PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR 1

(1)

1

PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR 1

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2017

(2)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN DASAR II

No. 0080117220

Status Dokumen :  Master  Salinan No.

Nomor Revisi : 00

Tanggal Terbit : 12 Agustus 2017 Jumlah Halaman :

Disetujui oleh:

Nama Ns. Awatiful Azza, M.Kep., Sp.Kep.Mat Jabatan Dekan

Tanggal 10 Agustus 2017

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jember dan tidak boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Rektor Universitas Muhammadiyah Jember.

Dibuat oleh : Diperiksa oleh:

Nama Ns. Siti Kholifah, M.Kep Nama Ns. Susi Wahyuning A, M.Kep.

Jabatan PJMK Jabatan Ka Prodi Profesi Ners

(3)

i

DAFTAR REVISI

(4)

i

DAFTAR ISI

Halaman Judul dan Persetujuan ………. 1

DaftarRevisi ………. 2

Daftar Isi ………. 3

I. TUJUAN ………. 4

II. RUANG LINGKUP ………. 4

III. REFERENSI ………. 4

IV. DEFINISI ………. 4

(5)

i

VISI MISI

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

VISI PROGRAM STUDI NERS

Menjadi program studi unggul dalam pendidikan profesi keperawatan yang berjiwa

entrepreneur di tingkat Asia Tenggara berdasarkan nilai-nilai ke-Islaman tahun 2030

MISI PROGRAM STUDI NERS

1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang profesional, berkualitas, dan

bermartabat serta menghasilkan lulusan berdaya saing di tingkat Asia Tenggara.

2. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan

nilai-nilai ke-islaman yang berkonsentrasi kepada pengembangan ilmu

pengetahuan, dan teknologi bidang keperawatan.

3. Menyelenggarakan dan mengembangkan atmosfir akademik yang kondusif, dan

berfikir kritis guna menghasilkan lulusan sebagai tenaga keperawatan profesional

yang berjiwa entrepreneurship mengedepankan nilai nilai keislaman.

4. Menyelengarakan sistem manajemen kinerja berbasis standar mutu pendidikan

tinggi

5. Menyelenggarakan kerjasama kemitraan lintas program dan lintas sektoral dalam

upaya pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang keperawatan.

TUJUAN PROGRAM STUDI NERS

1. Menghasilkan lulusan perawat profesional yang kreatif, kompetetif, bermoral, berwawasan luas, dan mampu beradaptasi dengan lingkungannya, dan mampu bersaing di tingkat Asia Tenggara.

2. Menghasilkan lulusan yang berjiwa entrepeneur yang berpegang teguh pada nilai-nilai Al-Islam dan Kemuhammadiyahan.

3. Menghasilkan penelitian secara aktif dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta keterampilan keperawatan.

4. Menghasilkan kegiatan pengabmas yang secara dinamis mampu menyelesaikan masalah-masalah kesehatan dan atau keperawatan yang dihadapi masyarakat sebagai upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

5. Terwujudnya atmosfir akademik yang kondusif berbasis budaya akademik islami (BUDAI). 6. Menghasilkan sistem manajemen kinerja berbasis standar akreditasi

7.

Terjalinnya kerjasama lintas program dan lintas sektoral dalam bidang kesehatan dan keperawatan

Jember, Juli 2017

Mengetahui

(6)

i

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan karunia-Nya kepada kami sehingga buku panduan praktikum Keperawatan Dasar ini dapat diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa dalam meningkatkan ketrampilan praktIk keperawatan dasar 2.

Kami menyadari bahwa Ilmu keperawatan berkembang sangat pesat dan buku panduan praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan kerendahan hati kami mengharapkan pembaca selalu menyesuaikan dengan perkembangan ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainya dan tidak selalu terpaku pada buku petunjuk praktikum ini. Semoga buku panduan praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran.

Jember, Februari 2017

(7)

ii

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... BIODATA ... Halaman KATA PENGANTAR ... i DAFTAR ISI ... ii

KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM/LABORATORIUM KEPERAWATAN DASAR ... iv

A. Deskripsi Mata Ajar ... iv

B. Tujuan Umum ... iv

C. Tujuan Khusus ... iv

D. Ketrampilan yang dipelajari ... iv

E. Pelaksanaan Praktikum ... v

F. Metode Evaluasi ... v

G. Pembimbing Praktikum ... v

H. Tata Tertib ... vi

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL ... 1

1. Tekanan Darah ... 1

2. Denyut Nadi ... 1

3. Pernafasan ... 1

4. Suhu Tubuh... 1

LATIHAN NAPAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF ... 4

MENGUMPULKAN SPUTUM UNTUK PEMERIKSAAN... 6

PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN DENGAN KANULE ... 8

PEMERIKSAAN RUMPLE LEED ... 10

MENGUMPULKAN URINE UNTUK PEMERIKSAAN ... 11

MENGHITUNG KESEIMBANGAN CAIRAN ... 13

MERAWAT LUKA INFUS... 15

MENGGANTI CAIRAN INFUS ... 16

MELEPAS INFUS ... 17

MEMONITOR TETESAN INFUS... 18

MERAWAT KATETER URINE ... 19

MEMASANG KONDOM... 20

ANTROPOMETRI... 23

MENGHITUNG INDEKS MASSA TUBUH (IMT) ... 25

PEMBERIAN NUTRISI PER ORAL ... 27

MEMPOSISIKAN KLIEN... 29

1. Posisi Fowler ... 29

2. Posisi Semi Fowler ... 30

3. Posisi Lithotomi ... 30

4. Posisi Dorsal Recumbent ... 31

5. Posisi Sim (Miring Kanan/Kiri)... 31

6. Posisi Trendelenberg... 32

7. Posisi Supinasi ... 32

8. Posisi Ponasi ... 33

(8)

3

MENGGANTI PAKAIAN KLIEN DIATAS TEMPAT TIDUR ... 38

ORAL HYGIENE ... 39

MERAWAT RAMBUT ... 41

MEMBANTU PASIEN BAK ... 43

MEMBANTU PASIEN BAB ... 44

MENGGANTI POPOK/DIAPERS PASIEN ... 45

KOMPRES ... 46

1. Kompres Panas ... 46

2. Kompres Dingin... 47

MANAJEMEN STRESS ... 51

A. TEKNIK RELAKSASI NAPAS DALAM ... 51

B. TEKNIK RELAKSASI OTOT PROGRESIF (PMR) ... 51

C. GUIDED IMAGERY ... 53

D. LATIHAN FISIK (PIJAT) ... 54

KEBERSIHAN LINGKUNGAN KLIEN ... 59

1. Cara Menyiapkan Tempat Tidur ... 59

2. Cara Merapikan Tempat Tidur dengan Klien di Atasnya ... 59

3. Cara Mengganti Alat Tenun dengan Klien di Atasnya... 59

MASASE (BACKRUB) ... 63 MENCUCI TANGAN ... 66 PEMBERIAN OBAT ... 70 1. Oral ... 70 2. Parenteral ... 70 3. Topical ... 72

4. Pemberian obat melalui anus/rektal ... 75

MENERIMA KLIEN BARU ... 79

MEMINDAHKAN KLIEN ... 80

MELATIH BERJALAN ... 82

MENGGUNAKAN APD ... 83

ALAT-ALAT KESEHATAN... 87

1. Jenis dan Tipe Alat Kesehatan ... 87

2. Fungsi Alat Kesehatan yang sering Digunakan ... 87

PRINSIP DAN CARA PELAKSANAAN PERAWATAN (MEMBERSIHKAN, STERILLISASI) DAN PENYIMPANANALAT KESEHATAN ... 94

1. Desinfeksi ... 94

2. Sterilisasi ... 94

3. Prinsip Aseptik dan Antiseptik pada Alat Kesehatan... 94

4. Pemeliharaan Alat Kesehatan ... 96

(9)

4 KEGIATAN BELAJAR PRAKTIKUM/LABORATORIUM

KEPERAWATAN DASAR A. Deskripsi Mata Ajar

Mata kuliah menguraikan tentang konsep keperawatan dasar yang, meliputi kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual termasuk kebutuhan personal hygiene, eliminasi, aktifitas istirahat dan tidur, rasa aman dan nyaman. Penerapan proses keperawatan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan dasar tersebut, serta menguraikan juga tentang kondisi gangguan serta upaya untuk memenuhinya dalam penerapan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Asuhan keperawatan yang dipelajari pada mata kuliah ini adalah asuhan keperawatnn pada pasien dengan gangguan kebutuhan oksigen, cairan, nutrisi, psikososial, kasus terminal, menjelang ajat, serta perawatan luka dan pemberian obat-obatan, Aktifitas berajar meliputi kuliah,diskusi, penugasan, demonstrasi dan simulasi dikelas dan praktikum dilaboratorium institusi.

B. Tujuan Umum

Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemonstrasikan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan pada pemenuhan kebutuhan dasar.

C. Tujuan Khusus

Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekan ketrampilan :

1. Gangguan kebutuhan oksigen (Menghitung pernapasan, Memposisikan klien fowler dan semifowler, Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan, Memberikan oksigen nasal kaul, Melatih napas dalam, Melatih batuk efektif)

2. Gangguan kebutuhan cairan (Mengukur tekanan darah, Menghitung nadi, Pemeriksaan rumple-lead, Memberi minum peroral, Mengumpulkan urine untuk pemeriksaan, Memasang kondom, Menghitung keseimbangan cairan, Merawat luka infus, Mengganti cairan infus, Melepas infus, Memonitor tetesan infus, Merawat kateter urine)

3. Gangguan kebutuhan nutrisi (Mengukur Antropometri, Menghitung indeks masa tubuh, Memberikan makan peroral)

4. Gangguan kebutuhan eliminasi (Membantu klien eliminasi BAK/BAB diatas tempat tidur, Memasang diapers/popok)

5. Gangguan kebutuhan aktivitas (Menerima klien baru, Memindahkan klien, Memposisikan klien, Melatih berjalan, Memandikan klien, Merawat gigi dan mulut, Merawat rambut)

6. Gangguan keseimbangan suhu tubuh (Mengukur suhu tubuh, Memberikan kompres) 7. Gangguan aman nyaman (Manajemen stres, Memebersihkan lingkungan klien,

Backrub, Mencuci tangan, Menggunakan APD)

8. Prosedur Perawatan pada tindakan kolaborasi (Memberikan obat)

9. Jenis, manfaat dan cara penggunaan alat kesehatan yang sering digunakan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan

10. Penyimpanan dan pemeliharaan alat (Membersihkan dan menyimpan alat, Prinsip aseptic dan antiseptik pada penggunaan alat kesehatan)

D. Ketrampilan yang dipelajari 1. Menghitung pernapasan

2. Memposisikan klien fowler dan semifowler 3. Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan 4. Memberikan oksigen nasal kaul

5. Melatih napas dalam 6. Melatih batuk efektif 7. Mengukur tekanan darah 8. Menghitung nadi

9. Pemeriksaan rumple-lead 10. Memberi minum peroral

(10)

5 11. Mengumpulkan urine untuk pemeriksaan

12. Memasang kondom

13. Menghitung keseimbangan cairan 14. Merawat luka infus

15. Mengganti cairan infus 16. Melepas infus

17. Memonitor tetesan infus 18. Merawat kateter urine

19. Mengukur berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar paha 20. Menghitung indeks masa tubuh

21. Memberikan makan peroral

22. Membantu klien eliminasi BAK/BAB diatas tempat tidur 23. Memasang diapers/popok

24. Menerima klien baru

25. Memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi

26. Memindahkan klien dari tempat tidur ke tempat tidur lain

27. Memposisikan klien : posisi fowler, semi fowler, lithotomi, dorsal recumbent, sim (miring kanan/kiri), trendelenberg, supinasi, ponasi

28. Melatih berjalan

29. Memandikan klien diatas tempat tidur

30. Merawat gigi dan mulut : menyikat gigi, merawat mulut dan gigi pada klien yang tidak sadar

31. Mengganti pakaian klien diatas tempat tidur 32. Merawat rambut

33. Mengukur suhu tubuh : oral, aksila dan rectal 34. Memberikan kompres hangat

35. Memberikan kompres dingin

36. Manajemen stres (relaksasi, relaksasi otot progresif, nafas dalam, Guide imagery) 37. Memebersihkan lingkungan klien

38. Backrub

39. Mencuci tangan aseptic dan antiseptik

40. Menggunakan APD : barak Scott, sarung tangan, penutup kepala, All 41. Memberikan obat oral

42. Memberikan obat parenteral (intrakutan, subkutan, intramusculer, intravena) 43. Memberikan obat Tropical (oles, tetes)

44. Memberikan obat prarektal/suposutoria 45. Jenis dan tipe alat kesehatan

46. Manfaat dan fungsi alat kesehatan 47. Prinsip dan prosedur penggunaan alat 48. Perawatan dan penyimpanan alat 49. Membersihkan dan menyimpan alat

50. Prinsip aseptic dan antiseptik pada penggunaan alat kesehatan E. Pelaksanaan Praktikum

Sesuai jadwal F. Metode Evaluasi

1. Sikap dan penampilan : 10 % 2. Kehadiran : 10 % 3. Pretes : 10 % 4. Ujian Praktek Intensif : 70 %

NILAI BATAS LULUS/NBL PRAKTIKUM PKKD ADALAH : 75 G. Pembimbing Praktikum

(11)

6 H. Tata Tertib

1. Kehadiran praktikum 100%

2. Berpakaian rapi dan sopan (tidak memakai sandal, kaos oblong, baju ketat, anting- anting dan rambut gondrong

3. Mengenakan jas laboratorium

4. Mengganti apabila menghilangkan, merusak alat laboratorium 5. Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan perasat 6. Mahasiswa wajib memiliki modul praktikum

(12)

1

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tekanan Darah

Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan dua tekanan darah : tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang, pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan diastolik adalah tekanan antara dua kontraksi ventrikuler, saat jantung pada fase istirahat.

2. Denyut Nadi

Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer. Denyut nadi apikal adalah denyut yang dirasakan pada daerah apeks jantung. Denyut perifer adalah denyut yang dirasakan pada perifer tubuh seperti leher, pergelangn dan kaki. Pada klien yang sehat, laju denyut perifer sama dengan denyut jantung. Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi. Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh. Beberapa arteri yang bisa digunakan sebagai lokasi menghitung denyut nadi antara lain :

a. Arteri rasialis di pergelangan tangan b. Arteri brankialis di siku bagian dalam c. Arteri karotis di leher

d. Arteri temporalis di pelipis

e. Arteri femoralis di lipatan paha (selangkangan) f. Arteri dorsalis di kaki

g. Arteri frontalis di Bun-ubun (bayi)

Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial. Palpasi denyut radial dilakukan dengan meletakan dua atau tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius. Jika denyut teratur, hitunglah denyut selama 30 detik lalu hasilnya di kali 2. Jika denyut tidak teratur, kaji denyut, perhatikan empat hal yaitu: laju, ritme, kekuatan dan elastisitas arteri.

a. Laju denyut kurang 60 kali permenit disebut Bradikardi (dapat dijumpai pada atlet yang sehat dan terlatih). Denyut yang melebihi 100 kali permenit disebut Takikardi, dapat juga dijumpai pada klien sehat yang cemas atau baru selesai berolahraga

b. Ritme denyut nadi reltif konstan dan interval diantara dua denyut teratur pada orang sehat

c. Mengkaji kekuatan denyut nadi dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut dirasakan

d. Elastisitas arteri dikaji dengan melakukan palpasi sepanjang arteri radius dengan arah dari proksimal ke distal. Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak

3. Pernafasan

Kajilah lajupernafasan klien dengan menghitung jumlah nafas selama 30 detik, dan hasilnya kalikan dengan dua. Jika pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh. Perhatikan : laju pernafasan pada beberapa klien dapat meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka sedang dihitung Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada saat menghitung pernafasan.

4. Suhu Tubuh

Suhu tubuh merupakan indikator untuk menilai keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas. Suhu permukaan tubuh (suhu kulit, jaringan sub kutan dan lemak) berfluktuasi sesuai respon terhadap faktor lingkungan sehingga tidak ajeg (unreliable) untuk pemantauan status kesehatan klien .Oleh karena itu lebih tepat mengukur suhu inti atau jaringan tubuh bagian dalam seperti thorax dan rongga abdomen karena suhunya relatif konstan (± 370_{). Sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur biasanya dengan} termometer air raksa. Perawat lebih menyukai menggunakan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu 2-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh inti dapat dilakukan dengan empat cara yaitu oral, rektal, dan aksila

(13)

2

Untuk pengukuran suhu tergantung suhu yang diinginkan, baik itu aksila, rektal, maupun oral dengan prosedur asing-masing :

1. Pemeriksaan Suhu Oral

a. Jelaskan prosedur pada klien. b. Cuci tangan

c. Gunakan sarung tangan d. Atur posisi klien.

e. Tentukan letak bawah lidah.

f. Turunkan suhu termometer dibawah 340_{C – 35}0_C.

g. Letakkan termometer di bawah lidah sejajar dengan gusi. h. Anjurkan mulut dikatupkan selama 3 menit.

i. Angkat termaometer dan baca hasilnya. j. Catat hasil.

k. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

l. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan air bersih, dan keringkan. m. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

2. Pemeriksaan Suhu rektal

b. Jelaskan prosedur pada klien. c. Cuci tangan

d. Gunakan sarung tangan e. Atur posisi klien.

f. Tentukan termometer dan atur pada nilai nol lalu oleskan vaselin jelly

g. Letakkan telapak tangan pada pada sisi glutea klien dan masukkan termometer ke dalam rektal jangan sampai berubah tempatnya dan ukur suhu.

h. Setelah 3-5 menit angkat termaometer dan baca hasilnya. i. Catat hasil.

j. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

k. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan air bersih, dan keringkan. l. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

3. Pemeriksaan suhu aksila

a. Jelaskan prosedur pada klien. b. Cuci tangan

c. Gunakan sarung tangan d. Atur posisi klien.

e. Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tisu. f. Letkkan termometer pada daerah aksila dan lengan klien fleksi diatas dada. g. Setelah 3-10 menit angkat termometer dan baca hasilnya.

h. Catat hasil.

i. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

j. Cuci dengan air sabun, desinfektan dan bilas dengan air bersih, dan keringkan. k. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Tujuan :

Tanda-tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda-tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantau perubahan klien dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan. Alat dan Bahan :

1. Stetoskop 2. Tensimeter

3. Arloji (jam) atau stop-watch 4. Termometer (Aksila)

5. Kom kecil 6. Larutan sabun

7. Cairan desinfektan (Alkohol 90%) 8. Air bersih

(14)

3

Prosedur Tindakan Pengukuran TTV

NO ASPEK PENILAIAN Ya Tidak

FASE PRAINTERAKSI

1 Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien 2 Mencuci tangan

3 Menyiapkan alat FASE ORIENTASI

4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur

6 Menanyakan persetujuan klien untuk dilakukan tindakan FASE KERJA

7 Memasang tirai/penutup

8 Mengatur posisi klien semifowler/supine 9 Mencuci tangan

10 Memakai sarung tangan

11 Membersihkan aksila yang lebih jauh dengan tissue, pasang termometer dan letakkan tangan klien menyilang di atas dada

12 Menggulung lengan baju bagian atas pada lengan yang akan dilakukan pengukuran tekanan darah

13 Melakukan palpasi arteri brachialis, memasang manset 2.5 cm diatas arteri brachialis

14 Meletakkan diafragma stetoskop diatas arteri brachialis

15 Memompa manset sampai tekanan 30 mmHg diatas titik dimana denyut tidak terdengar

16 Membuka katup dan membiarkan air raksa turun secara perlahan, tentukan tekanan sistolik dan diastolik

17 Menghitung nadi selama satu menit penuh 18 Menghitung pernafasan selama satu menit penuh 19 Mengangkat termometer lalu membaca hasilnya

20 Mencuci termometer dengan air sabun, desinfektan dari arah pangkal ke ujung termometer (reservoir). Kemudian dengan air bersih dari ujung ke pangkal

21 Mengeringkan termometer dan menurunkan suhunya FASE TERMINASI

22 Merapikan klien dan alat

23 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan 24 Mengevaluasi respon klien

25 Mengucapkan salam

(15)

4

LATIHAN NAPAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF

Pengertian

Latihan nafas dalam adalah bernapas untuk pengambilan oksigen maksimal dan latihan batuk efektif adalah batuk untuk pengeluaran sekret yang terakumulasi dan menganggu di saluran pernafasan dengan cara dibatukkan. Latihan nafas dalam dan batuk dilakukan pada klien yang mengalami gangguan fungsi respirasi.

Batuk efektif adalah suatu metode batuk dengan benar, dimana klien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah mengeluarkan dahak secara maksimal. Batuk merupakan gerakan refleks yang bersifat reaktif terhadap masuknya benda asing dalam saluran pernapasan. Gerakan ini terjadi atau dilakukan tubuh sebagai mekanisme alamiah terutama untuk melindungi paru paru.

Gerakan ini pula yang kemudian dimanfaatkan kalangan medis sebagai terapi untuk menghilangkan lendir yang menyumbat saluran pernapasan akibat sejumlah penyakit. Itulah yang dimaksud pengertian batuk efektif.

Batuk efektif merupakan batuk yang dilakukan dengan sengaja. Namun dibandingkan dengan batuk biasa yang bersifat refleks tubuh terhadap masuknya benda asing dalam saluran pernapasan, batuk efektif dilakukan melalui gerakan yang terencana atau dilatihkan terlebih dahulu. Dengan batuk efektif, maka berbagai penghalang yang menghambat atau menutup saluran pernapasan dapat dihilangkan.

Indikasi :

1. Latihan Nafas Dalam dilakukan pada :

a. Klien dengan gangguan paru obstruktif maupun restriktif b. Klien pada tahap penyembuhan dari pembedahan thorax c. Untuk metode relaxasi

2. Batuk Efektif dilakukan pada :

a. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret b. Klien yang akan di lakukan pemeriksaan diagnostik sputum c. Klien setelah menggunakan bronkodilator

Tujuan :

Tujuan latihan nafas dalam dan batuk efektif adalah : 1. Meningkatkan kapasitas paru

2. Mencegah atelektasis

3. Membebaskan jalan napas dan akumulasi secret 4. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik 5. Mengurangi sesak napas akibat akumulasi secret Alat dan Bahan :

1. Kertas tissue 2. Bengkok

3. Perlak/pengalas 4. Sputum pot 5. Air minum hangat 6. Sarung tangan 7. Antiseptik (jika perlu)

(16)

5

Prosedur Tindakan Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif

FASE PRAINTERAKSI

4 Mengucapkan salam & memperkenalkan diri 5 Menjelaskan tujuan prosedur tindakan

7 Memasang tirai/penutup

8 Mengatur posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) 9 Memakai sarung tangan

10 Meminta klien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen

11 Melatih klien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup), tetap rileks, jangan melengkungkan punggung dan konsentrasi pada pengembangan abdomen

12 Meminta klien menahan nafas hingga 3 hitungan

13 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup)

14 Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan klien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring)

15 Meminta klien untuk melakukan nafas dalam 2 kali, yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat

16 Menampung lendir dalam sputum pot FASE TERMINASI

18 Melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan 19 Mengevaluasi respon klien

20 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 21 Mengucapkan salam

22 Mendokumentasikan hasilnya TOTAL

(17)

6

MENGUMPULKAN SPUTUM UNTUK PEMERIKSAAN

Pengertian

Sputum (dahak) adalah bahan yang dikeluarkan dari paru dan trakea melalui mulut Biasanya juga disebut dengan ecpectoratorian (Dorland, 1992). Sputum, dahak, atau riak adalah sekret yang dibatukkan dan berasal dari tenggorokan, hidung atau mulut. Perbedaan ini hendaknya dijelaskan kepada klien yang dahaknya akan diperiksa.

Sputum yang dikeluarkan oleh seorang klien hendaknya dapat dievaluasi sumber, warna, volume, dan konsistennya karena kondisi sputum biasanya memperlihatkan secara spesifik proses kejadian patologik pada pembentukan sputum itu sendiri.

Pemeriksaan sputum diperlukan jika diduga terdapat penyakit paru-paru. Membran mukosa saluran pernafasan berespons terhadap inflamasi dengan meningkatkan keluaran sekresi yang sering mengandung mikroorganisme penyebab penyakit.

Sputum berbeda dengan sputum yang bercampur dengan air liur. Cairan sputum lebih kental dan tidak terdapat gelembung busa di atasnya, sedangkan cairan sputum yang bercampur air liur encer dan terdapat gelembung busa di atasnya. Sputum diambil dari saluran nafas bagian bawah sedangkan sputum yang bercampur air liur diambil dari tenggorokan.

Hal-Hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pemeriksaan Sputum

Pengambilan sputum sebaiknya dilakukan pada pagi hari, dimana kemungkinan untuk mendapat sputum bagian dalam lebih besar. Atau juga bisa diambil sputum sewaktu. Waktu yang diperlukan untuk pengambilan sputum adalah 3 kali pengambilan sputum dalam 2 kali kunjungan, yaitu Sputum sewaktu (S), yaitu ketika penderita pertama kali datang; Sputum pagi (P) , keesokan harinya ketika penderita datang lagi dengan membawa sputum pagi (sputum pertama setelah bangun tidur), Sputum sewaktu (S), yaitu saat penderita tiba di laboratorium, penderita diminta mengeluarkan sputumnya lagi.

Pengambilan sputum pada klien tidak boleh menyikat gigi. Agar sputum mudah dikeluarkan, dianjurkan klien mengonsumsi air yang banyak pada malam sebelum pengambilan sputum. Sebelum mengeluarkan sputum, klien disuruh untuk berkumur- kumur dengan air dan klien harus melepas gigi palsu (bila ada). Sputum diambil dari batukkan pertama (first cough). Cara membatukkan sputum dengan Tarik nafas dalam dan kuat (dengan pernafasan dada) batukkan kuat sputum dari bronkus trakea mulut wadah penampung. Wadah penampung berupa pot steril bermulut besar dan berpenutup (Screw Cap Medium).

Periksa sputum yang dibatukkan, bila ternyata yang dibatukkan adalah air liur/saliva, maka klien harus mengulangi membatukkan sputum. Sebaiknya, pilih sputum yang mengandung unsur-unsur khusus seperti : darah dan unsur-unsur lain. Bila sputum susah keluarkan lakukan perawatan mulut Perawatan mulut dilakukan dengan obat glyseril guayakolat (expectorant) 200 mg atau dengan mengonsumsi air teh manis saat malam sebelum pengambilan sputum.

Indikasi :

Pemeriksaan diagnostik Tujuan :

Mengumpulkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik Alat dan Bahan :

1. Wadah specimen steril dengan penutup

2. Sarung tangan disposable (bila membantu klien)

3. Disinfektan dan alat pengusap, atau sabun cair dan air 4. Handuk kertas

5. Label yang berisi lengkap

6. Slip permintaan laboratorium yang terisi lengkap 7. Obat kumur

(18)

7

Prosedur Tindakan Mengumpulkan Sputum untuk Pemeriksaan

FASE PRAINTERAKSI

7 Berikan privasi klien

8 Berikan bantuan yang diperlukan untuk mengumpulkan specimen. 9 Bantu klien mengambil posisi berdiri atau duduk (mis., posisi fowler

atau semi fowler atau pada tepi tempat tidur atau kursi). Posisi ini memungkinkan ventilasi dan ekspansi paru yang maksimum

10 Minta klien untuk memegang bagian luar wadah sputum, atau untuk klien yang tidak dapat melakukannya, pasang sarung tangan dan pegang bagian luar wadah tersebut untuk klien

11 Minta klien untuk bernapas dalam dan kemudian membatukan sekresi 12 Pegang wadah sputum sehingga klien dapat mengeluarkan sputum ke

dalamnya, pastikan sputum tidak kontak dengan bagian luar wadah. Memasukan sputum ke dalam wadah akan mencegah penyebaran mikroorganisme ke tempat lain

13 Bantu klien untuk mengulang batuk sampai terkumpul jumlah sputum yang cukup

14 Tutup wadah segera setelah sputum berada di dalam wadah untuk mencegah perpindahan mikroorganisme ke tempat lain

15 Bila sputum mengenai bagian luar wadah, bersihkan bagian luar dengan disinfektan. Beberapa institusi menganjurkan untuk membersihkan seluruh bagian luar wadah dengan sabun cair dan air dan kemudian mengeringkannya dengan handuk kertas

16 Lepas dan buang sraung tangan FASE TERMINASI

17 Merapikan klien dan alat (bantu klien untuk membersihkan mulutnya dengan obat kumur dan berikan posisi yang nyaman, bila dibutuhkan) 18 Mencuci tangan

19 Mengevaluasi respon klien 20 Mengucapkan salam

21 Beri label dan bawa spesimen ke laboratorium

a. Patikan informasi yang benar tertulis pada label dan slip permintaan laboratorium. Tempelkan label dan lampirkan perimintaan laboratorium pada wadah spesimen

b. Atur agar specimen dikirim segera ke laboratorium atau di dinginkan.

22 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien TOTAL

Catatan :

a. Jangan menyentuh bagaian dalam wadah specimen,

b. Untuk mengeluarkan sputum langsung ke dalam wadah sputum,

c. Untuk menjaga bagian luar wadah tidak terkena sputum, bila memungkinkan,

d. Cara memeluk bantal secara kuat pada insisi abdomen bila klien merasa nyeri saat batuk, e. Jumlah sputum yang diperlukan (biasanya 1-2 sendok the (5-10 ml) sputum cukup

(19)

8

PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN DENGAN KANULE

Pengertian

Pemberian oksigen adalah pemberian oksigen melalui hidung dengan menggunakan kanule nasal. Kanule nasal merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinu dengan aliran 1-6 L/mnt.

Keuntungan : Pemberian O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah memasukkan kanul disbanding kateter, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan nyaman.

Kerugian : Tidak dapat memberikan konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2 berkurang bila klien bernafas lewat mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput lendir.

Tujuan

Tujuan pemberian oksigen adalah untuk mempertahankan dan memenuhi kebutuhan oksigen

Indikasi :

Klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen (memperbaiki terjadinya hipoksemia dan menurunkan stimulus yang dapat meningkatkan kardiak output)

Alat dan Bahan : 1. Tabung Oksigen

2. Humidifier dengan air steril di dalamnya 3. Kanule nasal

4. Pita/Plaster jika untuk memastikan kanule ditempatnya 5. Kain kasa untuk melapisi selang di atas tulang pipi

Gambar. Selang Oksigen Kanul Gambar. Humidifier

(20)

9

Prosedur Tindakan Pemberian Terapi Oksigen dengan Kanule

FASE PRAINTERAKSI

7 Menjaga privasi

8 Mengatur posisi yang nyaman (semi fowler atau semi fowler) 9 Menjelaskan prosedur pada klien dan keluarga

10 Memastikan volume air steril dalam tabung pelembab sesuai ketentuan 11 Menghubungkan selang dari kanula nasal ke tabung

pelembab/humidifier

12 Memeriksa apakah oksigen keluar dari kanuIa 13 Memasang kanula/outlet pada hidung klien

14 Meletakkan kanule di atas wajah klien dengan kanule/outlet masuk hidung dan selang mengelilingi kepala atau menyelipkannya pada daun telinga. Beberapa model mempunyai pengikat dibawah dagu.

15 Jika kanule tidak pada tempatnya, plester pada sisi wajah, selipkan kasa di bawah selang pada tulang pipi untuk mencegah iritasi

16 Menetapkan kadar oksigen sesuai program medik.*

17 Menganjurkan klien untuk bernapas melalui hidung dengan mulut tertutup

18 Mengkaji respon langsung klien terhadap oksigen, seperti warna pernafasan, ketidaknyamanan dan sebagainya. Memberi dorongan/support ketika diputuskan pemakaian kanule.

FASE TERMINASI

19 Merapikan klien dan alat 21 Mencuci tangan

24 Mendokumentasikan prosedur dalam catatan klien: waktu pemberian, aliran kecepatan oksigen, rute pemberian, dan respons klien

TOTAL

Catatan :

Kewaspadaan Observasi apakah: a. Kanula tersumbat atau terlipat

b. Tabung pelembab/humidifier kurang cukup terisi air c. Volume Oksigen mencukupi/tidak

(21)

10

PEMERIKSAAN RUMPLE LEED

Pengertian

Pemeriksaan Rumple Leed adalah pemeriksaan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah yang ditandai dengan munculnya petechiae. Pemeriksaan penunjang untuk klien dengan DHF (Dengue Hemoragic Fever) dengan cara menetapkan TD klien sebelumnya Indikasi

Pada klien dengan DHF (Dengue Hemoragic Fever) Tujuan

Mengetahui gejala penyakit utamanya DHF atau DBD atau penyakit lainnya. Alat dan Bahan

1. Tensimeter 2. Stetoskop

3. Alat pengukur waktu 4. Alat tulis

Prosedur Tindakan Pemeriksaan Rumple Leed

FASE PRAINTERAKSI

7 Klien dalam posisi baring telentang 8 Mengukur tekanan darah klien

9 Menghitung batas tekanan yang akan dipertahankan (MAP/MABP) 10 Memompa kembali mansetnya pada batas MAP dan mempertahankan

selama 5 menit

11 Perhatikan timbulnya petekie pada kulit di bawah lengan bawah bagian medial pada sepertiga proximal

12 Membaca hasil tes apakah positif/negatif

13 Uji dinyatakan positif apabila pada 1 inci persegi (2.8 x 2.8 cm) didapat lebih dari 20 petekie

14 Lepaskan manset FASE TERMINASI

(22)

11

MENGUMPULKAN URINE UNTUK PEMERIKSAAN

Penegertian

Suatu tindakan mengambil sejumlah urine sebagai sampel untuk pemeriksaan laboratorium.

Tujuan

1. Mengambil sampel urine yang tidak terkontaminasi untuk menganalisa urine rutin atau test diagnostik yang meliputi test kultur dan sensitivitas.

2. Mengetahui adanya mikroorganisme dalam urine. Alat dan Bahan

1. Bokal/botol/wadah tempat sampel urine

2. Bokal/botol/wadah steril untuk pemeriksaan urine kultur dan sensitivitas 3. Bokal/botol/wadah bersih untuk pemeriksaan urine rutin atau urine lengkap. 4. Handscoen bersih. 5. Pot/urinal. 6. Nierbeken/bengkok. 7. Perlak/alas 8. Etiket. 9. Formulir pemeriksaan.

10. Menurut cara pengambilan sampel urine : a. Melalui kateter :

1) Spuit 10 cc bila kateter mempunyai port menggunakan jarum no 21 G atau 22 G. 2) Klem penjepit.

3) Kapas alkohol 70%. b. Dengan cara mid stream :

1) Baskom berisi air hangat, sabun, washlap dan handuk 2) Pinset steril dan kapas betadine

Prosedur Tindakan Pengambilan Urine untuk Pemeriksaan

FASE PRAINTERAKSI

7 Menutup sampiran 8 Mencuci tangan

9 Memakai handscoen bersih

10 Melakukan pengambilan sampel urine : Melalui Kateter :

11 Mengklem selang urine bag selama kurang lebih 30 menit. 12 Meletakkan perlak/pengalas dibawah tempat pengambilan urine.

Melakukan pengambilan urine : a. Kateter dengan port :

13 Mendesinfeksi lokasi penusukan dengan kapas alkohol 70% 14 Menusukkan jarum dengan sudut 900 _{pada port}

15 Melakukan aspirasi urine sebanyak ± 3 – 5 cc untuk pemeriksaan kultur urine, atau ± 10 – 20 cc untuk pemeriksaan urine lengkap. 16 Memindahkan urine dari spuit kedalam bokal/botol steril

(23)

17 Membuka tutup bokal/botol urine dan meletakkannya diatas perlak/pengalas

18 Mendesinfeksi sambungan kateter – selang urine bag dengan kapas alkohol 70%

19 Membuka sambungan tersebut dengan hati-hati, pegang selang diatas sambungan ± 5 c, jaga jarak agar tidak terkontaminasi 20 Memasukkan urine kedalam bokal/botol urine (jangan sampai

bersentuhan dengan ujung kateter)

21 Mendesinfeksi selang kateter dengan kapas alkohol 70% kemudian sambungkan kembali urine bag dengan kateter

22 Membuka klem penjepit. Dengan Cara Mid Stream :

23 Meletakkan perlak/pengalas dibawah bokong klien, lepaskan pakaian bawah klien dan atur posisi yang sama seperti saat membersihkan vulva/perineum (bila klien harus dibantu)

24 Membersihkan daerah perineum dan alat genitalia dengan menggunakan air hangat + sabun dan washlap, kemudian keringkan dengan handuk

25 Membersihkan daerah meatus urethraeksternus dengan menggunakan kapas betadine dan pinset steril

26 Menganjurkan kepada klien untuk berkemih dan tampung urine yang pertama keluar dalam pot/urinal, kemudian tampung urine yang keluar selanjutnya kedalam bokal/botol urine sampai 10 – 20 cc dan anjurkan klien untuk menuntaskan berkemihnya kedalam pot/urinal

27 Menempatkan bokal/botol urine ditempat yang aman, setelah urine untuk pemeriksaan ditampung

28 Menutup bokal/botol urine FASE TERMINASI

29 Merapikan klien dan alat 30 Melepaska hadscoen 31 Mencuci tangan

34 Menempelkan etiket pemeriksaan urine pada bokal/botol urine, dan buatkan formulir pemeriksaannya

35 Membuat formulir pmerikasaan

36 Membawa sampel urine beserta formulir pemeriksaannya ke laboratorium

(24)

MENGHITUNG KESEIMBANGAN CAIRAN Pengertian

Penghitungan keseimbangan cairan masuk dan keluar tubuh. Tujuan

Mengetahui status cairan tubuh : 1. Mengetahui jumlah masukan cairan 2. Mengetahui keluaran cairan

3. Mengetahui balance cairan 4. Menentukan kebutuhan cairan Indikasi dan Kontraindikasi

Penghitungan keseimbangan cairan diindikasikan pada klien dengan kecenderungan gangguan regulasi cairan. Sedangkan kontraindikasinya tidak ada

Alat dan Bahan 1. Alat tulis

2. Gelas ukur urine/urine bak

Cara menghitung keseimbangan cairan yaitu :

Menentukan total jumlah input dan output dengan memperhatikan air metabolisme (AM), Insensible Water Lose (IWL), Suhu, dll. Kemudian dimasukan ke dalam rumus Balance Cairan dengan mengurangkan input dan output.

Keterangan :

Air Metabolisme (AM) :

a. Dewasa : AM = 5 cc x kg BB/hari b. Anak

1) Usia Balita : 8 cc/kgBB/hari 2) Usia 5 – 7 tahun : 8 – 8,5 cc/kgBB/hari 3) Usia 7 – 11 tahun : 6 – 7 cc/kgBB/hari 4) Usia 12 – 14 tahun : 5 – 6 cc/kgBB/hari

Insensible Water Loss (IWL)

d. Jika Suhu Tubuh Normal

1) Dewasa : IWL = 15 cc x kg BB/hari

2) Anak : IWL = (30 – usia (Thn))cc x kg BB/hari

Jika anak mengompol menghitung urine 0,5 cc – 1 cc/kgBB/hari e. Jika Terjadi Kenaikan Suhu

IWL = (15 cc x kg BB) + 200 x (Suhu-36,8) 36,80_{C adalah nilai Konstanta} Input = Jumlah In take + AM

Output = Jumlah Output + IWL

(25)

Prosedur Tindakan Menghitung Balance Cairan

FASE PRAINTERAKSI

7 Menghitung in take oral (baik yang diminum maupun kandungan cairan dalam makanan yang dikonsumsi)

8 Menghitung in take parenteral

9 Menentukan cairan metabolisme (AM) 10 Menghitung out put urine

11 Menghitung out put feces

12 Menghitung out put abnormal (muntah, drain, perdarahan dll) 13 Menghitung out put IWL (Insensible Water Loss)

14 Menghitung balance cairan FASE TERMINASI

(26)

MERAWAT LUKA INFUS Pengertian

Merawat infus adalah suatu proes melakukan perawatan di area pemasangan infus. Tujuan

Mengurangi resiko infeksi, dan mempertahankan kepatenan aliran infus dari selang infus. Indikasi dan Kontraindikasi

Perawatan infus diindikasikan tiap 48–96 jam, atau ketika kondisi kassa infus basah, terdapat rembesan darah, atau rusaknya kassa yang melindungi area penusukan. Sedangkan kontraindikasi tidak ada

Hal yang perlu dikaji :

Adapun yang perlu dikaji adalah : waktu perawatan infus yang terakhir kalinya, daerah lokasi penusukan infus, adanya keluhan nyeri di daerah penusukan, adanya alergi plester atau desinfektan, dan kepatenan infus dan jumlah tetesan infus.

Alat dan Bahan

1. Sarung tangan bersih 2. Kapas alkohol

3. Kasa steril 4. Plester 5. Gunting

Prosedur Tindakan Perawatan Luka Infus

FASE PRAINTERAKSI

7 Pasang sarung bersih

8 Lepaskan plester dan kassa yang melekat pada lokasi penusukan 9 Observasi adanya pembengkakan

10 Bersihkan dengan cairan desinfektan area penusukan 11 Pasang kassa di area penusukan

12 Tutup kembali dan fiksasi kembali di atas kassa

13 Pasang label atau tanda kapan dilakukan perawatan infus FASE TERMINASI

14 Merapikan klien dan alat 15 Lepaskan sarung tangan 16 Mencuci tangan

(27)

MENGGANTI CAIRAN INFUS Pengertian

Mengganti cairan infus adalah suatu proses mengganti cairan infus yang lama dan sudah habis atau terdapat pergantian jenis cairan infus. Mengganti botol infuse dilakukan jika cairan sudah berada di leher botol dan tetesan masih berjalan.

Tujuan

Melanjutkan terapi yang dilakukan, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Indikasi dan Kontraindikasi

Adapun indikasi mengganti cairan infus ; mengganti cairaninfus efektif pada klien yang masih membutuhkan terapi intravena. Sedangkan kontraindikasi dari pada mengganti cairan infus, antara lain: pada klien yang overload cairan, pada klien yang sudah terpenuhi status nutrisi dan cairan sehingga tidak diperlukan lagi pemasukan parenteral, dan bila klien sudah meninggal.

Adapun yang perlu dikaji adalah: catatan kolaborasi dokter, informasi dari buku referensi obat atau ahli farmasi tentang komposisi, tujuan pemberian, efek samping cairan infus, serta pengetahuan klien tentang kebutuhan terapi cairan infus.

Alat dan Bahan

1. Cairan infus sesuai order dokter

2. Label untuk mencatat tanggal penggantian

Prosedur Tindakan Mengganti Cairan Infus

FASE PRAINTERAKSI

7 Menyiapkan cairan infuse yang baru sesuai dengan macam infus 8 Buka plastik pelapis cairan infus

9 Buka segel cairan infus atau tutup botol cairan infus 10 Klem aliran infus agar cairan tidak mengalir

11 Cabut ujung selang infus dari cairan infus yang lama

12 Dengan gerakan yang cepat sambungkan ujung selang infus dengan cairan infus yang baru tanpa menyentuh area yang steril

13 Gantung kembali cairan pada tiang (standar), 14 Cek adanya udara di sepanjang selang

15 Yakinkan ruang udara terisi dengan baik (1/3-1/2 bagian dengan isi cairan infus)

16 Atur kembali tetesan infus FASE TERMINASI

18 Mengevaluasi hasil/respon klien 19 Mengakhiri kegiatan/memberi salam 20 Mencuci tangan

21 Mendokumentasikan hasil

(28)

MELEPAS INFUS Pengertian

Melepaskan infus adalah suatu proses melepaskan set infus (abocath, botol infus, selang infus) dari pembuluh darah vena. Menghentikan atau melepas infuse dilakukan bila program terapi telah selesai atau bila akan mengganti tusukan yang baru.

Tujuan

Adapun tujuan dari pada melepaskan infus antara lain : membuat klien lebih nyaman karena lebih mudah untuk beraktivitas, dan mengganti set infus dengan yang baru (bila mana klien masih membutuhkan terapi intravena).

Indikasi dan Kontraindikasi

Melepaskan infus diindikasikan pada klien yang tidak membutuhkan terapi intravena lagi, mengalami flebitis, inflamasi atau tromboflebitis. Sedangkan kontraindikasi tidak ada. Hal yang perlu dikaji :

Adapun yang perlu dikaji adalah: daerah lokasi penutusukan infus: tanda-tanda infeksi, adanya infiltrasi (rembesan cairan infus), rembesan darah, kebersihan dan kelembaban. Kaji adanya keluhan nyeri di daerah penusukan rasa panas, kaji apakan masih terdapat tanda dan gejala kekurangan nutrisi dan cairan.

Alat dan Bahan

1. Sarung tangan bersih 2. Kapas alkohol

3. Plester

4. Perlak dan pengalas 5. Bengkok

6. Kassa steril Prosedur Tindakan Mengganti Cairan Infus

FASE PRAINTERAKSI

7 Memasang perlak dan pengalas 8 Pasang sarung bersih

9 Menutup klem infuse*

10 Membuka plester pada daerah tusukan sambil memegang jarum 11 Tarik perlahan-lahan abocath infus

12 Tekan area penusukan dengan kapas alkohol selama 2-3 menit 13 Menutup daerah bebas tusukan dengan kasa steril dan diplester

14 Selang infus dan botol caiaran dibuang pada kantong/tempat sampah FASE TERMINASI

15 Merapikan klien dan alat 16 Lepaskan sarung tangan

17 Mengevaluasi hasil/respon klien

18 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 19 Mengakhiri kegiatan/memberi salam

20 Mencuci tangan

21 Mendokumentasikan hasil

(29)

MEMONITOR TETESAN INFUS Pengertian

Memonitor terkesan infus adalah tindakan pemantauan terhadap tetesan cairan infus. Tujuan

Untuk pemantauan balance cairan, mencegah terjadinya kolaps kardiovaskular dan sirkulasi pada klien dehidrasi dan syok, mencegah kelebihan cairan

Memonitor terkesan infus diindikasikan kepada klien yang membutuhkan rehidrasi cairan, misalnya klien luka bakar, syok, diare, dehidrasi

Alat dan Bahan 1. Kertas 2. Pensil

3. Jam dengan jarum detik

Prosedur Tindakan Memonitor Tetesan Infus

FASE PRAINTERAKSI

7 Membaca program dokter dan memastikan larutan/cairan yang diberikan tepat

8 Mencaritahu kalibrasi dalam terkesan per mililiter dari set infus 9 Menghitung terkesan infus

10 Menetapkan kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada bilik dril selama 1 menit dengan jam

11 Atur klem pengatur untuk menaikan atau menurunkan terkesan infus 12 Periksa kecepatan setiap jam

FASE TERMINASI

13 Mengevaluasi hasil/respon klien 14 Mengakhiri kegiatan/memberi salam 15 Mencuci tangan 16 Mendokumentasikan hasil TOTAL Keterangan : Kalibrasi/Faktor Tetesan :  Mikrodrip = 60 tetes  Makrodrip = 20 tetes  Transfusi set = 15 tetes Rumus Tetesan Infus :

�� (��/��) = �� 𝐱 𝑭�� 𝐱 𝟔𝟎

(30)

MERAWAT KATETER URINE Pengertian

Perawatan kateter adalah suatu tindakan keperawatan dalam memelihara kateter dengan antiseptik untuk membersihkan ujung uretra dan selang kateter bagian luar serta mempertahankan kepatenan posisi kateter

Tujuan

1. Menjaga kebersihan saluran kencing

2. Mempertahankan kepatenan (fiksasi) kateter 3. Mencegah terjadinya infeksi

4. Mengendalikan infeksi Alat dan Bahan

1. Sarung tangan steril 6. Antiseptic (Bethadin) 11. Alkohol 90% 2. Pengalas 7. Aquadest/air hangat 12. Pinset

3. Bengkok 8. Korentang 13. Kantung sampah

4. Cairan NaCl 0,9% 9. Plester 5. Kapas steril 10. Gunting

Prosedur Tindakan Perawatan Kateter Urine

FASE PRAINTERAKSI

7 Menjaga privasi (pasang tirai, gorden yang ada) 8 Memasang perlak pengalas

9 Mengoles alkohol pada plester dan buka dengan pinset 10 Membuka balutan pada kateter

11 Memakai sarung tangan steril

12 Memperhatikan kebersihan dan tanda-tanda infeksi dari ujung penis serta kateter

13 Mengoles ujung uretra dan kateter memakai kapas steril yang telah dibasahi dengan aquadest/air hangat dengan arah menjauhi uretra 14 Mengoles ujung uretra dan kateter memakai Cairan NaCl + bethadin

dengan arah menjauhi uretra

15 Balut ujung penis dan kateter dengan kasa steril kemudian plester 16 Posisikan kateter ke arah perut atau paha dan plester

FASE TERMINASI

17 Merapikan klien dan alat 18 Lepaskan sarung tangan 19 Mencuci tangan

(31)

MEMASANG KONDOM Pengertian

Kata kondom berasal dari kata Latin condus yang berarti baki atau nampan penampung. Kondom adalah semacam kantung yang Anda sarungkan ke penis ereksi sebelum melakukan hubungan seksual.

Cara Pengunaan Kondom Pria dan Wanita 1. Kondom Pria

Berikut adalah cara benar memakai, menggunakan dan membuang kondom :

a. Periksa tanggal kadaluarsa pada kemasan dan pastikan kondom tidak disimpan dalam lingkungan yang hangat atau dekat dengan benda tajam yang dapat melemahkan atau merusak kondom.

b. Sebelum membuka bungkusnya, gunakan jari Anda untuk mendorong kondom ke sisi berlawanan dari paket, sehingga tidak akan sobek ketika Anda membuka bungkusnya. c. Lepaskan kondom dari bungkusnya dan cubit lembut ujung kondom dengan jari-jari

(bukan kuku) untuk mencegah udara tersimpan di ujung kondom. Untuk kenyamanan dan kenikmatan ekstra, menempatkan setetes pelumas berbasis air di ujung kondom dan pada penis.

d. Pastikan penis dalam keadaan ereksi.

e. Sementara ujung kondom dicubit, tahan kondom di ujung penis dan mulai membuka gulungan sesuai porosnya. Pastikan bagian yang digulung ada di luar.

f. Jika kondom menggulung kembali ke arah kepala penis saat berhubungan seks, segera gulung kembali. Jika benar-benar terlepas dari penis, jangan masukkan kembali. Sebaliknya, kenakan kondom baru.

g. Setelah ejakulasi, pegang pangkal kondom saat menarik diri dari pasangan Anda untuk mencegah kondom terlepas.

h. Bungkus kondom yang digunakan dalam tisu atau plastik dan buang ke tempat sampah. Untuk menghindari masalah pada pipa air, jangan membuang kondom ke dalam toilet.

i. Jangan pernah menggunakan kondom yang sudah dipakai atau kondom bekas. Untuk amannya, Anda harus menggunakan kondom baru untuk setiap aktivitas seksual.

2. Kondom Wanita Gambar. Cara Memasang Kondom Pria

Bentuk kondom wanita serupa dengan kondom pria, hanya saja ukurannya lebih besar dengan cincin pada kedua ujungnya. Cincin yang diletakkan dalam vagina akan menutupi mulut rahim, sementara cincin yang terbuka terpasang di vulva (bagian luar vagina). Salah satu kondom wanita yang beredar di Indonesia, memiliki bantalan seperti spons yang akan memfiksasi ujung kondom pada mulut rahim. Cara pakai kondom wanita adalah sebagai berikut:

a. Pegang cincin bagian dalam dengan ibu jari dan jari tengah. Puntir kondom dan masukkan sejauh mungkin melewati tulang kemaluan (pubic bone).

(32)

b. Biarkan cincin luar berada di luar vagina. c. Pastikan kondom tidak kusut.

d. Sebelum berhubungan seks, jangan lupa menggunakan lubrikan berbahan dasar air pada penis.

e. Setelah selesai berhubungan seks dan sebelum berdiri, puntir dan kunci cincin bagian luar untuk menjaga air mani tertahan di dalam, keluarkan kondom perlahan.

f. Kondom wanita, sama seperti kondom pria, hanya untuk satu kali penggunaan. g. Dan jangan lupa untuk membuangnya di tempat sampah setelah selesai digunakan.

(33)

Prosedur Tindakan Memasang Kodom

Kondom Pria

1 Memeriksa tanggal kadaluarsa pada kemasan

2 Mendorong kondom ke sisi berlawanan dari paket (mencegah kondom sobek saat dibuka), lalu membuka bungkusnya

3 Melepaskan kondom dari bungkusnya dan cubit lembut ujung kondom dengan jari-jari.

4 Memastikan penis dalam keadaan ereksi.

5 Sementara ujung kondom dicubit, tahan kondom di ujung penis dan mulai membuka gulungan sesuai porosnya (pastikan bagian yang digulung ada di luar)

6 Setelah ejakulasi, pegang pangkal kondom saat menarik diri dari pasangan untuk mencegah kondom terlepas

7 Membungkus kondom yang digunakan dalam tisu atau plastik dan buang ke tempat sampah

Kondom Wanita

8 Memegang cincin bagian dalam dengan ibu jari dan jari tengah. Puntir kondom dan masukkan sejauh mungkin melewati tulang kemaluan (pubic bone)

9 Membiarkan cincin luar berada di luar vagina 10 Memastikan kondom tidak kusut

11 Setelah selesai berhubungan seks dan sebelum berdiri, puntir dan kunci cincin bagian luar untuk menjaga air mani tertahan di dalam, keluarkan kondom perlahan.

12 Membuangnya di tempat sampah setelah selesai digunakan. TOTAL

(34)

ANTROPOMETRI

1. Pengukuran Tinggi Badan

Mengukur tinggi atau panjang badan yang dinyatakan dalam sentimeter dengan menggunakan mikrotois.

2. Pengukuran Berat Badan

Mengukur berat/massa badan yang dinyatakan dalam kilogram dengan menggunakan timbangan berat badan.

3. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA)

Mengukur LILA dinyatakan dalam sentimeter dengan menggunakan pita ukur LILA

Gambar. Cara menentukan titik tengah tempat pengukuran LILA 4. Pengukuran Lingkar Paha

Mengukur Lingkar Paha dinyatakan dalam sentimeter dengan menggunakan meteran Diukur di bagian paha yaitu titik pertengahan antara titik paling proksimal tulang patella dan titik pertengahan lipatan paha. Ditentukan dengan cara menentukan terlebih dahulu letak SIAS ketika (subjek masih berdiri), dan simpisis pubis. (Arisman, 2007)

Tujuan

1. Untuk melihat pertumbuhan

2. Untuk mengetahui/mengidentifikasi status gizi Alat dan Bahan

1. Timbangan 2. Mikrotois 3. Meteran 4. Pita ukur LILA

(35)

Prosedur Tindakan Pengukuran Antropometri

FASE PRAINTERAKSI

1 _{Mengidentifikasi kebutuhan/indikasi klien} 2 _{Mencuci tangan}

3 _{Menyiapkan alat} FASE ORIENTASI

Tinggi Badan

7 Memposisikan klien berdiri tegak, tanpa alas kaki, kaki dirapatkan, dan punggung bersandar pada dinding

8 Meletakkan benda padat dan lurus di atas kepala klien secara horizontal

9 Mencatat angka pada midline (meteran) yang ditunjukkan oleh benda padat tersebut dalam satuan sentimeter (cm)

Berat Badan

10 Memastikan jarum penunjuk pada timbangan menunjuk angka nol 11 Meminta klien melepas alas kaki dan berdiri di atas timbangan 12 Membaca angka yang ditunjukkan jarum penunjuk pada timbangan 13 Mencatat hasil pengukuran di buku catatan dalam satuan kilogram (kg)

Lingkar Lengan Atas

Tentukan terlebih dahulu titik mid point

14 a. Meminta klien untuk membuka lengan pakaian yang menutupi lengan kiri atas (bagi yang kidal gunaka lengan kanan)

15 b. Meminta klien menekuk tangan membentuk sudut 900 _dengan telapak tangan menghadap ke atas. Menentukan titik tengah antara tulang atas pada bahu kiri dan siku

16 c. Tandai titik tersebut

Mengukur lingkar Lengan Atas

17 a. Dengan tangan digantung lepas di samping badan, telapak tangan dihadapkan ke bawah

18 b. Ukur LILA pada posisi mid point dengan pita LILA ditempelkan pada kulit (perhatikan jangan sampai pita menekan kulit atau rongga antara kulit dan pita)

19 c. Catat LILA Lingkar Paha

Tentukan terlebih dahulu titik mid point

20 2) Mengatur posisi klien senyaman mungkin (dengan berdiri, duduk/baring di atas tempat tidur dengan kaki diluruskan)

21 3) Meminta klien untuk menggulung celana yang menutupi paha kiri (bagi yang kidal gunaka paha kanan)

22 4) Menentuka titik pertengahan yaitu antara titik paling proksimal tulang patella dan titik pertengahan lipatan paha

23 5) Tandai titik tersebut Mengukur lingkar paha

24 a. Dengan posisi tegak atau kaki diluruskan, ukur lingkar paha pada posisi mid point dengan melingkarkan meteran pada titik tersebut (perhatikan jangan sampai meteran menekan kulit atau rongga antara kulit dan meteran)

25 b. Catat lingkar paha FASE TERMINASI

26 Merapikan klien dan alat 27 Mengevaluasi respon klien 28 Mengucapkan salam

(36)

29 Mencuci tangan

(37)

Kategori IMT Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17,0

Kekurangan berat badan tingkat ringan

17,0 – 18,4

Normal 18,5 – 25,0

Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan 25,1 – 27,0 Kelebihan berat badan tingkat berat > 27,0 MENGHITUNG INDEKS MASSA TUBUH (IMT)

Pengertian

Indeks Massa Tubuh (IMT) atau Body Mass Index (BMI) merupupakan alat atau cara yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa, khususnya yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan. Berat badan kurang dapat meningkatkan resiko terhadap penyakit infeksi, sedangkan berat badan lebih akan meningkatkan resiko terhadap penyakit degeneratif. Oleh karena itu, mempertahankan berat badan normal memungkinkan seseorang dapat mencapai usia harapan hidup yang lebih panjang.

Dengan IMT akan diketahui apakah berat badan seseorang dinyatakan normal, kurus atau gemuk. Penggunaan IMT hanya untuk orang dewasa berumur > 18 tahun dan tidak dapat diterapkan pada bayi, anak, remaja, ibu hamil, dan olahragawan.

Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus berikut:

Batas ambang IMT ditentukan dengan merujuk ketentuan FAO/WHO, yang membedakan batas ambang untuk laki-laki dan perempuan. Disebutkan bahwa batas ambang normal untuk laki-laki adalah: 20,1–25,0; dan untuk perempuan adalah : 18,7-23,8. Untuk kepentingan pemantauan dan tingkat defesiensi kalori ataupun tingkat kegemukan, lebih lanjut FAO/WHO menyarankan menggunakan satu batas ambang antara laki-laki dan perempuan. Ketentuan yang digunakan adalah menggunakan ambang batas laki-laki untuk kategori kurus tingkat berat dan menggunakan ambang batas pada perempuan untuk kategorigemuk tingkat berat. Untuk kepentingan Indonesia, batas ambang dimodifikasi lagi berdasarkan pengalam klinis dan hasil penelitian dibeberapa negara berkembang. Pada akhirnya diambil kesimpulan, batas ambang IMT untuk Indonesia adalah sebagai berikut:

Jika seseorang termasuk kategori :

1. IMT < 17,0 : keadaan orang tersebut disebut kurus dengan kekurangan berat badan tingkat berat atau Kurang Energi Kronis (KEK) berat.

2. IMT 17,0 – 18,4 : keadaan orang tersebut disebut kurus dengan kekurangan berat badan tingkat ringan atau KEK ringan.

3. IMT 18,5 – 25,0 : keadaan orang tersebut termasuk kategori normal.

4. IMT 25,1 – 27,0 : keadaan orang tersebut disebut gemuk dengan kelebihan berat badan tingkat ringan.

5. IMT > 27,0 : keadaan orang tersebut disebut gemuk dengan kelebihan berat badan tingkat berat

Tujuan

untuk memantau status gizi Alat dan Bahan

1. Timbangan 2. Mikrotois 3. Catatan 4. Pen/pensil

(38)

Prosedur Tindakan Menghitung IMT

FASE PRAINTERAKSI

7 Mengukur berat badan (kg) 8 Mengukur tinggi badan (m) 9 Menghitung IMT

FASE TERMINASI

10 Merapikan klien dan alat 11 Mengevaluasi respon klien 12 Mengucapkan salam 13 Mencuci tangan

(39)

PEMBERIAN NUTRISI PER ORAL Pengertian

Pemberian nutrisi per oral adalah suatu proses pemenuhan makanan dan minuman melalui mulut klien.

Gambar. Pemberian Nutrisi Per Oral Tujuan

Tujuan pemberian nutrisi per oral, antara lain: tercukupinya keseimbangan nutrisi klien, dan sebagai sosialisasi antara klien-perawat

Adapun indikasi pemberian nutrisi per oral yakni klien yang tidak mampu makan secara mandiri yang disebabkan karena sakit atau trauma tubuh. Sedangkan kontraindikasinya tdak ada.

Fungsi gastrointestinal, dan tipe diet yang dapat ditoleransi oleh klien, kemampuan klien menelan, nafsu makan klien, toleransi terhadap makanan, jenis makanan yang disukai dan yang tidak disukai, serta adanya alergi makanan.

Alat dan Bahan

1. Piring berisi makanan 2. Sendok

3. Garpu

4. Gelas minum yang berisi air hangat seta tutupnya 5. Sedotan

6. Tissu dalam tempatnya 7. Serbet

(40)

Prosedur Tindakan Pemberian Nutrisi Per Oral

FASE PRAINTERAKSI

1 Mengidentifikasi kemampuan klien dalam pemenuhan nutrisi peroral 2 Mencuci tangan

6 Menanyakan persetujuan klien/keluarga untuk dilakukan tindakan FASE KERJA

7 Membawa makanan dengan menggunakan baki 8 Menjaga privasi klien

9 Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan

10 Meminta klien berpartisipasi dalam tindakan (mengatur posisi) 11 Memberikan penghargaan klien atas kerjasamanya

12 Membentangkan Serbek di bawa dagu klien

13 Duduk dengan posisi yang memudahkan pekerjaan 14 Menawari minum kepada klien

15 Menyuapkan makanan sedikit-demi dengan menggunakan sendok atau garpu

16 Memperhatikan apakan makanan sudah ditelan habis klien 17 Setelah memberikan makanan klien diberikan minum 18 Membersihkan mulut klien dan sekitanya dengan tissue FASE TERMINASI

19 Merapikan klien dan alat 20 Mengevaluasi respon klien

21 Minta terima kasih pada klien atas kerjasamanya 22 Mengucapkan salam

23 Mencuci tangan

(41)

MEMPOSISIKAN KLIEN Pengertian

Memposisikan klien adalah memberikan/mengubah posisi klien sesuai dengan posisi yang diinginkan/protap yang ada.

Tujuan

1. Memberi kenyamanan pada klien 2. Prosedural tindakan

3. Terapi/pengobatan Macam-macam posisi : 1. Posisi Fowler

Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi fungsi pernapasan klien. Posisi fowler merupakan posisi bed dimana kepala dan dada dinaikkan setinggi 45-90 tanpa fleksi lutut.

Tujuan

1. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi. 2. Meningkatkan rasa nyaman

3. Meningkatkan dorongan pada diafragma sehingga meningkatnya ekspansi dada dan ventilasi paru

4. Mengurangi kemungkinan tekanan pada tubuh akibat posisi yang menetap Indikasi

1. Pada klien yang mengalami gangguan pernapasan 2. Pada klien yang mengalami mobilisasi

Alat dan bahan :

1. Tempat tidur khusus 2. Selimut

3. Bantal kecil 4. Gulungan handuk 5. Bantalan kaki

6. Sarung tangan (bila diperlukan) Cara kerja :

1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.

2. Cuci tangan dengan menggunakan sarung tangan bila diperlukan. Menurunkan transmisi mikroorganisme.

3. Minta klien untuk memfleksikan lutut sebelum kepala dinaikkan. Mencegah klien melorot kebawah pada saat kepala dianaikkan.

4. Naikkan kepala bed 45 sampai 90 sesuai kebutuhan. (semi fowler 15-45, fowler tinggi 90)

5. Letakkan bantal kecil dibawah punggung pada kurva lumbal jika ada celah disana. Bantal akan mencegah kurva lumbal dan mencegah terjadinya fleksi lumbal.

6. Letakkan bantal kecil dibawah kepala klien. Bantal akan menyangnya kurva cervikal dari columna vertebra. Sebagai alternatif kepala klien dapat diletakkan diatas kasur tanpa bantal. Terlalu banyak bantal dibawah kepala akan menyebabkan fleksi kontraktur dari leher.

(42)

7. Letakkan bantal dibawah kaki, mulai dari lutut sampai tumit. Memberikan landasan yang, lembut dan fleksibel, mencegah ketidaknyamanan akibat dari adanya hiper ekstensi lutut, membantu klien supaya tidak melorot ke bawah.

8. Pastikan tidak ada pada area popliteal dan lulut dalam keadaan fleksi. Mencegah terjadinya kerusakan pada persyarafan dan dinding vena. Fleksi lutut membantu supaya klien tidak melorot kebawah.

9. Letakkan bantal atau gulungan handuk dibawah paha klien. Bila ekstremitas bawah klien mengalami paralisa atau tidak mampu mengontrol ekstremitas bawah, gunakan gulungan trokhanter selain tambahan bantal dibawah panggulnya. Mencegah hiperekstensi dari lutut dan oklusi arteri popliteal yang disebabkan oleh tekanan dari berat badan. Gulungan trokhanter mencegah eksternal rotasi dari pinggul.

10. Topang telapak kaki dengan menggunakan footboart. Mencegah plantar fleksi.

11. Letakkan bantal untuk menopang kedua lengan dan tangan, bila klien memiliki kelemahan pada kedua lengan tersebut. Mencegah dislokasi bahu kebawah karena tarikan gravitasi dari lengan yang tidak disangga, meningkatkan sirkulasi dengan mencegah pengumpulan darah dalam vena, menurunkan edema pada lengan dan tangan, mencegah kontraktur fleksi pergelangan tangan.

12. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

13. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan 2. Posisi Semi Fowler

Semi fowler adalah sikap dalam posisi setengah duduk 15-45 derajat

Tujuan 1. Mobilisasi

2. Memerikan perasaan lega pada klien sesak nafas 3. Memudahkan perawatan misalnya memberikan makan Cara/prosedur

Sama seperti posisi fowler, hanya berbeda pada sudut pengangkatanya saja yaitu 15-450

3. Posisi Lithotomi

Posisi berbaring telentang dengan mengangkat kedua kaki dan menariknya ke atas bagian perut. Posisi ini dilakukan untuk memeriksa genitalia pada proses persalinan, dan memasang alat kontrasepsi.

Indikasi

1. Untuk ibu hamil 2. Untuk persalinan