DAFTAR PERTANYAAN WANITA KETERANGAN UMUM WANITA

MICS2011-WN

SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA

PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT

DAFTAR PERTANYAAN WANITA

RAHASIA

KETERANGAN UMUM WANITA

WM

Kuesioner ini ditanyakan pada semua wanita usia 15 sampai 49 tahun di rumah tangga terpilih (lihat Daftar Listing Rumah Tangga, Kolom HL7). Satu kuesioner terpisah digunakan untuk satu wanita yang memenuhi syarat.

WM1. Nomor Klaster: ___ ___ ___ ___ WM2. Nomor Urut Rumah Tangga: ___ ___ WM3. Nama Responden Wanita:

WM4. Nomor Urut Wanita: ___ ___ Nama: _________________________________

WM5. Nama dan Nomor Pencacah:

Nama: _________________________ ___ ___

WM6. Tanggal/Bulan/Tahun Pencacahan:

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___

Ulangi salam serta perkenalkan diri anda jika belum pernah bertemu dengan responden (wanita) ini, dan bacakan kalimat di bawah ini:

KAMI DARI PEMERINTAH DAERAH/BPS INGIN MEWAWANCARAI ANDA TENTANG KESEHATAN DAN PENDIDIKAN. WAWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 35 MENIT. SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.

Jika telah bertemu sebelumnya pada saat wawancara dengan kusioner rumah tangga, bacakan kalimat di bawah ini:

SEKARANG KAMI INGIN MEWAWANCARAI ANDA SECARA LEBIH RINCI TENTANG KESEHATAN DAN TOPIK LAINNYA. WAWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 35 MENIT. SEKALI LAGI, SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.

BOLEHKAH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?



Ya, ijin diberikan Lanjut ke WM10 untuk mencatat waktu dan mulai pencacahan.



Tidak, ijin tidak diberikan Lengkapi WM7. Diskusikan hasilnya dengan Pengawas.

WM7.Hasil pencacahan dengan wanita Terisi lengkap ... 01

Tidak ada di rumah ... 02

Responden menolak... 03

Terisi sebagian ... 04

Tidak mampu menjawab... 05 Lainnya (tuliskan) ___________________________ 96

WM8.Editor lapangan (nama dan nomor):

Nama ___________________________ ___ ___

WM9.Petugas data entri (nama dan nomor):

Nama ____________________________ ___ ___

WM10.Catat waktu mulai pencacahan. Jam dan menit: ...___ ___ : ___ ___

MODUL LATAR BELAKANG WANITA

WB

WB1.PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA DILAHIRKAN?

Tanggal lahir

Bulan ... __ __

Tidak tahu bulan ... 98

Tahun ... __ __ __ __ Tidak tahu tahun ... 9998

WB2. BERAPA UMUR ANDA? Probing:BERAPA UMUR ANDA SAAT ULANG TAHUN TERAKHIR? Bandingkan dan perbaiki WB1 dan/atau WB2 jika tidak konsisten Umur (tahun yang telah dipenuhi) ... __ __ WB3. APAKAH ANDA PERNAH/SEDANG SEKOLAH ATAU PRA SEKOLAH? Ya ... 1

Tidak ... 2 2WB7 WB4. APAKAH JENJANG PENDIDIKAN TERTINGGI YANG PERNAH/SEDANG ANDA DUDUKI? Pra Sekolah ... 0 SD ... 1 SMP ... 2 SM ... 3 Perguruan Tinggi ... 4 Tidak tahu ... 8 0WB7 WB5. APAKAH TINGKAT PENDIDIKAN TERTINGGI YANG ANDA SELESAIKAN PADA JENJANG TERSEBUT? Jika kurang dari kelas 1, tuliskan “0” Tingkat: ... ___ WB6.Cek WB4: SM atau Perguruan Tinggi  Lanjut ke modul Selanjutnya SD atau SMP  Lanjut ke WB7 WB7. SEKARANG SAYA MINTA ANDA UNTUK MEMBACAKAN KALIMAT INI. Tunjukkan salah satu kartu kepada responden. Jika responden tidak dapat membaca semua kalimat, tanyakan: DAPATKAH ANDA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT INI? Tidak dapat membaca sama sekali ... 1

Bisa membaca sebagian kalimat ... 2

Bisa membaca seluruh kalimat... 3

Kalimat tidak sesuai dengan bahasa responden__________________________ 4 (tuliskan bahasa) Tuna netra/tuna wicara, penglihatan/ pengucapan lemah ... 5

MODUL KEMATIAN ANAK CM

Semua pertanyaan ditujukan hanya untuk kelahiran HIDUP CM1.SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA

MENGENAI RIWAYAT KELAHIRAN YANG ANDA ALAMI.APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN?

Ya... 1

Tidak ... 2 2CM8 CM2.TANGGAL BERAPA ANDA MELAHIRKAN

PERTAMA KALI?

MAKSUD PERTANYAAN INI ADALAH KELAHIRAN YANG PERTAMA KALI SEKALIPUN BAYI YANG DILAHIRKAN ITU MENINGGAL SETELAH

DILAHIRKAN ATAU AYAHNYA BUKAN PASANGAN ANDA SAAT INI.

Lanjut ke CM4 jika tahun kelahiran pertama diberikan. Jika tidak lanjut ke CM3.

Tanggal pertama kali melahirkan

Tanggal ... __ __ Tidak tahu ... 98 Bulan ... __ __ Tidak tahu ... 98 Tahun ... __ __ __ __ Tidak tahu ...9998 CM4

CM3.BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA PERTAMA KALI MELAHIRKAN?

Jumlah Tahun sejak kelahiran pertama Berapa tahun yang lalu __ __ CM4.APAKAH ANDA PUNYA ANAK LAKI-LAKI ATAU

PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN DAN SEKARANG TINGGAL BERSAMA ANDA?

Ya... 1

Tidak ... 2 2CM6 CM5.BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG

TINGGAL BERSAMA ANDA?

BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG TINGGAL BERSAMA ANDA?

Jika tidak ada, catat ‘00’.

Anak laki-laki yang di rumah ... __ __ Anak perempuan yang di rumah ... __ __

CM6. APAKAH ANDA MEMPUNYAI ANAK LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN, YANG SEKARANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA?

Ya... 1

Tidak ... 2 2CM8 CM7.BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG

MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA?

BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA?

Jika tidak ada, catat ‘00’.

Anak laki-laki yang masih hidup tinggal di tempat lain ... __ __

Anak perempuan yang masih hidup tinggal di tempat lain ... __ __ CM8.APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN ANAK

LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN TETAPI SEKARANG SUDAH MENINGGAL?

Jika “Tidak”tanyakan:

MAKSUD SAYA, UNTUK ANAK YANG PERNAH BERNAFAS ATAU MENANGIS ATAU

MENUNJUKKAN TANDA KEHIDUPAN LAIN– TETAPI HANYA HIDUP UNTUK BEBERAPA SAAT

(MENIT ATAU JAM)?

Ya... 1

Tidak ... 2 2CM10

CM9. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL?

BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG SUDAH MENINGGAL?

Jika tidak ada, catat ‘00’.

Anak laki-laki yang

sudah meninggal…. ... __ __ Anak perempuan yang

CM11.UNTUK MEYAKINKAN APAKAH JAWABAN YANG SAYA PEROLEH SUDAH BENAR, SECARA TOTAL ANDA MEMPUNYAI ………..(angka total di CM10) ANAK YANG LAHIR HIDUP.APAKAH INI BENAR?



Ya. Beri tanda cek dibawah ini:



Tidak ada kelahiran hidup  Terus ke Modul CP



Satu atau lebih kelahiran hidup  Lanjutkan ke CM12



Tidak  Cek Jawaban untuk CM1-CM10 dan perbaiki sebelum menanyakan CM12 CM12.DARI SEMUA (total CM10) KELAHIRAN YANG

ANDA LAKUKAN, KAPAN ANDA MELAHIRKAN YANG TERAKHIR (TERMASUK ANAK YANG SUDAH MENINGGAL)?

Bulan dan tahun harus dicatat.

Tanggal kelahiran terakhir

Tanggal ... __ __ Tidak tahu hari ... 98

Bulan ... __ __

Tahun ...__ __ __ __

CM13. Cek CM12: Kelahiran terakhir terjadi dalam 2 tahun terakhir, yaitu sejak (tanggal dan bulan pencacahan) tahun 2009



Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir.  Terus ke Modul CP



Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir.  Tanyakan nama anak yang dilahirkan terakhir tersebut Nama Anak_______________________

Jika anak sudah meninggal, berikan perhatian khusus ketika pertanyaan berhubungan dengan nama anak tersebut pada modul berikutnya.

KEINGINAN AKAN KELAHIRAN YANG TERAKHIR

DB

Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini ________________________________. Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya.

DB1.KETIKA ANDA HAMIL (nama), APAKAH ANDA INGIN HAMIL PADA SAAT ITU?

Ya ... 1

Tidak ... 2

1Modul Selanjutnya

DB2.PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN PUNYA BAYI SUATU SAAT NANTI, ATAU ANDA TIDAK INGIN PUNYA ANAK LAGI?

Nanti ... 1

Tidak ingin lagi ... 2 2Modul Selanjutnya DB3.BERAPA LAMA LAGI ANDA INGIN MENUNGGU?

Bulan ... 1 __ __ Tahun ... 2 __ __ Tidak tahu ... 998

MODUL KESEHATAN IBU DAN ANAK BARU LAHIR (2 TAHUN TERAKHIR)

MN

Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini ____________________________, Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya.

MN1.APAKAH ANDA PERNAH MEMERIKSAKAN KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN (nama)?

Ya ... 1

Tidak ... 2 2MN5 MN2.SIAPA YANG MEMERIKSA KANDUNGAN ANDA? Probing: ADA YANG LAINNYA? Tanyakan siapa saja yang memeriksa kehamilan dan lingkari kode jawaban sesuai yang diberikan. Tenaga kesehatan: Dokter ... A Bidan ... B Perawat ... D Tenaga lain Dukun beranak ...F Kader kesehatan ... G Lainnya (sebutkan)____________________ X MN3. BERAPA KALI ANDA MEMERIKSAKAN KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN INI? Jumlah (berapa kali): ... __ __ Tidak tahu ... 98

MN4. SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN KANDUNGAN SELAMA HAMIL, APAKAH HAL-HAL BERIKUT INI DILAKUKAN MINIMAL SEKALI: [A]APAKAH ANDA DIPERIKSA TEKANAN DARAH? [B]APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL URINE? [C]APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL DARAH? Ya Tidak Tekanan darah ... 1 2 Sampel urine ... 1 2 Sampel darah ... 1 2 MN5. APAKAH ANDA MEMPUNYAI KARTU ATAU DOKUMEN LAIN UNTUK MENCATAT IMUNISASI YANG ANDA LAKUKAN? BOLEHKAH SAYA MELIHATNYA? Jika kartunya ditunjukkan, gunakan sebagai petunjuk menjawab pertanyaan berikutnya . Ya (dapat diperlihatkan kartu) ... 1

Ya (tidak dapat diperlihatkan kartu) ... 2

Tidak ... 3

Tidak tahu ... 8

MN6.SELAMA ANDA MENGANDUNG (nama), APAKAH ANDA PERNAH MENERIMA SUNTIKAN DI LENGAN ATAS ATAU BAHU UNTUK MENCEGAH BAYI DARI TETANUS, YAITU KEJANG-KEJANG SETELAH LAHIR ? Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 2MN9 8MN9

MN7.BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN TETANUS SELAMA ANDA MENGANDUNG

(nama)?

Jika 7 kali atau lebih, catat ‘7’.

Jumlah (berapa kali) ... __

Tidak tahu ... 8 8MN9

MN8. Berapa kali anda mendapat suntikan tetanus selama masa kehamilan terakhir yang dilaporkan MN7?



Sedikitnya 2 kali suntikan tetanus selama kehamilan terakhir  Lanjut ke pertanyaan MN12

MN9.APAKAH ANDA MENERIMA BEBERAPA SUNTIKAN TETANUS SEBELUM MENGANDUNG

(nama), UNTUK MELINDUNGI ANDA ATAU ANAK ANDA YANG LAIN?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8

2MN12 8MN12 MN10.BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN

TETANUS SEBELUM KEHAMILAN (nama)?

Jika 7 kali atau lebih, catat ‘7’.

Jumlah (berapa kali) ... __

Tidak tahu ... 8 8MN12 MN11.BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA

MENERIMA SUNTIKAN TETANUS TERAKHIR SEBELUM KEHAMILAN (nama)?

Tahun lalu ... __ __

MN12. Cek MN1 untuk ada tidaknya pemeriksaan kandungan selama kehamilan ini:



Ya, melakukan pemeriksaan kandungan.  Lanjut ke MN13A



Tidak melakukan pemeriksaan kandungan  Lanjut ke MN17 MN13A.SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN

KANDUNGAN, APAKAH ANDA MENDAPATKAN PEMERIKSAAN DARAH UNTUK CEK MALARIA?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8

2MN13E 8MN13E MN13B.APAKAH HASIL DARI CEK DARAH

TERSEBUT?

Ya, positif malaria ... 1 Tidak, negatif malaria... 2 Tidak tahu ... 8

2MN13E

MN13C.APAKAH ANDA DIBERIKAN OBAT UNTUK PENGOBATAN MALARIA SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KANDUNGAN TERSEBUT?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8

2MN13E 8MN13E MN13D.OBAT APAKAH YANG DIBERIKAN?

Probing

:

ADA OBAT LAINNYA?

Lingkari semua obat yang disebutkan. Tulis merk obat tersebut.

(Merek obat) Anti-malaria: SP / Fansidar ... A Chloroquine / Kina ... B Quinine/Kina ... D Artesdiaquine ... E Arsuamon ... F Arterakin/Artekin ... G Anti-malaria Lainnya (tuliskan) _______________________ H Antibiotik

Pil / Sirup ...I Suntikan ... J Obat lainnya:

Paracetamol/ Panadol /Acetaminophen ... P Aspirin ... Q Ibuprofen ... R Lainya (tuliskan) _______________________ X Tidak Tahu ... Z MN13E.SAAT KUNJUNGAN ANTENATAL SELAMA

MASA KEHAMILAN,APAKAH DIBERIKAN KELAMBU BERINSEKTISIDA?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8

MN17.SIAPA SAJA YANG MENOLONG ANDA KETIKA MELAHIRKAN (nama)?

Probing:

APAKAH ADA YANG LAIN?

Probing untuk menanyakan siapa saja yang menolong dan lingkari semua jawaban yang diberikan.

Jika responden menjawab tidak ada yang menolong, tanyakan apakah ada orang dewasa yang menemani pada saat melahirkan. Tenaga kesehatan: Dokter ... A Bidan ... B Perawat ... D Tenaga lain Dukun beranak ... F Kader kesehatan ... G Teman/keluarga ... H Lainnya (sebutkan) ___________________ X Tidak satupun ... Y

MN18.DIMANA ANDA MELAHIRKAN (nama)? Probinguntuk mengidentifikasi jenis tempat kelahiran

Jika tidak dapat menentukan apakah tempat tersebut dikelola pemerintah atau swasta, tuliskan namanya.

(Nama Tempat)

Rumah

Rumah responden ... 11

Rumah orang lain... 12

Fasilitas Pemerintah RS. Pemerintah ... 21 Puskesmas/Pustu ... 22 Pos Kesehatan/Polindes ... 23 Lainnya (sebutkan) ... 26 Fasilitas Swasta RS Swasta ... 31 Klinik Bersalin ... 32 Bidan Praktek ... 33 Lainnya (sebutkan) ______________________36 Lainnya (sebutkan)_____________________ 96 MN21.APAKAH (nama) DITIMBANG SETELAH LAHIR? Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 2MN24 8MN24 MN22.BERAPA BERAT BADAN (nama)? Catat berat badan dari kartu kesehatan, jika memungkinkan. Dari Kartu (KMS,dll) ... 1 (kg) __ . __ __ __ Dari Jawaban ... 2 (kg) __ . __ __ __ Tidak tahu ... 99998

MN24.APAKAH ANDA PERNAH MENYUSUI (nama)? Ya ... 1

Tidak ... 2 2Modul Selanjutnya MN25.BERAPA LAMA SETELAH DILAHIRKAN (nama) DISUSUI UNTUK PERTAMA KALI? Jika kurang dari 1 jam, catat ‘00’ jam. Jika kurang dari 24 jam, catat jam . Selain itu, catat jumlah hari. Dengan segera ... 000

Jam ... 1 __ __ Hari ... 2 __ __ Tidak t ahu/ingat ... 998

MODUL KONTRASEPSI

CP

CP1.SAYA AKAN MENANYAKAN TENTANG TOPIK LAIN YAITU PROGRAM KELUARGA BERENCANA.

APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG HAMIL?

Ya, sedang hamil saat ini ... 1 Tidak ... 2 Tidak yakin/tidak tahu ... 8

1 Modul Selanjutnya CP1A.BEBERAPA PASANGAN MENGGUNAKAN

BERMACAM CARA ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN. APAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN SESUATU ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN?

Ya ... 1 Tidak ... 2

CP2.APAKAH ANDA SEDANG MELAKUKAN SESUATU ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU

MENCEGAH KEHAMILAN ?

Ya ... 1

Tidak ... 2 _{2 Modul} Selanjutnya CP3. APA SAJA YANG SEDANG ANDA LAKUKAN

UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN?

Jawabannya jangan disebutkan.

Jika disebutkan lebih dari satu, lingkari masing-masing jawaban. Sterilisasi Wanita/tubektomi/MOW ... A Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ... B IUD/AKDR/spiral ... C Suntikan ... D Susuk KB/implan... E Pil ... F Kondom pria/karet KB ... G Intravag/kondom wanita ... H Diafragma ...I Foam/jelly ... J Metode menyusui alami ... K Pantang berkala/kalender ... L Senggama terputus ... M

UNMET NEED

UN

UN1.Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil ?  Ya, sedang hamil  Lanjut ke UN2  Tidak, tidak yakin/tidak tahu  Teruskan ke UN5 UN2.SAYA AKAN BERTANYA TENTANG KEHAMILAN

ANDA SAAT INI. KETIKA ANDA TAHU BAHWA ANDA HAMIL APAKAH ANDA INGIN HAMIL PADA SAAT ITU?

Ya ... 1

Tidak ... 2

1UN4 UN3.PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN MEMPUNYAI BAYI SUATU SAAT NANTI ATAU ANDA TIDAK INGIN PUNYA ANAK LAGI ? Nanti ... 1

Tidak ingin lagi ... 2

UN4.SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KE DEPAN.SETELAH ANAK INI DILAHIRKAN, APAKAH ANDA INGIN PUNYA ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAGI? Ingin punya anak lagi ... 1

Tidak ingin lagi ... 2

Belum pasti/tidak tahu ... 8

1UN7 2UN13 8UN13 UN5.Cek CP3. Sedang menggunakan “Sterilisasi Wanita”?



Ya  Terus ke Modul UN13



Tidak  Lanjut ke UN6 UN6.SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KEDEPAN. APAKAH ANDA INGIN PUNYA ANAK/ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAGI? Ingin punya anak/anak lagi ... 1

Tidak ingin lagi ... 2

Tidak dapat hamil... 3

Belum pasti/tidak tahu ... 8

2UN9 3UN11 8UN9 UN7.BERAPA LAMA WAKTU ANDA INGIN MENUNGGU SEBELUM MEMPUNYAI ANAK/ANAK LAGI? Bulan ... 1 __ __ Tahun ... 2 __ __ Segera/sekarang... 993

Tidak dapat hamil... 994

Setelah menikah ... 995

Lainnya ... 996

Tidak tahu ... 998

994UN11

UN8.Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil ?  Ya, sedang hamil  Lanjut ke UN13  Tidak, tidak yakin/tidak tahu  Teruskan ke UN9

UN9.Cek CP2. Saat ini sedang menggunakan alat/metode kontrasepsi?  Ya,  Lanjut ke UN13

 Tidak,  Teruskan ke UN10 UN10.MENURUT ANDA APAKAH ANDA MAMPU

SECARA FISIK UNTUK HAMILPADA SAAT INI?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8

1UN13

8UN13 UN11.KENAPA IBU PIKIR BAHW A IBU TIDAK BISA/

MAMPU SECARA FISIK UNTUK HAMIL?

Jarang/tidak berhubungan sex ...A Menopaus ...B Tidak pernah menstruasi... C Hysterectomy (pengangkatan rahim)... D Telah mencoba untuk hamil selama 2 tahun

atau lebih dan tidak berhasil ...E Habis melahirkan ... F Sedang menyusui ... G Terlalu tua ... H Takdir ... I Lainnya (sebutkan)____________________X Tidak tahu ... Z

UN12.Cek UN11.Jawaban “tidak pernah menstruasi” disebutkan?  Disebutkan,  Lanjut ke Modul Selanjutnya

 Tidak disebutkan,  Teruskan ke UN13 UN13.KAPAN MENSTRUASI ANDA YANG TERAKHIR

DIMULAI? Hari yang lalu ... 1 __ __

Minggu yang lalu ... 2 __ __ Bulan yang lalu ... 3 __ __ Tahun yang lalu ... 4 __ __ Sudah menopause/rahim telah

diangkat/histerektomi ... 994 Sebelum kelahiran terakhir ... 995 Tidak pernah menstruasi... 996

MODUL PERILAKU KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGGA DV

DV1.KADANG-KADANG SEORANG SUAMI MERASA KESAL ATAU MARAH DENGAN TINGKAH LAKU ISTRINYA.MENURUT ANDA, APAKAH SEORANG SUAMI DIBENARKAN UNTUK MEMUKUL ISTRINYA PADA KEADAAN:

[A] JIKA ISTRI PERGI TANPA MEMBERITAHU SUAMI?

[B] JIKA ISTRI MENGABAIKAN ANAK-ANAK? [C] JIKA ISTRI MEMBANTAH SUAMI? [D] JIKA MENOLAK BERHUBUNGAN SEKS

DENGAN SUAMI?

[E] JIKA ISTRI MENGHANGUSKAN MAKANAN? [F] JIKA ISTRI MEMBANTAH MERTUA?

Ya Tdk TT Pergi tanpa pemberitahuan ... 1 2 8 Mengabaikan anak ... 1 2 8 Membantah suami ... 1 2 8 Menolak seks ... 1 2 8 Menghanguskan makanan ... 1 2 8 Membantah mertua ... 1 2 8

MODUL PERNIKAHAN/HIDUP BERSAMA

MA

MA1.APAKAH SAAT INI ANDA SUDAH MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA DENGAN SEORANG PRIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

Ya, sudah menikah... 1 Ya, tinggal bersama seorang pria ... 2 Tidak ... 3

2MA2 3MA5 MA1A.APAKAH ANDA MENIKAH MELALUI?

[A] KUA/CATATAN SIPIL? [B] UPACARA KEAGAMAAN? [C] UPACARA ADAT? [D] PENGAKUAN MASYARAKAT? KUA/Catatan Sipil... A Upacara keagamaan ... B Upacara adat ... C Pengakuan masyarakat ... D MA2.BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA

Probing:BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA PADA ULANG TAHUN YANG TERAKHIR?

Umur dalam tahun ………__ __ TT ... 98

MA7 98MA7 MA5.APAKAH ANDA SEBELUMNYA PERNAH MENIKAH

ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA SEPERTI SUAMI ISTERI?

Ya, pernah menikah ... 1 Ya, pernah tinggal dengan pria ... 2

Tidak ... 3 3Modul Selanjutnya MA6.APAKAH STATUS PERKAWINAN ANDA

SEKARANG, CERAI MATI, CERAI HIDUP ATAU BERPISAH?

Cerai mati………....………1 Cerai hidup……..………2 Berpisah ... 3

 MA7.APAKAH ANDA MENIKAH ATAU TINGGAL

BERSAMA SEORANG PRIA HANYA SATU KALI ATAU LEBIH DARI SATU KALI?

Hanya sekali………...1 Lebih dari sekali ... 2  MA8.PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA

PERTAMA KALI MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

Tanggal pernikahan pertama

Bulan ... __ __ Tidak tahu bulan ... 98 Tahun ... __ __ __ __ Tidak tahu tahun...9998

   Modul Selanjutnya MA9.BERAPA UMUR ANDA KETIKA MULAI HIDUP

BERSAMA DENGAN SUAMI/PASANGAN ANDA YANG PERTAMA?

MODUL PERILAKU SEKSUAL

SB

Periksa kehadiran orang lain di sekitarnya. Sebelum melanjutkan, pastikan bersifat rahasia.

SB1. SEKARANG SAYA INGIN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN TENTANG AKTIFITAS SEKSUAL UNTUK MENDAPATKAN PEMAHAMAN YANG LEBIH BAIK TENTANG BEBERAPA ISU PENTING DALAM KEHIDUPAN.

INFORMASI YANG ANDA BERIKAN AKAN DIJAMIN KERAHASIAANNYA.

BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL?

Tidak pernah berhubungan seks ... 00

Umur dalam tahun ... __ __ Pertama kali ketika menikah dengan suami/pasangan ... 95

00 Modul Selanjutnya SB2.KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM Ya... 1

Tidak ... 2

Tidak tahu/tidak ingat ... 8

SB3.KAPAN TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL? Catatan: ”tahun yang lalu” hanya jika hubungan seksual terakhir pada 1 tahun yang lalu atau lebih. Jika 12 bulan atau lebih jawaban harus dicatat dalam tahun. Hari yang lalu... 1 __ __ Minggu yang lalu... 2 __ __ Bulan yang lalu ... 3 __ __ Tahun yang lalu ... 4 __ __ 4SB15 SB4.TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? Ya... 1

Tidak ... 2

SB5.APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGAN ORANG YANG BERHUBUNGAN SEKSUAL TERAKHIR? Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual. Jika ‘teman pria/kekasih’, tanyakan: APAKAH ANDA TINGGAL BERSAMA DIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Jika ‘ya’, lingkari kode ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkar kode ‘3’. Suami ... 1

Pasangan hidup bersama ... 2

Teman pria (kekasih) ... 3

Kenalan secara kebetulan ... 4

Lainnya (sebutkan)_____________________ 6 3SB7 4SB7 6SB7 SB6.Cek MA1:



Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria. (MA1 = 1atau 2)  Terus ke SB8



Tidak menikah/Tidak dalam ikatan (MA1 = 3)  Lanjut ke SB7 SB7. BERAPA UMUR ORANG INI? Jika dijawab ‘tidak tahu’, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? Umur pasangan seksual ... __ __ Tidak tahu ...98

SB8.APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Ya ... 1

Tidak ... 2 2SB15 SB9.TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN TERSEBUT, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? Ya ... 1

SB10.APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGANNYA?

Probing untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual.

Jika ‘teman pria/kekasih’, tanyakan:

APAKAH TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

Jika ‘ya’, lingkari kode ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkari kode ‘3’.

Suami 1

Pasangan hidup bersama 2 Teman pria (kekasih) 3 Kenalan secara kebetulan 4 Lainnya (sebutkan)__________________ 6

3SB12 4SB12 6SB12

SB11.Cek MA1 dan MA7:



Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria (MA1 = 1 atau 2) DAN

Menikah hanya sekali atau tinggal bersama seorang pria hanya sekali (MA7=1) Lanjut ke SB13



Lainnya  Lanjut ke SB12 SB12.BERAPA UMUR ORANG INI?

Jika ‘tidak tahu’, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA?

Umur pasangan seksual ... __ __ Tidak tahu... 98 SB13.SELAIN DUA ORANG TERSEBUT, APAKAH

ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR?

Ya... 1

Tidak ... 2 2SB15 SB14.JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG

YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL

DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Jumlah pasangan seksual ... __ __ SB15.JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG

YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL SELAMA HIDUP ANDA?

Jika mendapatkan jawaban bukan suatu bilangan, probing untuk memperoleh perkiraannya.

Jika jumlah pasangannya 95 atau lebih, tuliskan ‘95’.

Jumlah pasangan seksual

selama hidup ... __ __ Tidak tahu...98

MODUL HIV/AIDS

HA

HA1.SEKARANG SAYA INGIN MEMBICARAKAN HAL LAIN.

APAKAH ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT YANG DISEBUT HIV/AIDS?

Ya ... 1

Tidak ... 2 2Modul Selanjutnya HA2.BISAKAH SESEORANG MENGURANGI

KEMUNGKINAN TERTULAR VIRUS HIV/AIDS

JIKA HANYA BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SESEORANG YANG TIDAK TERINFEKSI YANG TIDAK MEMILIKI PASANGAN SEKS LAIN?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA3.BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS

HIV/AIDS KARENA GUNA-GUNA ATAU CARA SUPRANATURAL LAINNYA?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA4.BISAKAH SESEORANG MENGURANGI

KEMUNGKINANNYA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS

DENGAN MENGGUNAKAN KONDOM SETIAP KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA5.BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS

HIV/AIDS MELALUI GIGITAN NYAMUK?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA6.BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS

HIV/AIDS JIKA BERBAGI MAKANAN DENGAN SESEORANG YANG TERINFEKSI VIRUS

HIV/AIDS?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA7.APAKAH MUNGKIN SESEORANG YANG

TERLIHAT SEHAT TERNYATA MENGIDAP VIRUS

HIV/AIDS?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA8.BISAKAH VIRUS PENYEBAB HIV/AIDS

DITULARKAN DARI SEORANG IBU KE ANAKNYA

Ya Tdk TT Selama kehamilan ... 1 2 8 Selama melahirkan ... 1 2 8 Melalui menyusui ... 1 2 8 [A] SELAMA KEHAMILAN?

[B] SELAMA MELAHIRKAN? [C] MELALUI MENYUSUI?

HA9. MENURUT ANDA, JIKA SEORANG GURU PEREMPUAN MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS

TETAPI TIDAK SAKIT, APAKAH DIPERBOLEHKAN TETAP MENGAJAR DI SEKOLAH?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung ... 8 HA10.APAKAH ANDA AKAN MEMBELI SAYURAN

SEGAR DARI PELAYAN TOKO ATAU PENJUAL YANG ANDA KETAHUI MENGIDAP VIRUS

HIV/AIDS?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung ... 8 HA11.JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA

ANDA TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS, APAKAH ANDA INGIN HAL INI TETAP DIRAHASIAKAN?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung ... 8 HA12.JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA

ANDA MENDERITA SAKIT KARENA HIV/AIDS, APAKAH ANDA BERSEDIA MERAWATNYA DI RUMAH?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung ... 8

HA13. Cek CM13. Apakah ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir?



Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir  Langsung ke HA24



Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir  Lanjut ke HA14 HA14. Cek MN1: Apakah melakukan pemeriksaan kehamilan?



Melakukan pemeriksaan kehamilan  Lanjut HA15



Tidak melakukan pemeriksaan kehamilan  Terus ke HA24 HA15. SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN

KEHAMILAN (nama), APAKAH ANDA DIBERI INFORMASI TENTANG PENULARAN VIRUS

HIV/AIDS?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA16. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,

TETAPI APAKAH ANDA DITES VIRUS HIV/AIDS

SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN KEHAMILAN? Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 2HA24 8HA24 HA17. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,

TETAPI APAKAH ANDA MENERIMA HASIL TES TERSEBUT? Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 2HA24 8HA24 HA18.TIDAK MELIHAT PADA HASILNYA SEMUA

WANITA YANG DITES SEHARUSNYA MENERIMA KONSELING SETELAH MENDAPAT HASILTEST. SETELAH ANDA DITES, APAKAH ANDA MENERIMA KONSELING?

Ya... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu... 8 HA24.SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,

APAKAH ANDA PERNAH DI TEST UNTUK MENGETAHUI APAKAH ANDA TERTULAR VIRUS

HIV/AIDS?

Ya... 1

Tidak ... 2 _2HA27 HA25.KAPAN TERAKHIR KALI ANDA DITEST? Kurang dari 12 bulan terakhir ... 1

12-23 bulan yang lalu ... 2 2 tahun yang lalu atau lebih ... 3 HA26.SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,

APAKAH ANDA MENDAPATKAN HASIL TEST TERSEBUT? Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 1Modul Selanjutnya 2Modul Selanjutnya 8Modul Selanjutnya HA27.APAKAH ANDA MENGETAHUI TEMPAT

DIMANA ORANG DAPAT MEMPEROLEH TEST VIRUS HIV/AIDS?

Ya ... 1 Tidak ... 2

MODUL ALKOHOL

TA

TA14.SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA KEPADA

ANDA TENTANG MINUMAN BERALKOHOL. PERNAHKAH ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL?

Ya ... 1

Tidak ... 2 2 WM11

TA15. YANG DIANGGAP 1 KALI MINUM ALKOHOL ADALAH SATU KALENG/BOTOL BIR, SEGELAS ANGGUR, SATU SLOKI COGNAC, VODCA, WISKI,

ARAK, SAGUER, PERMIPAN, BOBO, CAP TIKUS, SOFI, ATAU SBY

BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI MINUM MINUMAN BERALKOHOL LEBIH DARI BEBERAPA TEGUK?

Belum pernah minum minuman

beralkohol ... 00 Umur: ... tahun ___ ___

00WM11

TA16.SELAMA SEBULAN TERAKHIR BERAPA HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL SEKURANG-KURANGNYA SATU KALI MINUM? Jika responden tidak pernah minum lingkari ”00”

Jika kurang dari 10 hari, catat jumlah hari Jika 10 hari atau lebih tapi kurang dari 1 bulan lingkari ”10”

Jika tiap hari atau hampir tiap hari lingkari ”30”

Tidak pernah minum minuman beralkohol selama sebulan terakhir ... 00 Jumlah hari ………... 0 __ 10 hari atau lebih tapi kurang

dari sebulan ... 10 Tiap hari atau hampir tiap hari ... 30

00WM11

TA17.SELAMA SEBULAN TERAKHIR, PADA HARI

-HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL, BERAPA KALENG/BOTOL/SLOKI YANG ANDA MINUM?

Jumlah (kaleng/botol/sloki): ... ___ ___

WM11.Catat waktu akhir wawancara Jam dan menit ... ____:____

WM12. Cek daftar rumah tangga, kolom HL9.

Apakah responden adalah ibu atau pengasuh anak usia 0-4 tahun yang tinggal di rumah tangga ini?



Ya  Ambil kuesioner MICS2011-BL.untuk anak itu dan mulai interview dengan responden ini.



Tidak  Akhiri wawancara dengan responden dengan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya. Cek untuk keberadaan wanita lain yang memenuhi syarat atau anak balita di rumah tangga ini.

Catatan Pencacah

Catatan Editor