STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
SKRIPSI
Diajukan Untuk Memenuhi sebagian persyaratan Memperoleh Derajat Sarjana S-1 Keperawatan
OLEH : M U J I Y A N T O
NPM : 3207511
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL AHMAD YANI
YOGYAKARTA
2009
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
ANALISIS FAKTOR KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG
RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
BANTUL TAHUN 2009
Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat
memperoleh derajat Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta
Diajukan oleh :
M U J I Y A N T O NPM : 3207511
Telah Diseminarkan dan Diujikan pada tanggal 26 Agustus 2009
Penguji I Penguji II Penguji III
Sri Arini Winarti
, SKM.,M.Kep Sri Werdati, SKM., M.Kes Sudiman, S.Kep., Ns NIP : 197209021992032001 NIDN : 05-3003-5002 NIP : 140 297 281
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta
Tetra Saktika Adinugraha, S.Kep,Ns. NIDN : 05-2310-8302
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
dengan judul :
ANALISIS FAKTOR KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG
RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
BANTUL TAHUN 2009
Yang dibuat untuk memenuhi persyaratan menjadi Sarjana Keperawatan pada Program Studi Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta, sejauh yang saya ketahui bukan merupakan tiruan atau duplikasi dari skripsi yang sudah dipublikasikan atau pernah dipakai untuk mendapatkan gelar kesarjanaan di lingkungan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta maupun Perguruan Tinggi atau instansi manapun, kecuali bagian yang sumber informasinya dicantumkan sebagaimana mestinya.
.
Yogyakarta, Agustus 2009
M u j i y a n t o
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
berjudul “Analisis Faktor Ketidaklengkapan Pengisian Dokumentasi Asuhan Keperawatan Di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2009” ini dapat diselesaikan dengan baik.
Skripsi ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat mencapai Derajat Sarjana Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta. Penyusunan Skripsi ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, sehingga pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada :
1. Sri Werdati, SKM, M.Kes. selaku Ketua STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta sekaligus Dosen Pembimbing I, yang telah memberikan bimbingan serta arahan pada kami
2. Tetra Saktika Adinugraha, S.Kep. Ners., selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan.
3. Sudiman, S.Kep., Ners, selaku Dosen Pembimbing II, yang telah memberikan bimbingan serta arahan pada kami.
4. Direktur RSUD Panembahan Senopati Bantul yang telah memberikan ijin penelitian.
5. Kepala Ruang dan perawat Ruang Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul yang telah memberikan kesempatan dan dukungan selama penelitian.
6. Teman-teman perawat Bangsal Nusa Indah dan Hemodialisa atas supportnya dan kesempatan untuk penulis belajar dan menyelesaikan studi di STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta.
7. Bapak, Ibu, Kakak, Adik, Istriku Retno, anakku Nasywa dan Razzan atas dorongan dan doanya yang senantiasa mengiringi.
8. Teman-temanku seperjuangan di kelas Keperawatan alih belajar STIKES Ahmad Yani angkatan 2007/2008.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun kami harapkan dari pembaca.
Harapan kami semoga tulisan ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri maupun semua pihak yang memerlukannya.
Yogyakarta, Agustus 2009
Penulis
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Mujiyanto , Sri Werdati , Sudiman
INTISARI
Latar belakang: Pengisian data rekam medis yang lengkap merupakan
suatu hal yang sangat penting, karena rekam medis digunakan sebagai bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan serta alat perlindungan hukum bagi pasien, dokter, perawat dan rumah sakit. Perawat sadar pentingnya dokumentasi asuhan keperawatan, akan tetapi pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan masih terdapat ketidaklengkapan oleh karena berbagai alasan
Tujuan: Mengetahui gambaran faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan
pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional non
eksperimental, dengan jenis penelitian deskriptif kualitatif dan dilengkapi dengan data kuantitatif. Subyek dalam penelitian ini adalah pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Melati, Teratai, dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul. Pengambilan sampel menggunakan purposive sampling berjumlah 9 orang. Instrumen yang digunakan adalah Instrumen A SAK DepKes RI (1997) dan pedoman
FGD. Teknik analisis menggunakan pendekatan Comparatif Continues Analisys.
Hasil dan pembahasan: Pelaksanaan pendokumentasian asuhan
keperawatan termasuk tidak lengkap dengan rata-rata nilai dari ketiga ruang rawat inap tersebut yaitu 64,7 %. Pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses. Penelitian ini menunjukkan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses yang meliputi pendidikan, pelatihan, sarana, kebijakan, organisasi, manajemen, waktu, motivasi dan kegunaan
Kesimpulan: Secara umum pelaksanaan pendokumentasian asuhan
keperawatan termasuk tidak lengkap. Hasil diskusi kelompok terarah memberikan kesimpulan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum lengkap oleh karena berbagai faktor.
Kata kunci : pendokumentasian asuhan keperawatan 1. Mahasiswa STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta 2. Ketua dan Dosen STIKES Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta. 3. RSUP DR. Sardjito Yogyakarta.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Akan Menghapusnya, Dan Bergaullah Dengan Manusia Yang Berakhlaq Baik.
(H.R. Tirmidzi).
Sesungguhnya Dibalik Kesulitan Itu Ada Kemudahan. (QS.Al-Insyirah)
Tulis Baca Adalah Kunci Ilmu Pengetahuan. (QS. Al Alaq)
Carilah Segala Kebutuhan Dengan Disertai Kebesaran Jiwa Karena Setiap Perkara Itu Berjalan Bersama- Sama Dengan Takdir/Ketentuan. (H.R.Ibnu Asyakir dan Abdullah Bin Basyir)
PERSEMBAHAN
Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT, karya tulis ini kupersembahkan kepada :
Istriku tercinta Retno Wahyuningsih, anakku Ainun Nasywa Zahrotulfuadhah dan Muhammad Razzan Fatihul Ihsan terima kasih atas dukungan dan doanya, karena kalian aku selalu termotivasi.
Kedua Orang tuaku, kakak, adik yang telah memberikan dukungan moril maupun materiil serta selalu berdoa untuk keberhasilanku.
Teman-teman Ruang Nusa Indah dan Hemodialisa, terima kasih atas dukungan,doa dan pengertiannya. Almamaterku PSIK Stikes Jenderal Ahmad Yani
Yogyakarta.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Halaman Pernyataan Keaslian Penelitian ... iii
Kata Pengantar... iv
Intisari... vi
Motto dan Persembahan... vii
Daftar Isi ... viii
Daftar Gambar... x
Daftar Tabel... xi
Daftar Lampiran... xii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah... 1
B. Rumusan Masalah... 10 C. Tujuan Penelitian... 10 1. Tujuan Umum ... 10 2. Tujuan Khusus... 10 D. Manfaat Penelitian... 11 1. Manfaat Teoritis... 11 2. Manfaat Praktis... 11 E. Keaslian Penelitian... 12
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1. Pengertian... 16
2. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan... 18
3. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan... 19
4. Dokumentasi Perencanaan Keperawatan... 21
5. Dokumentasi Implementasi Keperawatan... 22
6. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan... 23
7. Standar Asuhan Keperawatan... 24
8. Tujuan Dokumentasi... 30
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
12. Model/Jenis Pendokumentasian... 44 13. Hukum Pendokumentasian... 49 B. Landasan Teori... 52 C. Kerangka Teori... 53 D. Kerangka Penelitian... 54 E. Pertanyaan Penelitian... 54BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian... 55
B. Waktu Dan Tempat Penelitian... 55
C. Subyek Dan Sampel Penelitian... 55
D. Variabel Penelitian... 57
E. Definisi Operasional... 57
F. Instrumen Penelitian... 59
G. Cara Pengumpulan Data... 62
H. Jalannya Penelitian... 63
I. Teknik Analisis Data... 69
J. Etika Penelitian... 71
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian... 74
B. Pembahasan... 79
C. Faktor Yang Mendukung Dan Menghambat... 98
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan... 100
B. Saran... 102 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Senopati Bantul Yogyakarta... 7
Tabel 2 Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan Di Rumah Sakit... 60
Tabel 3 Gambaran Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul
tahun 2008... 74
Tabel 4 Gambaran Pengisian Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul... 75
Tabel 5 Karakteristik Partisipan Dalam FGD... 76
Tabel 6 Hasil FGD Faktor Yang Mempengaruhi
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Meliputi
Unsur Masukan, Lingkungan dan Proses... 76
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Lampiran 3 Informed Consent
Lampiran 4 Instrumen Studi Dokumentasi.
Lampiran 5 Pedoman Pertanyaan Diskusi Kelompok Terarah (FGD).
Lampiran 6 Transkrip hasil Diskusi Kelompok Terarah (FGD). Lampiran 7 Surat Ijin Pengambilan Data Penelitian dari STIKES
Jenderal Ahmad Yani Yogyakarta
Lampiran 8 Surat Keterangan/Izin Penelitian dari BAPEDA Pemerintah Kabupaten Bantul
Lampiran 9 Surat Keterangan/Izin Penelitian dari RSUD Panembahan Senopati Bantul
Lampiran 10 Format Asuhan Keperawatan RSUD Panembahan
Senopati Bantul.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu komponen yang penting dalam sistem kesehatan. Berbagai kegiatan pelayanan kesehatan dilaksanakan di rumah sakit untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara menyeluruh, merata dan terjangkau. Seiring dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi, pelayanan kesehatan di rumah sakit dituntut untuk lebih berkualitas. Setiap pasien menginginkan pelayanan yang ramah, cepat, tepat, efektif dan efisien. Untuk mewujudkan harapan tersebut maka diperlukan sistem manajeman pelayanan rumah sakit yang tepat dan berkualitas pula (Dep.Kes RI, 1991).
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di rumah sakit beraneka ragam sehingga tenaga didalamnya terdiri dari berbagai latar belakang pendidikan yang bekerja sesuai dengan keahliannya. Salah satu profesi kesehatan yang paling banyak kuantitasnya adalah tenaga keperawatan. Keberadaan perawat di rumah sakit, menurut Amriyati (2003), sangat menentukan mutu pelayanan yang dihasilkan, di samping sumber daya lainnya. Hal ini dikarenakan perawat merupakan ujung tombak di bagian rawat inap dan merupakan tenaga yang paling lama kontak atau berhubungan dengan pasien.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Menurut Lokakarya Keperawatan Nasional, 1983 (cit PPNI, 1999), keperawatan sebagai suatu bentuk pelayanan kesehatan yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif serta ditujukan pada individu, keluarga dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat yang mencakup seluruh siklus kehidupan.
Perawat merupakan sumber daya manusia yang terlibat secara langsung dalam pemberian pelayanan kepada pasien, maka asuhan keperawatan yang diberikan perlu dijaga kualitasnya. Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan tolok ukur kualitas pelayanan dari suatu rumah sakit. Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu rekam medis karena rekam medis akan mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit (Dep.Kes RI, 1991).
Mutu rekam medis tergantung pada informasi yang dimasukkan para profesional yang berhak menyediakan pelayanan dan bertanggung jawab untuk mendokumentasikan pelayanan tersebut. Informasi yang ada dalam rekam medis mencakup informasi yang cukup mengenai pasien, pemberian alasan dalam penetapan diagnosis dan perawatan, serta mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien (Huffman,1994).
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit dibuatkan berkas rekam medis sebagai catatan medis selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan dari rumah sakit. Semua data yang ada di dalam rekam medis harus diisi lengkap karena kegunaan rekam medis mempunyai nilai ALFRED yaitu Administrasi, Legal (hukum), Finansial (keuangan), Riset (penelitian) dan Dokumentasi (Huffman,1994).
Pengisian data rekam medis yang lengkap merupakan suatu hal yang sangat penting, karena rekam medis digunakan sebagai bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan serta alat perlindungan hukum bagi pasien, dokter, perawat dan rumah sakit. Menurut Dep.Kes RI (1991), jika berkas rekam medis akan dimusnahkan maka salah satu bagian rekam medis yang harus dilestarikan (tidak dimusnahkan) sebagai arsip permanen/tetap disimpan di unit rekam medis adalah lembar resume.
Dokumentasi dalam keperawatan memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan masyarakat yang semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-haknya dari suatu unit pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan juga termasuk sesuatu yang harus ada untuk perkembangan keperawatan, khususnya profesional keperawatan. Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan suatu bentuk upaya untuk membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan mutu suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit sebagaimana telah ditetapkan dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/MENKES/SK/VI/1993 tentang standar pelayanan rumah sakit dan Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor : YM 00.03.2.6.7637 Tahun 1993 tentang berlakunya Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit.
Proses keperawatan merupakan salah satu alat bagi perawat untuk memecahkan masalah yang terjadi pada klien. Dalam melakukan proses keperawatan diperlukan pendokumentasian sehingga perawat mendapatkan data klien dengan sistematis (Hidayat, 2002). Apabila dokumentasi asuhan keperawatan tidak dilakukan dengan tepat, lengkap dan akurat dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan. Dalam aspek legal, perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika pasien menuntut ketidakpuasan atas pelayanan keperawatan atau dugaan malpraktik (Nursalam, 2001).
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul merupakan rumah sakit milik Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul yang terletak di Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.14 Bantul. Rumah
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
sakit tersebut berdiri sejak tahun 1953 dengan nama Rumah sakit Umum Jebugan, namun sejak tahun 2003 berubah nama menjadi RSUD Panembahan Senopati Bantul. RSUD Panembahan Senopati Bantul lulus akreditasi 12 program pada bulan Nopember 1998 dan tanggal 1 Januari 2003 menjadi Rumah Sakit Swadana dengan Perda No. 8 tanggal 8 Juni 2002. Motto RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah “ Kepuasan anda adalah kebahagiaan kami”. Sedangkan visinya adalah “Terwujudnya rumah sakit yang unggul dan menjadi pilihan utama masyarakat Bantul dan sekitarnya “. Tujuannya meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul. Filosofinya “kesembuhan, keselamatan jiwa dan kepuasan pelayanan merupakan kebahagiaan dan kebanggaan kami “.
Misi RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, terjangkau dan paripurna dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2. Meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan kesejahteraan karyawan.
3. Memberikan pelayanan kesehatan bekerjasama dengan lembaga lain.
4. Menyediakan pelayanan pendidikan dan penelitian intern dan ekstern.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
5. Menyediakan pelayanan non fungsional.
RSUD Panembahan Senopati Bantul secara garis besar memberikan pelayanan keperawatan baik rawat inap maupun rawat jalan. Berdasarkan tugas, fungsi, visi dan misi yang ditetapkan, secara singkat dapat dirumuskan sebagai berikut : terwujudnya pengembangan pelayanan dan manajemen rumah sakit yang memuaskan masyarakat. Masyarakat yang menggunakan pelayanan kesehatan di rumah sakit tersebut mempunyai latar belakang yang berbeda-beda yaitu dari masyarakat lapisan menengah ke bawah maupun menengah ke atas. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, RSUD Panembahan Senopati Bantul melakukan berbagai upaya peningkatan secara terus-menerus, akan tetapi masih dijumpai keluhan-keluhan pasien terhadap pelayanan kesehatan khususnya pelayanan keperawatan.
Kapasitas tempat tidur di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul berjumlah 150 TT. BOR tahun 2007 adalah sebesar 97,87 %. Jumlah tenaga keperawatan di instalasi rawat inap sebanyak 111 orang, dengan rincian sebagai berikut : S1 Keperawatan 1 orang, DIII Keperawatan 87 orang, dan SPK 23 orang. RSUD Panembahan Senopati Bantul mempunyai 10 ruang rawat inap yaitu Ruang Melati, Alamanda, Anggrek, Bougenvile, Nusa Indah, Paviliun Mawar dan Wijaya Kusuma, Teratai, Asoka dan Flamboyan. Jumlah pasien rawat inap tahun 2007 adalah 14.176 pasien.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
RSUD Panembahan Senopati Bantul melaksanakan asuhan keperawatan dengan mengacu pada Standar Asuhan Keperawatan dari Departemen Kesehatan RI 1997. Namun sampai saat ini pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan dirasakan belum dapat dilakukan secara maksimal. Pada tahun 1997 pernah dilakukan survey pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan (saat Pelatihan Standar Asuhan Keperawatan/SAK) di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul, namun tidak ada data yang rinci tentang hasil survey tersebut karena hanya untuk praktik pelatihan.
Seksi keperawatan RSUD Panembahan Senopati Bantul terakhir melakukan evaluasi penerapan Standar Asuhan Keperawatan pada tahun 2003 dan belum pernah lagi melakukan evaluasi tentang penerapan standar asuhan keperawatan oleh karena berbagai hal atau alasan. Hasil evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan tahun 2003 seperti ditunjukkan pada tabel berikut:
Tabel 1
Hasil Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2003 RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Instrumen Bangsal
Bougenvil Dahlia Cempaka Anggrek Mawar Melati Rt-rt Studi dokumentasi (A) 94,25 78,13 92,50 84,13 80,16 88,20 86,23 Persepsi mutu pelayanan (B) 78,10 66,29 62,00 66,67 68,40 57,10 66,4 Pelaksanaan kegiatan keperawatan 82,46 75,35 83,00 92,09 77,10 81,10 81,85
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
(C)
Sumber: RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta
Tabel 1 diatas menunjukkan bahwa untuk studi dokumentasi telah didapatkan hasil yang baik untuk masing-masing bangsal yaitu terendah 78,13 (bangsal Dahlia) dan tertinggi 94,25 (bangsal Bougenvil). Penetapan standar pendokumentasian tersebut diasumsikan pada kriteria baik (76-100), sedang (56-75) dan kurang (< 56).
Meskipun hasil evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan pada tahun 2003 tersebut menunjukkan hasil yang baik, namun dalam kenyataannya berdasarkan pengamatan langsung pada studi pendahuluan dari 20 dokumen rekam medis pasien, hampir semuanya masih terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian dokumentasi asuhan keperawatan, misalnya pengkajian yang tidak lengkap, diagnosa keperawatan hanya satu sejak pasien masuk sampai pulang, pada dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ditulis nama, tanda tangan perawat, tindakan program pengobatan tidak ditulis dengan lengkap misal : nama obat, dosis obat, jam pemberian, evaluasi keperawatan yang tidak mengacu pada tujuan atau kriteria tujuan dan masih banyak lagi yang kurang lengkap atau kurang tepat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga diperlukan suatu penelitian untuk mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan hal yang sangat
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
penting bagi perawat profesional, oleh karena dalam melaksanakan asuhan keperawatan, perawat harus membuat suatu rencana dan digunakan sebagai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan.
Berdasarkan hasil wawancara di ruang rawat inap bangsal kelas III yang meliputi bangsal Melati, Teratai dan Flamboyan diperoleh informasi dari 20 orang perawat yang diwawancarai mengatakan bahwa 6 perawat (30,33%) menyatakan melengkapi pengisian dokumentasi asuhan keperawatan sedangkan sisanya 14 perawat (69,67%) tidak melengkapi pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Mereka mengetahui bahwa pengisian dokumentasi asuhan keperawatan merupakan salah satu bagian dari proses keperawatan sehingga pelaksanaannya merupakan kewajiban dan tanggung jawab perawat. Mereka sadar pentingnya dokumentasi asuhan keperawatan, akan tetapi pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan masih terdapat ketidaktepatan dan ketidaklengkapan dalam pengisian dokumentasi keperawatan oleh karena berbagai alasan.
Berdasarkan hasil pengamatan dan informasi tersebut diatas maka penulis tertarik untuk mengadakan penelitian tentang gambaran faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan permasalahan yang penulis temukan pada saat studi pendahuluan yaitu adanya ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang “Faktor-faktor apakah yang menyebabkan tidak lengkapnya pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul ?”
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui gambaran pendokumentasian Asuhan Keperawatan berdasarkan unsur masukan yang meliputi pendidikan, pelatihan dan sarana.
b. Mengetahui gambaran pendokumentasian Asuhan Keperawatan berdasarkan unsur lingkungan yang meliputi kebijakan, organisasi dan manajemen.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
c. Mengetahui gambaran pendokumentasian Asuhan Keperawatan berdasarkan unsur proses yang meliputi waktu/lama, kepentingan/ kegunaan dan motivasi.
d. Mengetahui gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Dapat memberikan gambaran dalam pengembangan ilmu pengetahuan bagi peneliti lain yang tertarik dan berminat dengan masalah-masalah atau penyebab ketidaktepatan atau ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Melati, Teratai, dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul.
2. Manfaat Praktis
a. Bagi Institusi RSUD Panembahan Senopati Bantul
Sebagai bahan masukan dalam pengaturan kinerja perawat dan pembuatan kebijakan dalam pengaturan ketenagaan perawat yang ada hubunganya dengan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Melati, Teratai, dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul dalam upaya untuk
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya pelayanan keperawatan.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah referensi kepustakaan dalam menyusun makalah atau penelitian terutama yang berkaitan dengan ketidaklengkapan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan.
c. Bagi Peneliti
Mencoba kemampuan penulis untuk melakukan penelitian tentang keperawatan sehingga dapat mendorong penulis untuk terus mengembangkan diri dan dapat diterapkan ilmu yang penulis miliki bagi kesehatan masyarakat.
d. Bagi peneliti lain.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk mengembangkan penelitian tentang faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengakpan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang Analisis faktor ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul, sepengetahuan penulis belum pernah
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
dilakukan. Penelitian yang pernah dilakukan dan mirip dengan penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Nurhayati (2006) tentang hubungan motivasi kerja perawat dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
Jenis penelitiannya adalah non eksperimental bersifat kuantitatif dengan pendekatan cross sectional. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah motivasi kerja perawat. Sedangkan variabel terikatnya adalah kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Pengambilan sampel menggunakan cara
non probability sampling tehnik pursposive sampling yaitu
pengambilan sampel didasarkan pertimbangan tertentu yang dibuat oleh peneliti sendiri, ciri atau sifat populasi telah diketahui sebelumnya. Jumlah responden 86 perawat yang bekerja di instalasi rawat inap RSUD Panembahan Senopati Bantul.
Pengolahan data dengan tabel frekuensi dan korelasi product
moment angka kasar dari Pearson. Pada analisis data didapatkan
rxy = 0,385 dan p = 0,035 pada α = 0,05, menunjukkan ada hubungan bermakna antara motivasi kerja perawat dengan kelengkapan pengisian dokumentasi keperawatan, semakin tinggi motivasi perawat akan mempengaruhi kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
2. Hadi, S., (2007) tentang Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kelengkapan Pendokumentasi Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kuantitatif dengan variabel bebas dan variabel terikat. Pengambilan sampel menggunakan tehnik total sampling. Menggunakan rancangan
cross sectional. Hasil penelitiannya menyebutkan bahwa
pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi dikatakan kurang lengkap.
Kesimpulan yang lain menyebutkan bahwa ada hubungan yang bermakna dalam rentang 0,40 – 0,599 yang diinterpretasikan tingkat sedang antara persepsi terhadap pendidikan, pelatihan, manajemen, sarana, waktu dan motivasi dengan kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi.
Setelah diamati dari kedua peneliti tersebut diatas perbedaan dengan penelitian yang dilakukan adalah penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul. Penelitian ini merupakan penelitian observasional non eksperimental .Jenis penelitian deskriptif kualitatif dan dilengkapi dengan data kuantitatif, pengambilan sampel menggunakan cara
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
dalam penelitian ini adalah variabel tunggal yaitu faktor-faktor yang mempengaruhi dalam pengisian dokumentasi Asuhan Keperawatan, penelitian ini dengan melakukan observasi langsung atau menilai dengan menggunakan instrumen A Dep.Kes RI tahun 1997 dan dilengkapi dengan data hasil diskusi kelompok terarah ( Focus Group Discussion).
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
1. Hasil penilaian pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dengan menggunakan instrumen A dari Dep.Kes. RI tahun 1997.
Penilaian ini dilaksanakan di Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul selama 2 minggu, dari tanggal 1 sampai 13 Juni 2009 dengan masing-masing ruang rawat sebanyak 20 sampel rekam medis yaitu rekam medis pasien yang telah pulang dan dirawat minimal 3 hari di ruang rawat tersebut serta berkas rekam medis belum dikembalikan kebagian rekam medis.
Gambaran Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul dapat diperlihatkan pada tabel 3. berikut:
Tabel 3 Gambaran Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2008
Ruang rawat ∑ TT ∑ perawat BOR
Melati 24 15 85,37 % Teratai 25 20 125,18 % Flamboyan 22 15 94,03 %
Jumlah 71 50 Rata-rata =101,526 %
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Berdasarkan hasil penelitian dengan menggunakan instrumen A Dep.Kes. RI 1997 didapatkan hasil sebagaimana terlihat pada tabel berikut :
Tabel 4 Gambaran pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul tahun 2009.
Aspek Yang Dinilai
Melati Flamboyan Teratai Rata-rata Rata-rata Rata-rata
∑ % ∑ % ∑ % Pengkajian 56 70 50 62,5 48 60 Dx Keperawatan 41 68,3 41 68,3 40 66, 7 Perencanaan 78 65 78 65 72 60 Tindakan Keperawatan 47 58,8 43 53,8 39 48,8 Evaluasi Keperawatan 28 70 28 70 26 65 Catatan Keperawatan 73 73 72 72 67 67 Rata-Rata (%) 53,8 67,5 52 65,3 48,7 61,3 Kategori Tidak lengkap Tidak lengkap Tidak lengkap
Tabel 4. menunjukkan bahwa secara umum pelaksanaan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk tidak lengkap. Pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh berbagai faktor. Secara garis besar pendokumentasian asuhan keperawatan dipengaruhi oleh unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses sebagaimana diungkapkan oleh Azwar (1994).
2. Hasil diskusi kelompok terarah (FGD). FGD dilaksanakan pada hari Sabtu, tanggal 20 Juni 2009, pukul 11.30 Wib sampai dengan 12.30 Wib, di Ruang Aula B RSUD Panembahan Senopati Bantul
dengan 9 orang partisipan dari ketiga ruang rawat inap yang menjadi subyek penelitian.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
a. Karakteristik partisipan dalam FGD sebagaimana terdapat dalam tabel 5 berikut :
Tabel 5 Karakteristik partisipan dalam FGD
Karakteristik Partisipan Frekuensi Prosentase Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 18 11 %89 % Umur : a. 20-30 tahun b. 31-40 tahun c. 41-50 tahun 2 7 -22 % 78 % -Pendidikan : a. DIII Keperawatan b. DIV Keperawatan 8 1 89 % 11 % Masa Kerja a. 2-6 tahun b. 7-11 tahun c. 12-16 tahun 3 2 4 34 % 22 % 44 % Pelatihan SAK : a. Pernah b. Belum pernah 6 3 67 % 33 % b. Hasil FGD secara garis besar terdapat pada tabel 6 berikut : Tabel 6 Hasil FGD faktor yang mempengaruhi pendokumentasian
asuhan keperawatan meliputi unsur masukan, lingkungan dan proses.
No Kategori data Hasil FGD Core
1. Berdasarkan unsur masukan yang meliputi pendidikan, pelatihan dan sarana - Selama pendidikan semua perawat mendapat materi tentang dokumentasi asuhan keperawatan tetapi masih belum cukup menjadikan perawat melakukan pendokumentasian secara lengkap. - Pendidikan penting untuk meningkatkan pendokumenta sian asuhan keperawatan.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
- Tingkat pendidikan mempunyai pengaruh terhadap pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan. - Pelatihan dapat meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam dokumentasi asuhan keperawatan - Diperlukan pelatihan secara rutin untuk menumbuhkan motivasi perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.- Format yang ada sudah ada sejak tahun 1994 belum pernah ada perubahan
sehingga saat ini dirasakan sudah tidak relevan lagi.
-Diperlukan pelatihan untuk meningkatkan ketrampilan dan motivasi pendokumentasi an asuhan keperawatan. -Format sudah tidak relevan dan perlu diganti 2. Berdasarkan unsur lingkungan yang meliputi kebijakan, organisasi dan manajemen - Dibutuhkan standar asuhan keperawatan dan adanya sosialisasi yang jelas sehingga tidak membingungkan perawat dalam melakukan pendokumentasian - Perawat membutuhkan adanya reward untuk dapat melakukan - Perlu dibuat standar asuhan keperawatan yang baru sesuai perkembangan ilmu keperawatan. - Perawat membutuhkan reward .
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
pendokumentasian yang lengkap dan bermutu yang disebabkan oleh pekerjaan yang berat dan waktu yang lebih banyak untuk menulis pendokumentasian yang lengkap.
- Perlu adanya sistem evaluasi SAK yang rutin sehingga dapat diketahui mutu pelayanan keperawatan. - Perawatan membutuhkan pengawasan yang berupa teguran atau insentif sehingga pelaksanaan pendokumentasian dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. - Diperlukan manajerial yang lebih baik, lebih memperhatikan perawat dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan. - Perlu adanya evaluasi rutin - Perlu adanya teguran atau insentif. - Diperlukan perbaikan manajerial rumah sakit 3. Berdasarkan unsur proses yang meliputi waktu, motivasi dan kegunaan. - Pendokumentasian belum dapat dilaksanakan secara lengkap disebabkan waktu untuk menuliskannya terlalu lama dan sibuk dengan tindakan - Waktu tidak cukup untuk menulis.
-STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
keperawatan,
sementara shift jaga sudah habis. - Perawat kurang mempunyai motivasi untuk melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang disebabkan kurang adanya pengawasan dari pihak manajerial (kepala ruang). Tidak adanya sangsi yang tegas atau reward yang memadai
menjadikan perawat tidak termotivasi untuk melakukan pendokumentasian dengan baik dan lengkap.
- Perawat tahu dan menyadari bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan penting terutama untuk tanggung gugat namun belum dapat
melaksanakan dengan baik karena faktor individu perawat sendiri dan juga lingkungan. - Perawat membutuhkan reward atau panismen untuk dapat melakukan pendokumenta sian secara lengkap - Perawat malas menuliskan dokumentasi secara lengkap
Hasil FGD yang dilakukan peneliti terhadap perawat dengan jelas memberikan gambaran bahwa pelaksanaan pendokumentasian
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
asuhan kKeperawatan masih belum dilaksanakan dengan baik, dalam arti pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum lengkap.
B. Pembahasan
1. Hasil Penilaian Standar Asuhan Keperawatan.
Berdasarkan hasil penelitian dengan instrumen A dari DepKes RI tahun 1997 di dapatkan data kuantitatif yang memberikan gambaran pendokumentasian asuhan keperawatan secara umum di Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul.
Tabel 4. memberikan gambaran bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat masih tergolong kurang baik. Pendokumentasian yang kurang baik dapat ditunjukkan dengan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan yang tidak lengkap, rata-rata nilai dari ketiga ruang rawat inap tersebut yaitu 64,7 %, sedangkan kategori lengkap adalah ≥ 75 %.
Model pendokumentasian yang diberlakukan di RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah Source Oriented Record (SOR). Model ini disebut juga catatan berorientasi pada sumber, merupakan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan pasien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan lembar catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai lembar catatan masing-masing. Catatan berorientasi pada sumber ini terdiri dari lima komponen yaitu : lembar penerimaan yang berisi biodata pasien, lembar order dokter, lembar riwayat medik/penyakit, catatan perawat, catatan dan laporan khusus. Kerugian dalam Source Oriented Record antara lain : potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan waktu.
Format asuhan keperawatan yang ada sekarang merupakan format yang telah dibuat pada tahun 1994. Format tersebut berisi tentang format pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan dan evaluasi keperawatan. Bila dibanding dengan menggunakan instrumen A Dep.Kes. RI tahun 1997 format tersebut tidak ada catatan asuhan keperawatan.
Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada format pengkajian rata-rata 64,2 % yaitu kategori tidak lengkap. Hal ini dikarenakan adanya data yang tidak dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual), dan masalah yang timbul tidak dituliskan. Menurut Nursalam (2002) rumusan masalah merupakan salah satu aspek yang penting dalam pengkajian karena rumusan masalah digunakan untuk menegakkan diagnosa keperawatan. Adapun untuk aspek data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang dan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan sebagian dicatat lengkap. Menurut Doenges (1998), pengkajian merupakan proses dinamis yang terorganisir yang meliputi 3 aktivitas dasar yaitu mengumpulkan data secara sistematis, menyortir dan mengatur data yang dikumpulkan serta mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali. Untuk itu keefektifan dan keakuratan pengkajian sangatlah penting untuk perumusan masalah keperawatan.
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format diagnosa keperawatan rata-rata 67,8 % yaitu kategori tidak lengkap. Hal ini dikarenakan bahwa hampir semua diagnosa yang ditulis merupakan aktual, sedangkan diagnosa potensial dan resiko tidak dirumuskan. Dalam satu berkas rekam medis, diagnosa keperawatan yang dirumuskan hanya satu dari pasien datang sampai pulang, tidak pernah ada revisi, modifikasi atau penambahan diagnosa selama pasien dirawat. Selama penelitian terdapat beberapa perawat yang tidak pernah merumuskan diagnosa keperawatan, sedangkan yang menuliskan diagnosa keperawatan hanya perawat-perawat tertentu saja. Menurut Maryorita (2003), hal ini terjadi karena perawat masih kurang mampu merumuskan untuk menganalisis dan menginterpretasikan data yang telah dikumpulkan selama pengkajian.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format rencana keperawatan rata-rata 63,3 % yaitu kategori tidak lengkap. Hal ini karena perawat hanya merumuskan tujuan intervensi saat pertama membuat diagnosa untuk selanjutnya tujuan intervensi tidak pernah dituliskan lagi. Padahal menurut Carpenito (1995), tujuan intervensi membantu perawat untuk menentukan keberhasilan atau kesesuaian rencana asuhan keperawatan. Rencana intervensi telah dirumuskan berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas, akan tetapi masih banyak rencana intervensi yang masih belum menggambarkan keterlibatan pasien/ keluarga dan juga kerjasama dengan tim kesehatan lain.
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format tindakan keperawatan rata-rata 53,8 % yaitu kategori tidak lengkap. Hal ini dikarenakan banyak perawat yang melakukan tindakan keperawatan tidak mengacu pada rencana intervensi keperawatan, banyak yang tidak mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan, tidak pernah ada revisi berdasarkan hasil evaluasi dan banyak tulisan yang kurang baik, kurang jelas dan sulit dibaca atau dengan singkatan-singkatan yang tidak baku sehingga sulit dipahami orang lain.
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format evaluasi keperawatan rata-rata 68,3 % yaitu kategori tidak
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
lengkap. Hal ini dikarenakan sebagian besar perawat menuliskan evaluasi keperawatan tidak mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan. Menurut Carpenito (1995), perawat bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap pancapaian hasil setiap hari. Evaluasi ini bermanfaat untuk mengetahui seberapa baik tujuan pasien dicapai dan apakah aktivitas perawat membantu pancapaian tujuan pasien ataukah perlu adanya revisi atau modifikasi tindakan keperawatan.
Penulisan dokumentasi asuhan keperawatan pada format dokumentasi keperawatan rata-rata 70,7 % yaitu kategori tidak lengkap. Hal ini dikarenakan sebagian perawat didalam menuliskan dokumentasi asuhan keperawatan tidak jelas, banyak yang menggunakan singkatan-singkatan atau istilah-istilah yang tidak baku, tidak setiap tindakan/ kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal, jam dilakukannya tindakan. Menurut Bjorvell et all (1999), bahwa sebagai dokumen yang sah, tanggal, waktu pencatatan dan tanda tangan pancatat harus dicantumkan dan perawat hendaknya menggunakan kosakata yang dapat dipahami oleh semua anggota tim kesehatan lainnya.
Pengisian pendokumentasian yang tidak lengkap dapat mempengaruhi mutu pendokumentasian yang ada di satu ruangan secara keseluruhan. Huffman (1994), menjelaskan bahwa mutu rekam medis tergantung pada informasi yang dimasukkan para
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
profesional yang berhak menyediakan pelayanan dan bertanggung jawab untuk mendokumentasikan pelayanan tersebut. Pendokumentasian yang tidak lengkap akan mempengaruhi komunikasi antara perawat jaga ketika melakukan pergantian shift. Informasi yang tidak lengkap, dapat mempengaruhi tindakan yang harus dilakukan perawat.
2. Hasil diskusi kelompok terarah.
FGD diikuti oleh 9 orang perawat yang mewakili 3 ruang yaitu Melati, Flamboyan dan Teratai. Masing-masing ruang diwakili 3 orang yang mencerminkan perilaku pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan. Berdasarkan hasil diskusi kelompok terarah didapatkan keterangan faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada perawat di Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul. Hasil FGD berdasarkan unsur masukan, unsur lingkungan dan unsur proses dapat dilakukan analisis sebagai berikut :
a. Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan unsur masukan :
1) Pendidikan
Ketidaklengkapan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dipengaruhi oleh tingkat pendidikan perawat. Perawat yang memiliki tingkat
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
pendidikan lebih tinggi diharapkan dapat melakukan pengisian pendokumentasian dengan lebih lengkap dibandingkan dengan perawat dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah. Menurut Anoraga, dkk (1995), pendidikan merupakan salah satu faktor umum yang sangat mendasar yang mempengaruhi kinerja seseorang. Secara umum diungkapkan bahwa seseorang yang berpendidikan lebih tinggi memiliki kinerja yang lebih baik daripada orang yang berpendidikan lebih rendah.
Hasil penelitian ini didapatkan karakteristik responden berdasarkan tingkat pendidikan sebagai berikut : tidak ada responden yang berpendidikan SPK, 8 orang berpendidikan D III Keperawatan dan 1 orang berpendidikan DIV Keperawatan sebagaimana ditunjukkan tabel 5.
Responden yang berpendidikan DIII Keperawatan namun tidak melakukan pendokumentasian Asuhan Keperawatan dengan lengkap dapat disebabkan karena banyak faktor. Salah satu faktor tersebut adalah ketidak sesuaian format pengkajian yang diajarkan di sekolah formal dengan format pengkajian yang digunakan di rumah sakit. Hal tersebut terungkap berdasarkan hasil diskusi dengan responden yang menyatakan bahwa :
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
“Selama menempuh pendidikan formal memang telah
diajarkan pendokumentasian. Bagaimana cara pengisiannya, kepentingannya, kegunaannya dan sebagainya. Namun setelah lulus dan bekerja disini, ternyata format yang digunakan untuk pendokumentasian tidak sama, jadinya kita agak bingung juga dalam mengisi pendokmentasian karena sejak saya masuk tidak ada penjelasan atau sosialisasi sehingga nulisnya hanya ikut-ikutan yang senior aja” “Kalau menurut saya sih, antara SPK dan DIII
Keperawatan, tidak terlalu jauh perbedaannya dalam mengisi pendokumentasian, hanya saja, kalau yang D III saja kebingungan dalam mengisi pendokumentasian, apalagi yang SPK, tentunya lebih bingung lagi, karena bagaimanapun juga, DIII lebih tinggi dibandingkan SPK”
Ungkapan responden tersebut menunjukkan bahwa meskipun responden berpendidikan D III Keperawatan, namun perbedaan format pengkajian antara yang dipelajari dengan yang dipraktekkan dan juga tidak adanya sosialisasi penulisan asuhan keperawatan menyebabkan pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan tidak lengkap. Menurut responden pendidikan formal saja belum cukup untuk menjadikan perawat melakukan pendokumentasian
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
secara lengkap. Hal tersebut disebabkan karena format pengkajian yang berbeda.
Dalam hal ini responden mengungkapkan dalam hasil diskusi sebagai berikut :
“Saya rasa pendidikan formal saja belum cukup untuk
menjadikan perawat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara lengkap. Sebab format pendokumentasian berbeda dengan yang dipelajari, apalagi dari berbagai lulusan institusi yang berbeda-beda, sehingga dalam pengisiannyapun, kami agak merasa bingung juga ”
2) Pelatihan
Pelatihan sangat berpengaruh untuk meningkatkan keterampilan dokumentasi asuhan keperawatan. Adanya pelatihan tentang tata cara penulisan dokumentasi asuhan keperawatan akan membantu pelaksanaan pendokumentasian secara lengkap. Responden yang tidak melakukan pendokumentasian secara tidak lengkap salah satunya disebabkan karena tidak adanya pelatihan tentang pengisian dokumentasi asuhan keperawatan. Dalam hal ini responden mengungkapkan sebagai berikut :
“Perlu adanya pelatihan tentang cara pengisian format pendokumentasian, sehingga pengetahuan dan
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
ketrampilan perawat akan meningkat dalam hal pendokumentasian”
“Pelatihan pendokumentasian asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk mengantisipasi perubahan-perubahan format pengkajian yang berubah”
Pelatihan yang kurang menyebabkan perawat melakukan pendokmentasian secara tidak lengkap. Penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Suwarno (2004) yang menyimpulkan bahwa pelatihan yang kurang menyebabkan belum optimalnya pendokumentasian asuhan keperawatan.
Swansburg (1996), menyatakan bahwa dengan adanya pelatihan, diharapkan dapat dicapai hasil atau tujuan yang diinginkan, dengan kata lain bahwa pelatihan merupakan suatu metode yang efektif untuk meningkatkan kemampuan sumber daya manusia, memperbaiki kesalahan dimasa lalu dan meningkatkan motivasi bagi orang yang mengikuti pelatihan itu sendiri.
3) Sarana
Sarana dalam pendokumentasian keperawatan adalah format dokumentasi asuhan keperawatan yang dibuat tahun 1994, hanya berisi pengkajian sampai evaluasi dan tidak ada catatan perkembangan sehingga menurut mereka
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
format dokumentasi membingungkan dalam pengisiannya. Cara pengisian format belum pernah diadakan sosialisasi pada perawat tentang cara pengisian format dokumentasi asuhan keperawatan dari pihak manajemen, baik dari bidang perawatan maupun kepala ruang, hal ini terungkap pada responden dibawah ini.
“Ya.... kayaknya format sudah nggak sesuai, apalagi
sejak tahun 1994 belum pernah ada revisi, nggak sesuai dengan perkembangan ilmu keperawatan saat ini.. “Formatnya menurut saya masih rancu itu lho...isine koyo lembaran diisi ini itu kok titik-titik, belum ada catatan perkembangan, ya pokoknya belum spesifik itu dan tidak ada sosialisasi yang jelas walaupun sebenarnya telah diterbitkan buku petunjuk tehnik pengisian tetapi karena tidak ada sosialisasi sehingga diisi sesuai penafsiran sendiri-sendiri”
Sarana yang paling utama dalam pendokmentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Inap Melati, Teratai dan Flamboyan adalah format. Dalam format dokumentasi asuhan keperawatan juga tidak ada kolom hasil dan catatan perkembangan pasien, sehingga cenderung kurang lengkap. Hasil penelitian ini sesuai dengan Anoraga (1995), yang menyatakan bahwa semakin lengkap sarana yang dimiliki,
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
maka proses dan produktifitas akan semakin baik. Hasil penelitian ini didukung oleh teori Soedarsono (cit Utami, 2002) yang menyatakan bahwa hambatan dan implementasi keperawatan adalah kualitas keperawatan yang terbatas, terutama bahan dan format dokumentasi yang tidak tersedia. Menurut penelitian Utami (2002), untuk perawat dengan mobilitas tinggi, dibutuhkan format dokumentasi keperawatan yang lebih ringkas.
b. Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan unsur lingkungan :
1) Kebijakan
Kebijakan pihak manajerial terkait dengan pelaksanaan pendokumentasian di Ruang Melati, Teratai dan Flamboyan terkait dengan ada atau tidaknya sosialisasi format pendokumentasian, evaluasi, reward dan panismen. Dalam diskusi tersebut, responden mengungkapkan :
“Jika insentifnya banyak maka penulisan asuhan keperawatan mungkin akan baik, apalagi kalau penulisan asuhan keperawatan diberikan insentif berapa, pasti akan lengkap, kalau nggak seperti ini, ya... asal jalan.”
“Untuk meningkatkan motivasi diperlukan adanya sosialisasi, pelatihan, peningkatan reward disesuaikan dengan penulisan, harus dibedakan. Kalau nulisnya betul
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
diberikan reward lebih kalau nulisnya salah ya tidak, kalau yang nulis baik dan tidak baik rewardnya sama,... ya sampai kriting kerjaannya sama aja”
Kebijakan diperlukan untuk mengatur pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan. Kebijakan yang tepat sasaran mempengaruhi pencapaian tujuan yang maksimal. Sedangkan kebijakan yang tidak proporsional menyebabkan tidak jelasnya pencapaian tujuan.
Azwar (1994) menyebutkan bahwa kebijakan merupakan suatu mekanisme yang menetapkan batasan atau batas untuk tindakan administratif dan menentukan arah untuk diikuti. Kebijakan pelayanan keperawatan tersedia untuk memenuhi standarisasi dan sebagai sumber petunjuk bagi staf keperawatan.
2) Organisasi dan manajemen
Dalam pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan perlu adanya pengawasan dari atasan, agar pelaksanaan tugas pendokumentasian dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Hasil diskusi kelompok menunjukkan bahwa secara organisasi belum dilakukan pengawasan terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan. Dalam hal ini responden mengungkapkan bahwa :
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
“Mestinya setiap bulan itu dievaluasi, ada masalah atau tidak. Untuk insentif, reward belum dilaksanakan. Sangsi belum ada, baru berupa mengingatkan kekurangan dokumentasi asuhan keperawatan”
“Pengawasan dan penilaian, intern belum ada, paling Cuma dilihat kelengkapannya oleh kepala ruang. Kalau kurang Kita disuruh nambahi. Penialian atau evaluasi SAK belum dilaksanakan secara rutin.
Adanya pengawasan dari atasan akan memotivasi perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan. Pengawasan yang baik jika tidak diimbangi dengan peningkatan kualitas pendokumentasian menyebabkan tujuan pendokumentasian tidak tercapai, seperti ketidaklengkapan pengisian pendokumentasian asuhan keperawatan.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Utami (2002) yang menyimpulkan bahwa manajemen menyebabkan belum lengkapnya pendokumentasian asuhan keperawatan. Hasil ini didukung oleh Handoko (2005) yang menyatakan bahwa kegiatan pengawasan dan pengarahan harus dilakukan kepada para bawahannya sehingga bawahan bekerja dengan baik dan organisasi bergerak ke arah tujuannya.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
Untuk mengontrol pendokumentasian asuhan keperawatan perlu diadakan evaluasi SAK secara teratur dan rutin. Hal ini sesuai dengan teori Hidayat (2001) yang menyatakan bahwa untuk mengontrol kegiatan pelaksanaan asuhan keperawatan serta aturan-aturan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan perlu dibentuk standar akreditasi asuhan keperawatan.
c. Kelengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan berdasarkan unsur proses :
1) Motivasi
Motivasi sebagai faktor yang berasal dari dalam individu yang menimbulkan, mengarahkan dan mengorganisasikan tingkah laku orang yang bersangkutan. Motivasi perawat dalam melaksanakan pendokumentasian asuhan keperawatan terkait dengan adanya reward. Dalam hal ini responden mengungkapkan sebagai berikut:
“Jika insentifnya banyak maka penulisan asuhan keperawatan akan baik, apalagi kalau penulisan asuhan keperawatan diberikan insentif berapa, pasti akan lengkap, kalau nggak seperti ini, ya... asal jalan.”
“Untuk meningkatkan motivasi diperlukan adanya sosialisasi, pelatihan, peningkatan reward disesuaikan dengan penulisan, harus dibedakan. Kalau nulisnya betul
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
diberikan reward lebih kalau nulisnya salah ya tidak, kalau yang nulis baik dan tidak baik rewardnya sama,... ya sampai kapanpun kerjaannya tidak bakal baik”
Motivasi menyebabkan belum optimalnya pendokumentasian asuhan keperawatan di Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan. Hasil diskusi kelompok terarah menunjukkan bahwa motivasi yang dimiliki responden terkait dengan reward atau penghargaan yang berupa uang. Semakin banyak reward yang diberikan maka pendokumentasian asuhan keperawatan akan semakin lengkap. Model motivasi yang dimiliki responden, menurut Taylor (cit Handoko, 1995) merupakan model tradisional dari motivasi yang menyatakan bahwa para pekerja pada dasarnya malas dan hanya dapat dimotivasi dengan penghargaan berwujud uang.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Utami (2002) dan Suwarno (2004) yang menyimpulkan bahwa motivasi mempengaruhi belum lengkapnya pendokumentasian asuhan keperawatan.
2) Waktu
Kekurangan waktu untuk menulis dokumen asuhan keperawatan merupakan alasan khas perawat. Perawat lebih banyak mengurusi pasien dari pada menulis dokumentasi
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
asuhan keperawatan. Responden menyatakan bahwa jika pasiennya sedikit dan kondisi pasien baik, maka waktu untuk menulis dokumentasi keperawatan juga lebih banyak. Keterbatasan waktu penulisan pendokumentasian asuhan keperawatan juga disebabkan karena responden mempunyai kebiasaan melakukan penulisan pendokumentasian asuhan keperawatan menjelang pulang sebagaimana diungkapkan responden dalam diskusi kelompok terarah:
“Pendokumentasian asuhan keperawatan biasanya
dilakukan menjelang pulang, hal tersebut dilakukan karena setiap kali akan melakukan pedokumentasian, selalu ada pasien yang datang dengan kasus yang lain.” “Biasanya saya melakukan tindakan keperawatan dulu, baru melakukan pendokumentasian. Kalo pasiennya banyak, ya... pendokumentasiannya seadanya, seingat saya, jadi tidak semua kasus dan tindakan didokumentasikan”
Ketidaklengkapan pendokumentasian disebabkan karena responden memiliki waktu yang sedikit untuk melakukan dokumentasi asuhan keperawatan. Selain itu banyaknya pasien dengan berbagai kasus menyebabkan responden menuliskan poin-poin yang penting saja, tidak secara keseluruhan. Tingkat kesibukan perawat dalam
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
memberikan asuhan keperawatan didukung dari nilai BOR
(Bed Occupancy Rate) RSUD Panembahan Senopati Bantul
tahun 2008 yang tinggi, BOR rata-rata untuk ketiga ruang rawat inap tersebut adalah 101,526 % jauh diatas nilai ideal yaitu 65 % - 85 %, artinya bahwa tidak adanya waktu yang cukup bagi perawat untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan oleh karena terlalu banyaknya pekerjaan atau banyaknya pasien sehingga hanya menulis yang penting-penting saja.
Hasil penelitian ini mendukung pernyataan Carpernito (1999) yang menyatakan bahwa faktor waktu mempunyai pengaruh yang sangat besar terhadap kegiatan yang dikerjakan. Waktu yang dibutuhkan untuk menuliskan dokumentasi asuhan keperawatan kurang lebih 30 – 40 menit. Waktu pembuatan dokumentasi keperawatan juga harus relevan dengan berat ringannya sakit pasien, tetapi masalah umum dari perawat dalam melakukan pendokumentasian adalah tidak adanya waktu untuk menulis sehingga dokumentasi asuhan keperawatan ditunda keesokan harinya atau pasiennya pulang.
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Utami (2002) yang
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
menyebutkan bahwa waktu menyebabkan pendokumentasian asuhan keperawatan lengkap atau tidak. 3) Kegunaan
Salah satu kegunaan pendokumentasian asuhan keperawatan adalah sebagai alat tanggungjawab dan tanggunggugat sebagaimana diungkapkan responden sebagai berikut :
“Dokumentasi asuhan keperawatan harusnya bisa digunakan sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat sehingga harus lengkap. Namun tulisannya hanya itu-itu saja. Antara pasien yang satu dengan pasien yang lain tidak berbeda, semuanya hampir sama yaitu hanya berisi kebiasaan sehari-hari perawat sebagai contoh mengukur vs, Verbedent, memberikan obat oral, memberikan injeksi dan sebagainya”
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan responden belum mencerminkan kualitas SAK yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, sebab semua pasien dianggap sama sakitnya. Menurut Hidayat (2002), Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu, kualitas kebenaran dokumentasi asuhan keperawatan akan mudah
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.
C. Faktor yang mendukung dan menghambat
Faktor yang mendukung penelitian ini adalah, peneliti bekerja di RSUD Panembahan Senopati dan pekerjaan responden masih dalam pengawasan peneliti sehingga memudahkan responden dalam melakukan diskusi dan pengambilan data.
Faktor yang menghambat penelitian ini secara metodologi tidak ditemukan, namun secara tehnik ditemukan hambatan yaitu sulitnya mencari kesepakatan waktu antara peneliti dan partisipan untuk melakukan diskusi kelompok terarah karena mesti harus menyempatkan waktu sehingga partisipan menyatakan agak malas.
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Setelah dilakukan penelitian yang mendalam dengan menggunakan lembar observasi Instrumen A SAK Dep.Kes. RI tahun 1997 dan diskusi kelompok terarah (FGD) terhadap perawat yang bertugas di Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Secara umum pelaksanaan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan termasuk tidak lengkap yaitu 64,7%. Ketidak lengkapan pendokumentasian asuhan keperawatan diperkuat hasil diskusi kelompok terarah (FGD) yang dilakukan peneliti terhadap perawat Ruang Rawat Melati, Teratai dan Flamboyan RSUD Panembahan Senopati Bantul. Hasil diskusi kelompok terarah memberikan kesimpulan bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan masih belum lengkap oleh karena berbagai faktor. 2. Berdasarkan unsur masukan yang meliputi pendidikan, pelatihan
dan sarana. Pendidikan formal masih belum cukup menjadikan perawat melakukan pendokumentasian secara lengkap, masih diperlukan pelatihan secara rutin untuk meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan menumbuhkan motivasi serta
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
menyamakan persepsi perawat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.
3. Berdasarkan unsur lingkungan yang meliputi kebijakan, organisasi dan manajemen: Perawat membutuhkan adanya reward untuk dapat melakukan pendokumentasian yang lengkap dan bermutu yang disebabkan oleh pekerjaan yang berat dan waktu yang lebih banyak untuk menulis pendokumentasian asuhan keperawatan yang lengkap. Perawat membutuhkan pengawasan yang berupa teguran atau insentif sehingga pelaksanaan pendokumentasian dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan diperlukan manajerial yang lebih baik, lebih memperhatikan perawat dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan. Evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan tidak dilakukan secara rutin terakhir dilakukan pada tahun 2003.
4. Berdasarkan unsur proses yang meliputi waktu/lama, kepentingan/ kegunaan dan motivasi : Pendokumentasian belum dapat dilaksanakan secara lengkap disebabkan waktu untuk menuliskannya terlalu lama, sehingga perawat melakukan tindakan keperawatan terlebih dahulu baru membuat dokumentasi asuhan keperawatan, sementara shift jaga sudah habis. Kesibukan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan didukung dari nilai BOR yang tinggi , rata-rata BOR dari ketiga ruang rawat inap tersebut adalah 101,526 % (ideal 65 % - 85 %) sehingga perawat
STIKES JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA
PERPUSTAKAAN
lebih banyak melakukan tindakan keperawatan dari pada dokumentasi. Perawat tahu dan menyadari bahwa pendokumentasian asuhan keperawatan penting namun belum dapat melaksanakan dengan baik karena banyaknya pasien dan faktor individu perawat sendiri, Perawat kurang mempunyai motivasi untuk melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang disebabkan kurang adanya pengawasan dari pihak manajerial (kepala ruang). Tidak adanya sangsi yang tegas atau reward yang memadai menjadikan perawat tidak termotivasi untuk melakukan pendokumentasian dengan baik dan lengkap
B. SARAN
Berdasarkan kesimpulan diatas saran yang bisa peneliti sampaikan adalah sebagai berikut :
1. Bagi RSUD Panembahan Senopati Bantul.
a. Bidang Keperawatan dan Komite Keperawatan bekerja sama dengan Bidang Diklat agar mengadakan pelatihan-pelatihan atau training yang rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan terutama untuk perawat-perawat baru.
b. Bidang Keperawatan agar melakukan Evaluasi Penerapan SAK secara rutin diseluruh ruang rawat inap untuk dapat menilai baik buruknya kualitas pelayanan keperawatan
