 50 50 50 aman ?
3. 9.3. Bahan-bahan 9.3.1. Apakah perusahaan telah mendokumentasikan prosedur belum 0 0 0
berbahaya mengenai penyimpanan, penanganan & pemindahan bahan-bahan berbahaya yang sesuai dengan peraturan perundangan, standart dan pedoman teknis ?
20
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
9.3.2. Apakah ada lembar data keselamatan ? ada 100.0 100 100
9.3.3. Apakah terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pem- ada 100.0 100 100 berian label pada bahan-bahan berbahaya ?
9.3.4. Apakah terdapat rambu peringatan ? ada 100 100 100
9.3.5. Apakah terdapat prosedur penanganan bahan-bahan ada tdk tertu 50 50 50 yang berbahaya ?
9.3.6. Apakah petugas yang menangani bahan berbahaya belum 0 0 0
terlatih ?
10. PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 10.1. Catatan Keselama- 10.1.1. Apakah perusahaan mempunyai prosedur untuk mengiden belum 0.0 0 0 tan dan Kesehatan tifikasi, mengumpulkan, mengarsipkan, memelihara dan
Kerja. menyimpan catatan K3 ?
10.1.2. Apakah UU, peraturan, standar dan pedoman teknis yang belum 0 0 0 relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat ?
10.1.3. Apakah terdapat prosedur yang menentukan persyaratan belum 0 0 0
untuk menjaga kerahasiaan catatan ?
10.1.4. Apakah catatan mengenai peninjauan ulang dan peme- belum 0 0 0
riksaan dipelihara ?
10.1.5. Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja & rehabilita ada 100 100 100 si kesehatan dipelihara.
2. 10.2. Data dan Laporan 10.2.1. Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan di analisis belum 0 0 0 K3
10.2.2. Apakah laporan rutin K3 dibuat dan disebarluaskan di belum 0 0 0
dalam perusahaan.
22
11. AUDIT SMK3
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 11.1. Audit Internal 11.1.1. Apakah audit internal dilaksanakan ? ya 100.0 100 100
SMK3
11.1.2. Apakah audit internal dilakukan oleh petugas yang
ber-kompeten dan independen di perusahaan ? ya 100 100 100
11.1.3. Apakah laporan audit di distribusikan kepada manajemen ya 100 100 100 dan petugas lain yang berkepentingan ?
11.1.4. Apakah kekurangan yang diberikan pada saat audit di ya 100 100 100 prioritaskan dan dipantau untuk menjamin tindakan
perbaikan ?
23
12. PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
NO. YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI %
1. 12.1. Strategi pelatihan 12.1.1. Apakah kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan ya 100.0 100 100 K3 telah dilaksanakan ?
12.1.2. Apakah rencana pelatihan K3 telah disusun ? ya 100 100 100
12.1.3. Apakah didalam pelatihan mempertimbangkan tingkat ya 100 100 100
kemampuan dan latar belakang pendidikan ?
12.1.4. Apakah pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang ya 100 100 100 mempunyai kemampuan dan pengalaman yg memadai ?
12.1.5. Apakah terdapat fasilitas dan sumberdaya yang memadai ya 100 100 100 untuk pelaksanaan pelatihan ?
12.1.6. Apakah perusahaan mendokumentasikan & menyimpan ya 100 100 100 catatan seluruh pelatihan ?
12.1.7. Apakah evaluasi dilakukan pada setiap sesi pelatihan ? ya 100 100 100
12.1.8. Apakah program pelatihan ditinjau ulang ? ya 100 100 100
2. 12.2. Pelatihan Bagi 12.2.1. Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus ber ya 100 100 100 Manajemen dan peran serta dalam pelatihan yang mencakup penjelasan
Supervisor tentang kewajiban hukum & prinsip-prinsip pelaksanaan K3 ?
12.2.2. Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan yang ya 100 100 100 sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya ?
24
NO. KRITERIA CHECKLIST YA/TIDAK KETERANGAN NILAI TOTAL NILAI % 3. 12.3. Pelatihan Bagi 12.3.1. Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja ya 100.0 100 100
Tenaga Kerja termasuk tenaga kerja baru dan yang akan dipindahkan ?
12.3.2. Apakah dilakukan pelatihan kepada tenaga kerja jika ada ya 100 100 100 perubahan sarana produksi atau proses ?
12.3.3. Apakah dilakukan pelatihan penyegaran ? belum 0 0 0
4. 12.4. Pelatihan untuk 12.4.1. Apakah perusahaan mempunyai program pengenalan belum 0 0 0 pengenalan bagi untuk semua tenaga kerja dengan memasukkan materi
pengunjung dan kebijakan dan prosedur K3 ? kontraktor.
12.4.2. Apakah terdapat prosedur yang menetapkan persyaratan belum 0 0 0
untuk memberikan briefing kepada pengunjung & mitra kerja guna menjamin K3 ?
5. 12.5. Pelatihan keahlian 12.5.1. Apakah ada pelatihan khusus bagi tenaga kerja sebagai belum 0 0 0 khusus syarat untuk mendapatkan SIO sesuai dengan peraturan
yang ada ?
