BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Kanker merupakan massa jaringan abnormal yang tumbuh terus-menerus Kanker merupakan massa jaringan abnormal yang tumbuh terus-menerus dan tidak terkontrol. pertumbuhannya tidak terkoordinasi dengan jaringan lain, dan tidak terkontrol. pertumbuhannya tidak terkoordinasi dengan jaringan lain, berakibat
berakibat merugikan merugikan bagian bagian tubuh tubuh dimana dimana ia ia tumbuh. tumbuh. Kanker Kanker Laring Laring adalahadalah keganasan pada pita suara, kotak suara (laring) atau daerah sekitarnya di keganasan pada pita suara, kotak suara (laring) atau daerah sekitarnya di tenggorokan. Secara anatomi karsinoma laring dibagi atas 3 bagian yaitu supra tenggorokan. Secara anatomi karsinoma laring dibagi atas 3 bagian yaitu supra glotik (tumor pada plika ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis), glotik (tumor pada plika ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis), Glotis : tumor pada
Glotis : tumor pada korda vokalis, korda vokalis, subglotis : tumor dibasubglotis : tumor dibawah korda vokwah korda vokalis.alis.
Di negara-negara maju, rata-rata orang meninggal karena kanker adalah Di negara-negara maju, rata-rata orang meninggal karena kanker adalah satu diantara empat kematian (1:4). Di Eropa dan Amerika kanker laring satu diantara empat kematian (1:4). Di Eropa dan Amerika kanker laring merupakan penyakit kanker nomor satu dalam bidang THT. Tapi di Indonesia merupakan penyakit kanker nomor satu dalam bidang THT. Tapi di Indonesia nomor satu adalah kanker nasofaring, sedangkan kanker laring hanya menmpati nomor satu adalah kanker nasofaring, sedangkan kanker laring hanya menmpati urutan kedua atau ketiga. Bila di bandingkan kanker seluruh tubuh, kanker laring urutan kedua atau ketiga. Bila di bandingkan kanker seluruh tubuh, kanker laring menempati urutan ke 14, sedangkan kanker nasofaring menempati urutan ke tiga menempati urutan ke 14, sedangkan kanker nasofaring menempati urutan ke tiga atau ke empat. Kanker
atau ke empat. Kanker laring pada umumnylaring pada umumnya mempunyai progna mempunyai prognosa yang kurangosa yang kurang baik.
baik.
Penyebab karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Meningkatnya Penyebab karsinoma laring belum diketahui dengan pasti. Meningkatnya insiden karsinoma laring sangat berkaitan dengan merokok dimana seorang insiden karsinoma laring sangat berkaitan dengan merokok dimana seorang perokok
perokok memiliki memiliki risiko risiko 6 6 kali kali lipat lipat untuk untuk menderita menderita tumor tumor kepala kepala dan dan leherleher dibandingkan dengan bukan perokok dan lebih banyak terjadi pada laki-laki. dibandingkan dengan bukan perokok dan lebih banyak terjadi pada laki-laki. Namun,
Namun, akhir-akhir akhir-akhir ini ini jumlah jumlah penderita penderita perempuan perempuan semakin semakin meningkat meningkat karenakarena adanya kecenderungan makin banyaknya wanita yang merokok. Mortalitas adanya kecenderungan makin banyaknya wanita yang merokok. Mortalitas penderita karsi
penderita karsinoma laring noma laring lebih blebih banyak terjadi anyak terjadi pada perokok pada perokok berat berat dibandingkandibandingkan dengan bukan perokok yaitu sekitar 20 kali lipat.
dengan bukan perokok yaitu sekitar 20 kali lipat.
Pasien karsinoma laring biasanya datang dalam stadium lanjut sehingga Pasien karsinoma laring biasanya datang dalam stadium lanjut sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan, oleh karena itu perlu hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan, oleh karena itu perlu diagnosis dini untuk penanggulangannya.
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1 Anatomi Anatomi LaringLaring 2.1.1
2.1.1 Struktur Struktur PenyanggaPenyangga
Struktur penyangga laring terdiri dari satu tulang dan dan beberapa Struktur penyangga laring terdiri dari satu tulang dan dan beberapa kartilago yang berpasangan maupun tidak. Dibagian superior terdapat Os kartilago yang berpasangan maupun tidak. Dibagian superior terdapat Os Hiodeum, suatu struktur yang berbentu “U” dan dapat dipalpasi di leher depan Hiodeum, suatu struktur yang berbentu “U” dan dapat dipalpasi di leher depan dan lewat mulut pada dinding faring lateral. Dari korpus hioideum keluar suatu dan lewat mulut pada dinding faring lateral. Dari korpus hioideum keluar suatu prosesus
prosesus panjang panjang dan dan pendek pendek yang yang mengarah mengarah ke ke posterior posterior dan dan suatu suatu prosesusprosesus pendek
pendek yang yang mengarah mengarah ke ke superior. superior. Tendon Tendon dan dan otot-otot otot-otot lidah, lidah, mandibula, mandibula, dandan kranium melekat pada permukaan superior korpus dan kedua prosesus. Saat kranium melekat pada permukaan superior korpus dan kedua prosesus. Saat menelan, kontraksi otot-otot ini mengangkat laring. Namun bila laring dalam menelan, kontraksi otot-otot ini mengangkat laring. Namun bila laring dalam keadaan stabil, maka otot-otot tersebut akan menbuka mulut dan berperan dalam keadaan stabil, maka otot-otot tersebut akan menbuka mulut dan berperan dalam gerakan lidah. Dua buah alae atau sayap kartilago tiroidea manggantung di bawah gerakan lidah. Dua buah alae atau sayap kartilago tiroidea manggantung di bawah os Hioideum pada ligamentum tirohiodeum. Kedua alae menyatu di garis tengah os Hioideum pada ligamentum tirohiodeum. Kedua alae menyatu di garis tengah dalam sudut tertentu lalu membentuk “jakun” (Adam apple). Pada tepi posterior dalam sudut tertentu lalu membentuk “jakun” (Adam apple). Pada tepi posterior masing-masing alae terdapat kornu superior dan inferior. Artikulasio kornu masing-masing alae terdapat kornu superior dan inferior. Artikulasio kornu inferior
inferior dengan dengan kartilago kartilago krikoidea, krikoidea, memungkinkan memungkinkan sedikit sedikit gerakan gerakan antaraantara kartilago tiroidea dan krikoidea.
kartilago tiroidea dan krikoidea.
Kartilago krikoidea mudah teraba di bawah kulit, melekat pada kartilago Kartilago krikoidea mudah teraba di bawah kulit, melekat pada kartilago tiroidea lewat ligamentum krikotiroideum. Kartilago krikoidea membentuk tiroidea lewat ligamentum krikotiroideum. Kartilago krikoidea membentuk lingkaran penuh dan tidak mampu mengembang. Permukaan posterior atau lamina lingkaran penuh dan tidak mampu mengembang. Permukaan posterior atau lamina krikoidea cukup lebar, sehingga kartilago ini tampak seperti signet ring. Di krikoidea cukup lebar, sehingga kartilago ini tampak seperti signet ring. Di sebelah inferior, kartilago trakealis pertama melekat pada krikoid lewat sebelah inferior, kartilago trakealis pertama melekat pada krikoid lewat ligamentum interkartilaginosa
ligamentum interkartilaginosa
Pada permukaaan superior lamina terletak pasangan kartilago arintenoidea, Pada permukaaan superior lamina terletak pasangan kartilago arintenoidea, masing-masing berbentuk seperti piramid bersisi tiga. Basis piramidalis masing-masing berbentuk seperti piramid bersisi tiga. Basis piramidalis berartikulasi
terjadi gerakan meluncur dari medial ke lateral dan rotasi. Tiap kartilago terjadi gerakan meluncur dari medial ke lateral dan rotasi. Tiap kartilago aritenoidea memiliki dua prosesus, prosesus vokalis anterior dan prosesus aritenoidea memiliki dua prosesus, prosesus vokalis anterior dan prosesus muskularis lateralis. Ligamentum vokalis meluas ke anterior dari masing-masing muskularis lateralis. Ligamentum vokalis meluas ke anterior dari masing-masing prosesus
prosesus vokalis vokalis dan dan berinsersi berinsersi ke ke dalam dalam kartilago kartilago tiroidea tiroidea di di garis garis tengah.tengah. Prosesus vokalis membentuk dua perlima bagian belakang dari korda vokalis, Prosesus vokalis membentuk dua perlima bagian belakang dari korda vokalis, sementara ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita sementara ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita suara yang dapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan superio korda vokalis suara yang dapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan superio korda vokalis membentuk g
membentuk glotis. lotis. Bagian laring Bagian laring di atasnya disebut di atasnya disebut supraglotis dan supraglotis dan di bawahnyadi bawahnya disebut subglotis. Terdapat dua macam kartilago kecil dalam laring yang tidak disebut subglotis. Terdapat dua macam kartilago kecil dalam laring yang tidak memiliki fungsi. Kartilago kornikulata terletak di dalam jaringan di atas menutupi memiliki fungsi. Kartilago kornikulata terletak di dalam jaringan di atas menutupi aritenoid. Di sebealah lateralnya, yaitu di dalam plika ariepigloitika terletak aritenoid. Di sebealah lateralnya, yaitu di dalam plika ariepigloitika terletak kartilago kuneiformis.
kartilago kuneiformis.
Kartilago epigloitika merupakan struktur garis tengah tunggal yang Kartilago epigloitika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk
berbentuk seperti seperti bat bat pingpong. pingpong. Pegangan Pegangan atau atau petiolus petiolus melekat melekat melalui melalui suatusuatu ligamentum pendek pada kartilago tiroidea tepat di atas korda vokalis. Sementara ligamentum pendek pada kartilago tiroidea tepat di atas korda vokalis. Sementara bagian
bagian racquet racquet meluas meluas ke ke atas atas di di belakang belakang korpus korpus hioideum hioideum ke ke dalam dalam lumenlumen faring, memisahkan pangkal lidah dari faring. Epiglotis dewasa umumnya sedikit faring, memisahkan pangkal lidah dari faring. Epiglotis dewasa umumnya sedikit cekung pada bagian posterior. Namun pada anak dan sebagian orang dewasa, cekung pada bagian posterior. Namun pada anak dan sebagian orang dewasa, epiglotis jelas melengkung dan disebut epiglotis omega atau juvenilis. Fungsi epiglotis jelas melengkung dan disebut epiglotis omega atau juvenilis. Fungsi epiglotis mendorong makanan yang ditelan agar tidak masuk ke jalan napas.
epiglotis mendorong makanan yang ditelan agar tidak masuk ke jalan napas.
Selain itu, laring juga disokong oleh jaringan elastik. Di sebelah superior, Selain itu, laring juga disokong oleh jaringan elastik. Di sebelah superior, pada kedua sisi
pada kedua sisi laring terdapat laring terdapat membran kuadrangularis membran kuadrangularis yang meluas ke yang meluas ke belakangbelakang dari tepi lateral epiglotis hingga tepi lateral kartilego aritenoidea. Dengan dari tepi lateral epiglotis hingga tepi lateral kartilego aritenoidea. Dengan demikian, membran ini membagi dinding antara laring dan sinus piriformis, dan demikian, membran ini membagi dinding antara laring dan sinus piriformis, dan batas
batas superiornya superiornya disebut disebut plika plika ariepigloitika. ariepigloitika. Pasangan Pasangan jaringan jaringan elastin elastin pentingpenting lainnya adalah konus elastikus ( membran krikovokalis). Jaringan ini jauh lebih lainnya adalah konus elastikus ( membran krikovokalis). Jaringan ini jauh lebih kuat dari membran kuadrangularis. Dan meluas ke atas dan medial dari arkus kuat dari membran kuadrangularis. Dan meluas ke atas dan medial dari arkus kartilagenis krikoidea untuk bergabung dengan ligamnetum vokalis pada kartilagenis krikoidea untuk bergabung dengan ligamnetum vokalis pada masing-masing sisi. Konus elastikus terletak di bawah mukosa di bawah permukaan korda masing sisi. Konus elastikus terletak di bawah mukosa di bawah permukaan korda vokalis.
Gambar 1. Struktur Laring Gambar 1. Struktur Laring
2.1.2
2.1.2 Otot-otot Otot-otot LaringLaring
Otot-otot laring dapat dibagi dalam dua kelompok besar, otot ekstrinsik Otot-otot laring dapat dibagi dalam dua kelompok besar, otot ekstrinsik dan otot intrinsik. Otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, dan otot intrinsik. Otot ekstrinsik terutama bekerja pada laring secara keseluruhan, sementara otot instriksik menyebabkan gerakan antara berbagai struktur laring sementara otot instriksik menyebabkan gerakan antara berbagai struktur laring sendiri. Otot ekstrinsik dapat digolongkan menurut fungsinya. Otot depresor atau sendiri. Otot ekstrinsik dapat digolongkan menurut fungsinya. Otot depresor atau otot-otot leher (omohioideus, sternotiroideus, sternohiodeus) berasal dari bagian otot-otot leher (omohioideus, sternotiroideus, sternohiodeus) berasal dari bagian inferior, berfungsi menarik laring ke bawah. Otot elevator (milohioideus, inferior, berfungsi menarik laring ke bawah. Otot elevator (milohioideus, geniohioideus, genioglsus, hioglosus, digastrikus, dan stilohioideus) meluas dari geniohioideus, genioglsus, hioglosus, digastrikus, dan stilohioideus) meluas dari os hioideum ke mandibula, lidah, dan prosesus stilohioideus pada kranium, os hioideum ke mandibula, lidah, dan prosesus stilohioideus pada kranium,
berfungsi menarik laring ke
berfungsi menarik laring ke atas. Otot tatas. Otot tirohioideus walaupun digolongkan sebagaiirohioideus walaupun digolongkan sebagai otot-otot leher, teriutama berfungsi sebagai elevator. Otot konstriktor medius dan otot-otot leher, teriutama berfungsi sebagai elevator. Otot konstriktor medius dan inferior melekat pada os hioideum dan ujung posterior alae kartilago tiroidea, inferior melekat pada os hioideum dan ujung posterior alae kartilago tiroidea, melingkari faring di sebelah posterior dan berfungsi pada saat menelan. melingkari faring di sebelah posterior dan berfungsi pada saat menelan. Serat-serat paling bawah dari otot konstritor inferior berasal dari krikoid, membentuk serat paling bawah dari otot konstritor inferior berasal dari krikoid, membentuk krikofaringeus yang kuat, yang berfungsi sebagi spfinkter esofagus superior.
krikofaringeus yang kuat, yang berfungsi sebagi spfinkter esofagus superior.
Gambar 2. Otot Ekstrnsik Laring Gambar 2. Otot Ekstrnsik Laring
Anatomi otot intrinsik laring paling baik dimengerti dengan Anatomi otot intrinsik laring paling baik dimengerti dengan memperhatikan fungsinya. Serat-serat otot interaritenoideus (aritenoideus) memperhatikan fungsinya. Serat-serat otot interaritenoideus (aritenoideus) transfersus dan obligus meluas di antara kedua kartilago aritenoidea. Bila transfersus dan obligus meluas di antara kedua kartilago aritenoidea. Bila berkontraksi,
berkontraksi, kartilago kartilago aritenoidea aritenoidea akan akan bergeser bergeser ke ke arah arah garis garis tengah,tengah, mengaduksi korda vokalis. Otot krikoaritenoideus posterior meluas dari mengaduksi korda vokalis. Otot krikoaritenoideus posterior meluas dari permukaan
permukaan posterior posterior lamina lamina krikoidea krikoidea untuk untuk berinsersi berinsersi ke ke dalam dalam prosesusprosesus muskulari aritenoidea; otot ini menyebabkan rotasi aritenoidea ke arah luar dan muskulari aritenoidea; otot ini menyebabkan rotasi aritenoidea ke arah luar dan mengabduksi korda vokalis. Antagonis utama otot ini yaitu otot krikoaritenoideus mengabduksi korda vokalis. Antagonis utama otot ini yaitu otot krikoaritenoideus lateralis yang berorigo pada arkus krikoidea lateralis; insersinya juga pada lateralis yang berorigo pada arkus krikoidea lateralis; insersinya juga pada prosesus
prosesus muskularis muskularis dan dan menyebabkan menyebabkan rotasi rotasi aritenoideus aritenoideus ke ke media,media, menyebabkan aduksi korda vokalis. Otot vokalis dan tiroaritenoideus membentuk menyebabkan aduksi korda vokalis. Otot vokalis dan tiroaritenoideus membentuk tonjolan korda vokalis. Kedua otot ini tidak dapat dipisahkan dan berperan dalam tonjolan korda vokalis. Kedua otot ini tidak dapat dipisahkan dan berperan dalam membentuk tegangan korda vokalis. Pada orang lanjut usia, tonus otot vokalis dan membentuk tegangan korda vokalis. Pada orang lanjut usia, tonus otot vokalis dan tiroarienoideus agak berkurang; korda vokalis tampak membusur keluar dan suara tiroarienoideus agak berkurang; korda vokalis tampak membusur keluar dan suara menjadi lemah dan serak.
Otot-otot laring utama lainnya adalah pasangan otot krikotiroideus, yaiutu Otot-otot laring utama lainnya adalah pasangan otot krikotiroideus, yaiutu otot yang berbentuk kipas, berasal dari arkus krikoidea bagian anterior, dan otot yang berbentuk kipas, berasal dari arkus krikoidea bagian anterior, dan berinsersi pada permukaan lateral
berinsersi pada permukaan lateral alae tiroid yang luasalae tiroid yang luas. Kontraksi otot ini menarik. Kontraksi otot ini menarik kartilago tirodea ke depan, meregang, dan menegangkan korda vokalis. Kontraksi kartilago tirodea ke depan, meregang, dan menegangkan korda vokalis. Kontraksi ini juga secara pasti memutar aritenoid ke medial, sehingga otot krikotiroideus ini juga secara pasti memutar aritenoid ke medial, sehingga otot krikotiroideus juga
juga dianggap dianggap sebagai sebagai otot otot adduktor. adduktor. Maka Maka secara secara ringkas ringkas dapat dapat dikatakandikatakan terdapat satu otot abduktor ( krikotiroideus posterior ), tiga adduktor terdapat satu otot abduktor ( krikotiroideus posterior ), tiga adduktor (interaritenoideus, krikotiroideus lateralis, krikotiroideus), dan tiga otot tensor (interaritenoideus, krikotiroideus lateralis, krikotiroideus), dan tiga otot tensor (krikotiroideus, vokalis, dan tiroaritenoideus).
(krikotiroideus, vokalis, dan tiroaritenoideus).
Gambar 3. Otot Intrinsik Laring Gambar 3. Otot Intrinsik Laring
2.1.3 Persarafan 2.1.3 Persarafan
Dua pasang nervus mengurus laring dengan persarafan motorik dan Dua pasang nervus mengurus laring dengan persarafan motorik dan sensoris. Dua nervus laringeus superior dan dua nervus inferior (rekuren). Nervus sensoris. Dua nervus laringeus superior dan dua nervus inferior (rekuren). Nervus laringeus merupakan cabang-cabang dari nervus vagus. Nervus laringeus superior laringeus merupakan cabang-cabang dari nervus vagus. Nervus laringeus superior mmeninggalkan trunkus vagalis tepat di bawah ganglion nodusum, melengkung mmeninggalkan trunkus vagalis tepat di bawah ganglion nodusum, melengkung ke anterior dan medial di bawah arteri karotis eksterna dan interna, dan bercabang ke anterior dan medial di bawah arteri karotis eksterna dan interna, dan bercabang dua menjadi suatu cabang sensorik interna dan motorik eksterna. Cabang interna dua menjadi suatu cabang sensorik interna dan motorik eksterna. Cabang interna menembus membran tirohioidea untuk mengurus persarafan sensorik valekula, menembus membran tirohioidea untuk mengurus persarafan sensorik valekula, epiglotis, sinus piriformis, dan seluruh mukosa laring superior interna tepi bebas epiglotis, sinus piriformis, dan seluruh mukosa laring superior interna tepi bebas
korda vokalis sejati. Masing-masing cabang eksterna merupakan suplai motorik korda vokalis sejati. Masing-masing cabang eksterna merupakan suplai motorik untuk satu otot saja, yaitu otot krikotiroideus.
untuk satu otot saja, yaitu otot krikotiroideus.
Di bagian inferior, nervus rekuren berjalan naik dalam alur diantara trakea Di bagian inferior, nervus rekuren berjalan naik dalam alur diantara trakea dan esofagus, masuk ke dalam laring tepat di belakang artikulasio krikotiroideus, dan esofagus, masuk ke dalam laring tepat di belakang artikulasio krikotiroideus, dan mengurus persarafan motorik semua otot intrinsik laring kecuali dan mengurus persarafan motorik semua otot intrinsik laring kecuali krikotiroideus. Nervus rekuren juga mengurus sensasi jaringan di bawah korda krikotiroideus. Nervus rekuren juga mengurus sensasi jaringan di bawah korda vokalis sejati ( regio subglotis) dan trakea superior. Karena perjalanan nervus vokalis sejati ( regio subglotis) dan trakea superior. Karena perjalanan nervus inferior kiri yang lebih panjang serta hubungannya dengan aorta, maka nervus ini inferior kiri yang lebih panjang serta hubungannya dengan aorta, maka nervus ini lebih rentan cedera dibadingkan dengan nervus
lebih rentan cedera dibadingkan dengan nervus yang kanan.yang kanan.
2.1.4 Vaskularisasi 2.1.4 Vaskularisasi
Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai sarafnya. Arteri dan vena laringeal superior merupakan cabang-cabang arteri dan sarafnya. Arteri dan vena laringeal superior merupakan cabang-cabang arteri dan vena tiroidea superior. Keduanya bergabung dengan cabang interne nervus vena tiroidea superior. Keduanya bergabung dengan cabang interne nervus laringeus superior untuk membentuk pedikulus neurovaskular superior. Arteri dan laringeus superior untuk membentuk pedikulus neurovaskular superior. Arteri dan vena laringea inferior berasal dari pembuluh tiroidea inferior dan masuk ke laring vena laringea inferior berasal dari pembuluh tiroidea inferior dan masuk ke laring bersama nervus laringeus rekuren
bersama nervus laringeus rekuren
2.1.5
2.1.5 Aliran Aliran LimfeLimfe
Pengetahuan mengenai drainase limfatik pada laring sangat penting pada Pengetahuan mengenai drainase limfatik pada laring sangat penting pada terapi kanker. Terdapat dua sistem drainase terpisah, superior dan inferior, dimana terapi kanker. Terdapat dua sistem drainase terpisah, superior dan inferior, dimana garis pemisah adalah korda vokalis sejati. Korda vokalis sendiri memiliki suplai garis pemisah adalah korda vokalis sejati. Korda vokalis sendiri memiliki suplai limfatik yang buruk. Di bagian superior aliran limfe menyertai pedikulus limfatik yang buruk. Di bagian superior aliran limfe menyertai pedikulus neurovaskular superior untuk bergabung dengan nodi limfatisi superiores dari neurovaskular superior untuk bergabung dengan nodi limfatisi superiores dari rangkaian servikalis profunda setinggi os hioideus. Drainase subglotis lebih rangkaian servikalis profunda setinggi os hioideus. Drainase subglotis lebih beragam, yaitu ke
beragam, yaitu ke nodi limfatisi nodi limfatisi pretrakeales (spretrakeales (satu kelenjar atu kelenjar terletak teterletak tepat di pat di depandepan krikoid dan disebut nodi delphian), kelenjar getah bening servikalis profunda krikoid dan disebut nodi delphian), kelenjar getah bening servikalis profunda inferior, nodi supraklavikularis, bahkan nodi mediastinalis superior.
2.2
2.2 FISIOLOGI FISIOLOGI LARINGLARING
Laring biasanya dianggap sebagai organ penghasil suara, namun dalam Laring biasanya dianggap sebagai organ penghasil suara, namun dalam kenyataannya memiliki tiga fungsi utama, yaitu proteksi jalan napas, respirasi, kenyataannya memiliki tiga fungsi utama, yaitu proteksi jalan napas, respirasi, dan fonasi. Secara filogenik, laring awalnya berkembang sebagai suatu sfingter dan fonasi. Secara filogenik, laring awalnya berkembang sebagai suatu sfingter yang melindungi saluran pernapasan, sedangkan perkembangan suara merupakan yang melindungi saluran pernapasan, sedangkan perkembangan suara merupakan hal yang terjadi kemudian.
hal yang terjadi kemudian.
2.2.1
2.2.1 Perlindungan Perlindungan jalan jalan napasnapas
Perlindungan jalan napas selama proses menelan terjadi melalui berbagai Perlindungan jalan napas selama proses menelan terjadi melalui berbagai mekanisme berbeda. Aditus laring sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot mekanisme berbeda. Aditus laring sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalam plika ariepigloitika dan korda vokalis palsu, disamping tiroaritenoideus dalam plika ariepigloitika dan korda vokalis palsu, disamping adduksi korda vokalis sejati dan aritenoid yang ditimbulkan oleh otot intrinsik adduksi korda vokalis sejati dan aritenoid yang ditimbulkan oleh otot intrinsik lainnya. Elevasi laring di bawah pangkal lidah melindungi laring lebih lanjut lainnya. Elevasi laring di bawah pangkal lidah melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong epiglotis dan plika ariepigloitika ke bawah menutup aditus. dengan mendorong epiglotis dan plika ariepigloitika ke bawah menutup aditus. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral, menjauhi aditus laringis dan masuk Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral, menjauhi aditus laringis dan masuk ke sinus piriformis, selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi otot krikofaringeus ke sinus piriformis, selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi otot krikofaringeus yang terjadi bersamaan mempermudah jalan makanan ke
yang terjadi bersamaan mempermudah jalan makanan ke dalam esofagus sehinggadalam esofagus sehingga tidak masuk ke laring. Respirasi juga dihambat selama proses menelan melalui tidak masuk ke laring. Respirasi juga dihambat selama proses menelan melalui suatu refleks yang diperantarai oleh reseptor pada mukosa daerah supraglotis. Hal suatu refleks yang diperantarai oleh reseptor pada mukosa daerah supraglotis. Hal ini mencegah inhalasi makanan atau saliva. Pada bayi, posisi laring yang lebih ini mencegah inhalasi makanan atau saliva. Pada bayi, posisi laring yang lebih tinggi memungkinkan kontak antara epiglotis dan permukaan posterior palatum tinggi memungkinkan kontak antara epiglotis dan permukaan posterior palatum mole, sehingga
mole, sehingga bayi dapat bernapas selama laktasi tanpa bayi dapat bernapas selama laktasi tanpa kemasukan kemasukan makanan kemakanan ke jalan napas.
jalan napas.
2.2.2 Respirasi 2.2.2 Respirasi
Selama respirasi, tekanan intratorakal dikendalikan oleh berbagai derajat Selama respirasi, tekanan intratorakal dikendalikan oleh berbagai derajat penutupan
penutupan korda korda vokalis vokalis sejati. sejati. Perubahan Perubahan tekanan tekanan ini ini membantu membantu sistem sistem jantungjantung seperti juga mempengaruhi pengisisan dan pengosongan jantung dan paru. Selain seperti juga mempengaruhi pengisisan dan pengosongan jantung dan paru. Selain itu, bentuk korda vokalis palsu dan sejati memungkinkan laring berfungsi sebagai itu, bentuk korda vokalis palsu dan sejati memungkinkan laring berfungsi sebagai katup tekanan bila menutup. Hal ini memungkinkan peningkatan tekanan katup tekanan bila menutup. Hal ini memungkinkan peningkatan tekanan
intratorakal yang diperlukan untuk tindakan-tindakan mengejan misalnya intratorakal yang diperlukan untuk tindakan-tindakan mengejan misalnya mengangkat beban berat atau defekasi. Pelepasan tekanan secara mendadak mengangkat beban berat atau defekasi. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan ekspansi alveoili menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan ekspansi alveoili terminal dari paru dan membersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhir terminal dari paru dan membersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhir dalam aditus laringis.
dalam aditus laringis.
2.2.3
2.2.3 Pembentukan Pembentukan SuaraSuara
Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks dan Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks dan baik
baik diteliti. diteliti. Korda vokalis Korda vokalis sejati sejati yang teradduksi yang teradduksi diduga berfungsi diduga berfungsi sebagai sebagai suatusuatu alat bunyi pasif yang bergetar akibat udara yang dipaksa antara korda vokalis alat bunyi pasif yang bergetar akibat udara yang dipaksa antara korda vokalis sebagai akibat dari kontraksi otot-otot ekspirasi. Nada dasar yang dihasilkan dapat sebagai akibat dari kontraksi otot-otot ekspirasi. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring ( dan krikotiroideus) dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring ( dan krikotiroideus) berperan
berperan penting penting dalam dalam penyesuaian penyesuaian tinggi tinggi nada nada dengan dengan mengubah mengubah bentuk bentuk dandan massa ujung-ujung bebas korda vokalis sejati dan tegangan korda itu sendiri. Otot massa ujung-ujung bebas korda vokalis sejati dan tegangan korda itu sendiri. Otot ekstra laring juga dapat ikut berperan. Karena posisi laring manusia yang lebih ekstra laring juga dapat ikut berperan. Karena posisi laring manusia yang lebih rendah, maka sebagian faring, disamping rongga hidung dan sinus paranasalis rendah, maka sebagian faring, disamping rongga hidung dan sinus paranasalis dapat dimanfaatkan untuk mengubah nada yang dihasilkan laring. Kekerasan dapat dimanfaatkan untuk mengubah nada yang dihasilkan laring. Kekerasan suara sebanding dengan tekanan aliran udara subglotis yang menimbulkan suara sebanding dengan tekanan aliran udara subglotis yang menimbulkan gerakan korda vokalis sejati. Sedangkan berbisik diduga terjadi akibat lolosnya gerakan korda vokalis sejati. Sedangkan berbisik diduga terjadi akibat lolosnya udara melalui komisura posterior diantara aritenoid yang terabduksi tanpa getaran udara melalui komisura posterior diantara aritenoid yang terabduksi tanpa getaran korda vokalis sejati.
korda vokalis sejati.
2.3
2.3 Karsinoma Karsinoma LaringLaring 2.3.1 Epidemiologi 2.3.1 Epidemiologi
Insidensi tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda. Insidensi tumor ganas laring di beberapa tempat di dunia ini berbeda-beda. Di Amerika Serikat pada tahun 1973
Di Amerika Serikat pada tahun 1973 – – 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma 1976 dilaporkan 8,5 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000 laring per 100.000 penduduk laki-laki dan 1.3 kasus karsinoma laring per 100.000 penduduk
penduduk perempuan. perempuan. Pada Pada akhir-akhir akhir-akhir ini ini tercatat tercatat insiden insiden tumor tumor ganas ganas laringlaring pada
pada wanita wanita meningkat. meningkat. Ini Ini dihubungkan dihubungkan dengan dengan meningkatnya meningkatnya jumlah jumlah wanitawanita yang merokok.
Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995
Di RSUP H. Adam Malik Medan, Februari 1995 – – Juni 2003 dijumpai 97 Juni 2003 dijumpai 97 kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia kasus karsinoma laring dengan perbandingan laki dan perempuan 8 : 1. Usia penderita berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995
penderita berkisar antara 30 sampai 79 tahun. Dari Februari 1995 – – Februari 2000, Februari 2000, 28 orang diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total.
28 orang diantaranya telah dilakukan operasi laringektomi total.
2.3.2 Etiologi 2.3.2 Etiologi
Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. Dikatakan oleh para ahli Penyebab pasti sampai saat ini belum diketahui. Dikatakan oleh para ahli bahwa
bahwa perokok perokok dan dan peminum peminum alkohol alkohol merupakan merupakan kelompok kelompok orang-orang orang-orang dengandengan resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Merokok merupakan faktor risiko utama resiko tinggi terhadap karsinoma laring. Merokok merupakan faktor risiko utama pada
pada karsinoma karsinoma laring laring dimana dimana pada pada rokok rokok terdapat terdapat 43 43 bahan bahan karsinogen karsinogen antaraantara lain polisiklik hirokarbon, nitrosamin, radioaktif
lain polisiklik hirokarbon, nitrosamin, radioaktif polonium-210.polonium-210.
Alkohol (etanol) jika dikombinasi dengan penggunaan rokok maka akan Alkohol (etanol) jika dikombinasi dengan penggunaan rokok maka akan berpotensi
berpotensi untuk untuk memberikan memberikan efek efek karsinogenik karsinogenik yang yang akan akan memudahkanmemudahkan penetrasi zat karsinogenik dalam
penetrasi zat karsinogenik dalam jaringan tubuh. Etanol juga mengganggu sintesisjaringan tubuh. Etanol juga mengganggu sintesis retinoid, derivat vitamin A yang mana zat ini memberikan efek protektif dari retinoid, derivat vitamin A yang mana zat ini memberikan efek protektif dari perkembangan sel kanker.
perkembangan sel kanker.
Virus yang juga dikaitkan dengan kejadian karsinoma laring yaitu HPV Virus yang juga dikaitkan dengan kejadian karsinoma laring yaitu HPV (Human Papilloma Virus) dan Eibstein Barr Virus. HPV dikatagorikan menjadi (Human Papilloma Virus) dan Eibstein Barr Virus. HPV dikatagorikan menjadi risiko tinggi (tipe 16,18), medium (tipe 31,33), risiko rendah (tipe 6,11).
risiko tinggi (tipe 16,18), medium (tipe 31,33), risiko rendah (tipe 6,11).
Faktor risiko lainnya adalah paparan debu kayu, sinar radio aktif, polusi Faktor risiko lainnya adalah paparan debu kayu, sinar radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis.
udara, radiasi leher dan asbestosis.
2.2.3 Patofisiologi 2.2.3 Patofisiologi
Paparan karsinogenik berulang-ulang akan menyebabkan struktur DNA sel Paparan karsinogenik berulang-ulang akan menyebabkan struktur DNA sel normal akan terganggu sehingga terjadi diferensiasi dan proliferasi abnormal. normal akan terganggu sehingga terjadi diferensiasi dan proliferasi abnormal. Adanya mutasi serta perubahan pada fungsi dan karakteristik sel berakibat pada Adanya mutasi serta perubahan pada fungsi dan karakteristik sel berakibat pada buruknya
buruknya sistem sistem perbaikan perbaikan sel sel dan dan terjadilah terjadilah apoptosis apoptosis serta serta kematian kematian sel. sel. Pro- Pro-onkogen akan terus meningkat sementara tumor supressor gene menurun, keadaan onkogen akan terus meningkat sementara tumor supressor gene menurun, keadaan ini mengakibatkan proliferasi terus-menerus dari sel anaplastik yang akan ini mengakibatkan proliferasi terus-menerus dari sel anaplastik yang akan
mengambil suply oksigen, darah dan nutrien dari sel normal sehingga penderita mengambil suply oksigen, darah dan nutrien dari sel normal sehingga penderita akan mengalami penurunan berat badan. Sealin itu akan terjadi penurunan serta akan mengalami penurunan berat badan. Sealin itu akan terjadi penurunan serta serta destruksi komponen darah, penurunan trombosit menyebabkan gangguan serta destruksi komponen darah, penurunan trombosit menyebabkan gangguan perdarahan,
perdarahan, penurunan penurunan jumlah jumlah eritrosit eritrosit menyebabkan menyebabkan anemia anemia dan dan penurunanpenurunan leukosit meny
leukosit menyebabkan ganggebabkan gangguan status uan status imunologi pasien. imunologi pasien. Proliferasi sel kankerProliferasi sel kanker yang terus berlanjut hingga membentuk suatu masa mengakibatkan kompresi pada yang terus berlanjut hingga membentuk suatu masa mengakibatkan kompresi pada pembuluh darah sekitar
pembuluh darah sekitar dan saraf dan saraf sehingga terjadsehingga terjadilah odinofagi, disfagi, ilah odinofagi, disfagi, dan nyeridan nyeri pada
pada kartilago kartilago tiroid. tiroid. Massa Massa tersebut tersebut juga juga mengakibatkan mengakibatkan hambatan hambatan pada pada jalanjalan nafas. Iritasi pada nervus laringeus menyebabkan suara menjadi serak. Jika mutasi nafas. Iritasi pada nervus laringeus menyebabkan suara menjadi serak. Jika mutasi yang terjadi sangat progresif, kanker dapat bermetastasis ke jaringan sekitar dan yang terjadi sangat progresif, kanker dapat bermetastasis ke jaringan sekitar dan kelenjar getah bening.
kelenjar getah bening.
2.3.4 Histopatologi 2.3.4 Histopatologi
Karsinoma sel skuamosa meliputi 95
Karsinoma sel skuamosa meliputi 95 – – 98% dari semua tumor ganas 98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat differensiasi yang berbeda-beda. Karsinoma sel skuamosa laring, dengan derajat differensiasi yang berbeda-beda. Karsinoma sel skuamosa dibagi 3 tingkat diferensiasi, yaitu:
dibagi 3 tingkat diferensiasi, yaitu: a.
a. Berdiferensiasi Berdiferensiasi baik baik (Grade (Grade I)I) b.
b. Berdiferensiasi sedang (Grade II)Berdiferensiasi sedang (Grade II) c.
c. Berdiferensiasi Berdiferensiasi buruk buruk (Grade (Grade III)III)
Kebanyakan tumor ganas pita suara berdiferensiasi dengan baik. lesi yang Kebanyakan tumor ganas pita suara berdiferensiasi dengan baik. lesi yang mengenai hipofaring,sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang mengenai hipofaring,sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang berdiferensiasi
berdiferensiasi baik. baik. Jenis Jenis lain lain yang yang jarang jarang kita kita jumpai jumpai adalah adalah karsinomakarsinoma anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.
anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.
2.3.5 Klasifikasi 2.3.5 Klasifikasi
Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, Berdasarkan Union International Centre le Cancer (UICC) 1982, klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas :
klasifikasi dan stadium tumor ganas laring terbagi atas : 1. Supraglotis (30-35%)
1. Supraglotis (30-35%) 2. Glotis (60-65%) 2. Glotis (60-65%)
3. Subglotis (1%) 3. Subglotis (1%)
Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang terletak di Yang termasuk supraglotis adalah : permukaan posterior epiglotis yang terletak di sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di
sekitar os hioid, lipatan ariepiglotik, aritenoid, epiglotis yang terletak di bawah osbawah os hioid, pita suara palsu, ventrikel.
hioid, pita suara palsu, ventrikel.
Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli, komisura anterior dan komisura Yang termasuk glottis adalah : pita suara asli, komisura anterior dan komisura posterior.
posterior.
Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis. Yang termasuk subglotis adalah : dinding subglotis. Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC : Klasifikasi dan stadium tumor berdasarkan UICC : 1.
1. Tumor Tumor Primer Primer (T)(T)
Supraglotis Supraglotis Tis
Tis Karsinoma Karsinoma insituinsitu T0
T0 tidak tidak jelas jelas adanya adanya tumor tumor primer primer ll T1
T1 Tumor Tumor terdapat terdapat pada pada satu satu sisi sisi suara/pita suara/pita suara suara palsu palsu (gerakan (gerakan masih masih baik).baik). T1a
T1a tumor tumor terbatas terbatas pada pada permukaan permukaan laring laring epiglotis, epiglotis, plika plika ariepiglotika,ariepiglotika, ventrikel atau pita suara palsu satu sisi.
ventrikel atau pita suara palsu satu sisi. T1b
T1b tumor tumor telah telah mengenai mengenai epiglotis epiglotis dan dan meluas meluas ke ke rongga rongga ventrikel ventrikel atau atau pitapita suara palsu
suara palsu T2
T2 Tumor Tumor sudah sudah menjalar menjalar ke ke 1 1 dan dan 2 2 sisi sisi daaerah daaerah supra supra glotis glotis dan dan glotisglotis masih bisa bergerak (tidak terfiksir).
masih bisa bergerak (tidak terfiksir). T3
T3 Tumor Tumor terbatas terbatas pada pada laring laring dan dan sudah sudah terfiksir terfiksir atau atau meluas meluas ke ke daerahdaerah krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinus piriformis, dan arah ke krikoid bagian belakang, dinding medial daari sinus piriformis, dan arah ke rongga pre epiglotis.
rongga pre epiglotis. T4
T4 Tumor Tumor sudah sudah meluas meluas ke ke luar luar laring, laring, menginfiltrasi menginfiltrasi orofaring orofaring jaringan jaringan lunaklunak pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.
pada leher atau sudah merusak tulang rawan tiroid.
Glotis Glotis Tis
Tis Karsinoma Karsinoma insitu.insitu. T0
T1
T1 Tumor Tumor mengenai mengenai satu satu atau atau dua dua sisi sisi pita pita suara, suara, tetapi tetapi gerakan gerakan pita pita suarasuara masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior. masih baik, atau tumor sudah terdapat pada komisura anterior atau posterior. T1a
T1a tumor tumor terbatas terbatas pada pada satu satu pita pita suara suara asliasli T1b
T1b tumor tumor mengenai mengenai kedua kedua pita pita suarasuara T2
T2 Tumor Tumor meluas meluas ke ke daerah daerah supraglotis supraglotis atau atau subglotis, subglotis, pita pita suara suara masih masih dapatdapat bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility).
bergerak atau sudah terfiksir (impaired mobility). T3
T3 Tumor Tumor meliputi meliputi laring laring dan dan pita pita suara suara sudah sudah terfiksir.terfiksir. T4
T4 Tumor Tumor sangat sangat luas luas dengan dengan kerusakan kerusakan tulang tulang rawan rawan tiroid tiroid atau atau sudah sudah keluarkeluar dari laring.
dari laring.
Subglotis Subglotis Tis
Tis karsinoma karsinoma insituinsitu T0
T0 Tak Tak jelas jelas adanya adanya tumor tumor primerprimer T1
T1 Tumor Tumor terbatas terbatas pada pada daerah daerah subglotis.subglotis. T1a
T1a tumor tumor terbatas terbatas pada pada satu satu sisisisi T1b
T1b tumor tumor telah telah mengenai mengenai kedua kedua sisisisi T2
T2 Tumor Tumor sudah sudah meluas meluas ke ke pita, pita, pita pita suara suara masih masih dapat dapat bergerak bergerak atau atau sudahsudah terfiksir.
terfiksir. T3
T3 Tumor Tumor sudah sudah mengenai mengenai laring laring dan dan pita pita suara suara sudah sudah terfiksir.terfiksir. T4
T4 Tumor Tumor yang yang luas luas dengan dengan destruksi destruksi tulang tulang rawan rawan atau atau perluasan perluasan keluarkeluar laring atau kedua-duanya.
laring atau kedua-duanya.
2.
2. Penjalaran Penjalaran ke ke Kelenjar Kelenjar Limfa Limfa (N)(N)
Nx
Nx Kelenjar limfa tidak terabaKelenjar limfa tidak teraba N0
N0 Secara klinis kelenjar tidak terabaSecara klinis kelenjar tidak teraba N1
N1 Secara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3 cmSecara klinis teraba satu kelenjar limfa dengan ukuran diameter 3 cm homolateral.
homolateral. N2
N2 Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral, ukuran diameter 3-6 cm.Teraba kelenjar limfa tunggal, ipsilateral, ukuran diameter 3-6 cm. N2a
N2a satu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3cm tapi tidak lebihsatu kelenjar limfa ipsilateral, diameter lebih dari 3cm tapi tidak lebih dari 6cm
dari 6cm N2b
N2c
N2c metastasisbilateral atau kontralateral, diameter timetastasisbilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari 6cmdak lebih dari 6cm N3
N3 Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.Metastasis kelenjar limfa lebih dari 6 cm.
3.
3. Metastasis Metastasis Jauh Jauh (M)(M)
Mx
Mx Tidak Tidak terdapat/terdeteksi.terdapat/terdeteksi. M0
M0 Tidak Tidak ada ada metastasis metastasis jauh.jauh. M1
M1 Terdapat Terdapat metastasis metastasis jauh.jauh.
4. Stadium 4. Stadium
STADIUM
STADIUM TUMOR TUMOR PRIMER PRIMER KEL.LIMFA KEL.LIMFA METASTASISMETASTASIS Stadium Stadium 1 1 T1 T1 N0 N0 M0M0 Stadium Stadium 2 2 T2 T2 N0 N0 M0M0 Stadium Stadium 3 3 T3 T3 N0 N0 M0M0 T1/T2/T3 T1/T2/T3 N1 N1 M0M0 Stadium Stadium 4 4 T4 T4 N0/N1 N0/N1 M0M0 T1/T2/T3/T4 N2/N3 T1/T2/T3/T4 N2/N3 T1/T2//T3/T4 T1/T2//T3/T4 N1/N2/N3 N1/N2/N3 M1M1 2.3.6
2.3.6 Gejala Gejala dan dan TandaTanda
Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah : Gejala dan tanda yang sering dijumpai adalah : 1.
1. Suara Suara serakserak
Gejala utama karsinoma laring. Merupakan gejala paling dini tumor pita Gejala utama karsinoma laring. Merupakan gejala paling dini tumor pita suara. Hal ini disebabkan karena ganguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada suara. Hal ini disebabkan karena ganguan fungsi fonasi laring. Kualitas nada sangat dipengaruhi oleh besar kecilnya celah glotik, besar pita suara, ketajaman sangat dipengaruhi oleh besar kecilnya celah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita suara, kecepatan getaran, dan ketegangan pita suara. Pada tumor ganas tepi pita suara, kecepatan getaran, dan ketegangan pita suara. Pada tumor ganas laring, pita suaragagal berfungsi secara baik disebabkan ketidakteraturan pita laring, pita suaragagal berfungsi secara baik disebabkan ketidakteraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan
menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, menganggu, sumbang, dan nadanya menyebabkan kualitas suara menjadi kasar, menganggu, sumbang, dan nadanya lebih rendah dari biasanya. Kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, lebih rendah dari biasanya. Kadang bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas, atau paralisis komplit.
atau paralisis komplit.
Hubungan antara suara serak dengan tumor laring tergantung dari letak Hubungan antara suara serak dengan tumor laring tergantung dari letak tumornya. Apabila tumbuh di pita suara asli, maka serak merupakan gejala dini tumornya. Apabila tumbuh di pita suara asli, maka serak merupakan gejala dini dan menetap. Pada tumor subglotik dan supraglotik, serak dapat merupakan gejala dan menetap. Pada tumor subglotik dan supraglotik, serak dapat merupakan gejala akhir atau tidak muncul sama sekali.
akhir atau tidak muncul sama sekali.
2.
2. Sesak Sesak nafas nafas dan dan stridorstridor
Terjadi karena adanya sumbatan jalan nafas oleh massa tumor, Terjadi karena adanya sumbatan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukan
penumpukan kotoran kotoran atau atau sekret, sekret, maupun maupun fiksasi fiksasi pita pita suara. suara. Adanya Adanya stridor stridor dandan dispnea adalah tanda prognosis kurang baik.
dispnea adalah tanda prognosis kurang baik. 3.
3. Rasa Rasa nyeri nyeri di di tenggoroktenggorok
Keluhan bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. Keluhan bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam. 4.
4. Disfagia Disfagia dan dan odinofagiaodinofagia
Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring, Merupakan ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring, hipofaring, dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling hipofaring, dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumor ganas postkrikoid. Adanya odinofagi menandakan adanya sering pada tumor ganas postkrikoid. Adanya odinofagi menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.
tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring. 5.
5. Batuk Batuk dan dan hemoptisishemoptisis
Batuk jarang pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya Batuk jarang pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya
hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Sedangkan haemoptisis hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Sedangkan haemoptisis sering pada tumor ganas glotik dan supraglotik.
sering pada tumor ganas glotik dan supraglotik. 6.
6. Nyeri Nyeri alih alih telinga telinga ipsilateral, ipsilateral, halitosis, halitosis, penurunan penurunan berat berat badan badan sertaserta pembesaran kelenjar getah bening ddipertimbang
pembesaran kelenjar getah bening ddipertimbangkan sebagai perluasan tumor kekan sebagai perluasan tumor ke luar laring atau metastasis jauh.
7.
7. Nyeri Nyeri tekan tekan daerah daerah laringlaring
Gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang Gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.
menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.
2.3.7 Diagnosis 2.3.7 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis. A. Anamnesis
A. Anamnesis
Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah cukup lama, tidak bersifat hilang-timbul meskipun sudah diobati dan bertendens cukup lama, tidak bersifat hilang-timbul meskipun sudah diobati dan bertendens makin lama menjadi berat. Penderita kebanyakan adalah seorang perokok berat, makin lama menjadi berat. Penderita kebanyakan adalah seorang perokok berat, peminum
peminum alkohol alkohol atau atau seorang seorang yang seriyang sering ng atau atau pernah pernah terpapar terpapar sinar sinar radioaktif,radioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah lain. Pada anamnesis kadang
misalnya pernah diradiasi didaerah lain. Pada anamnesis kadang – – kadangkadang didapatkan hemoptisis, yang bisa tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru, didapatkan hemoptisis, yang bisa tersamar bersamaan dengan adanya TBC paru, sebab banyak penderita menjelang tua dan dari sosial-ekonomi yang lemah.
sebab banyak penderita menjelang tua dan dari sosial-ekonomi yang lemah. B. Pemeriksaan fisik
B. Pemeriksaan fisik
Untuk melihat ke dalam laring dapat dilakukan dengan cara tak langsung Untuk melihat ke dalam laring dapat dilakukan dengan cara tak langsung maupun langsung dengan menggunakan laringoskop untuk menilai lokasi tumor, maupun langsung dengan menggunakan laringoskop untuk menilai lokasi tumor, penyebaran
penyebaran tumor tumor yang yang terlihat terlihat (field (field of of cancerisation). cancerisation). Selain Selain itu itu dapat dapat jugajuga menggunakan fiber-optic laryngoscope dan flexible endoscope.
Gambar 4. Carsinoma Laring Gambar 4. Carsinoma Laring
1)
1) Pemeriksaan Pemeriksaan penunjangpenunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang yang diperlukan selain pemeriksaan laboratorium darah, juga pemeriksaan radiologik.
darah, juga pemeriksaan radiologik. -
- Foto Foto torak torak diperlukan diperlukan untuk untuk menilai menilai keadaan keadaan paru, paru, ada ada tidaknya tidaknya prosesproses spesifik dan metastasis di paru.
spesifik dan metastasis di paru. -
- Pemeriksaan Pemeriksaan CT CT Scan Scan laring laring dapat dapat memperlihatkan memperlihatkan keadaan keadaan tumor tumor padapada tulang rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar tulang rawan tiroid adan daerah pre-epiglotis serta metastasis kelenjar getah bening leher.
Gambar 5. Hipertrofi pada Plica Vocalis Gambar 5. Hipertrofi pada Plica Vocalis
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik anatomik dari bahan Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan patologik anatomik dari bahan biopsi
biopsi laring, laring, dan dan biopsi biopsi jarum jarum halus halus pada pada pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar getah getah bening bening didi leher. Hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa. leher. Hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa. Beberapa jenis tumor ganas laring berdasarkan histopatologi antara lain:
Beberapa jenis tumor ganas laring berdasarkan histopatologi antara lain: a)
a) Karsinoma Karsinoma sel sel skuamosaskuamosa
Meliputi 95-98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang Meliputi 95-98% dari semua tumor ganas laring, dengan derajat difrensiasi yang berbeda-beda.
berbeda-beda. Jenis Jenis lain lain yang yang jarang jarang kita kita jumpai jumpai adalah adalah karsinoma karsinoma anaplastik,anaplastik, pseudosarkoma, adenokarsinoma dan
pseudosarkoma, adenokarsinoma dan sarkoma.sarkoma.
b)
b) Karsinoma verukosaKarsinoma verukosa
Merupakan satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi Merupakan satu tumor yang secara histologis kelihatannya jinak, akan tetapi klinis ganas. Insidennya 1-2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak klinis ganas. Insidennya 1-2% dari seluruh tumor ganas laring, lebih banyak mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3:1. Tumor tumbuh lambat tetapi mengenai pria dari wanita dengan perbandingan 3:1. Tumor tumbuh lambat tetapi dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak dapat membesar sehingga dapat menimbulkan kerusakan lokal yang luas. Tidak terjadi metastase regional atau jauh. Pengobatannya dengan operasi, radioterapi terjadi metastase regional atau jauh. Pengobatannya dengan operasi, radioterapi tidak efektif dan merupakan kontraindikasi. Prognosanya sangat baik.
c) Adenokarsinoma c) Adenokarsinoma
Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari kelenjar mukus Angka insidennya 1% dari seluruh tumor ganas laring. Sering dari kelenjar mukus supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis. Sering bermetastase ke supraglotis dan subglotis dan tidak pernah dari glottis. Sering bermetastase ke paru-paru
paru-paru dan dan hepar. hepar. Two Two years years survival survival rate-nya rate-nya sangat sangat rendah. rendah. Terapi Terapi yangyang dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan dianjurkan adalah reseksi radikal dengan diseksi kelenjar limfe regional dan radiasi pasca operasi.
radiasi pasca operasi. d) Kondrosarkoma d) Kondrosarkoma
Tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan Tumor ganas yang berasal dari tulang rawan krikoid 70%, tiroid 20% dan aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40
aritenoid 10%. Sering pada laki-laki 40 – – 60 tahun. Terapi yang dianjurkan adalah 60 tahun. Terapi yang dianjurkan adalah laringektomi total.
laringektomi total.
2.3.8
2.3.8 Diagnosis Diagnosis BandingBanding 1.
1. Laringitis Laringitis tuberkulosatuberkulosa
Gejala pada laringitis tuberkulosa yaitu batuk, disfonia, odinofagi, dispneu Gejala pada laringitis tuberkulosa yaitu batuk, disfonia, odinofagi, dispneu dan odinofonia. Obstruksi jalan napas muncul pada stadium lanjut. Didapkan juga dan odinofonia. Obstruksi jalan napas muncul pada stadium lanjut. Didapkan juga gejala sistemik seperti demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Pada gejala sistemik seperti demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan
pemeriksaan laring laring didapatkan didapatkan gambaran gambaran edema edema yang yang difus difus dan dan mukosa mukosa yangyang hiperemis pada laring atau lesi eksofitik granular yang mengarah pada keganasan. hiperemis pada laring atau lesi eksofitik granular yang mengarah pada keganasan. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan ditemukannya organisma Mycobacterium Diagnosis biasanya ditegakkan dengan ditemukannya organisma Mycobacterium tuberculosa pada apusan dan kultur.
tuberculosa pada apusan dan kultur. 2.
2. Sifilis Sifilis laringlaring
Gambaran yang bisa didapatkan pada stadium dua adalah papul eritem Gambaran yang bisa didapatkan pada stadium dua adalah papul eritem yang difus, edema, ulkus, dan limfadenopati servikal sedangkan pada stadium tiga yang difus, edema, ulkus, dan limfadenopati servikal sedangkan pada stadium tiga didaptakan gambaran gumma, fibrosis, kondritis dan stenosis. Diagnosis didaptakan gambaran gumma, fibrosis, kondritis dan stenosis. Diagnosis ditegakkan dari tes serologis.
3.
3. Tumor Tumor jinak jinak laringlaring Tumor jinak
Tumor jinak laring dapat berularing dapat berupa papiloma pa papiloma laring, kista dan laring, kista dan polip. polip. GejalaGejala papiloma
papiloma laring laring yang yang utama utama adalah adalah suara suara serak, serak, dapat dapat pula pula disertai disertai batuk batuk dandan apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak napas dan stridor apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak napas dan stridor inspirasi
inspirasi 4.
4. Laringitis Laringitis kronikkronik
Pada laringitis kronis terdapat perubahan pada selaput lendir, terutama Pada laringitis kronis terdapat perubahan pada selaput lendir, terutama selaput lendir pita suara. Pada mikrolaringoskopi tampak bermacam-macam selaput lendir pita suara. Pada mikrolaringoskopi tampak bermacam-macam bentuk,
bentuk, tetapi tetapi umunya umunya yang yang terlihat terlihat adalah adalah edema, edema, serta serta hipertrofi hipertrofi selaput selaput lendirlendir pita
pita suara suara atau atau sekitarnya. sekitarnya. Terdapat Terdapat pula pula kelainan kelainan vaskular vaskular yaitu yaitu dilatasi dilatasi dandan proliferasi
proliferasi sehingga sehingga tampak tampak hiperemis. hiperemis. Pada Pada keadaan keadaan kronis kronis terbentuk terbentuk jaringanjaringan fibrotik yang disebut dengan laringitis kronik hiperplastik.
fibrotik yang disebut dengan laringitis kronik hiperplastik.
Gambar 6. Laringitis Kronik Gambar 6. Laringitis Kronik 5.
5. Nodul Nodul vokalvokal Nodul
Nodul ini ini biasanya biasanya ditemukan ditemukan bilateral bilateral pada pada kedua kedua pita pita suara, suara, letaknyaletaknya simetris, diperbatasan anatara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara. simetris, diperbatasan anatara segitiga anterior dan sepertiga tengah pita suara. Pada mikrolaringoskopi akan tampak penebalan selaput lendir pita suara yang Pada mikrolaringoskopi akan tampak penebalan selaput lendir pita suara yang berbentuk
berbentuk fusiform, fusiform, berwarna berwarna keputihan. keputihan. Pada Pada pertumbuhan pertumbuhan selanjutnya, selanjutnya, lesi lesi iniini makin menebal, lunak dan permukaannya sudah rusak. Tidak terdapat perubahan makin menebal, lunak dan permukaannya sudah rusak. Tidak terdapat perubahan
vaskuler
vaskuler di di tempat itu. tempat itu. Nodul yNodul yang ang kecil dapat kecil dapat hilang hilang dengan dengan sendirinya sendirinya bilabila dilakukan terapi latihan bersuara (voice therapy).
dilakukan terapi latihan bersuara (voice therapy).
Gambar 7. Nodul Vokal Gambar 7. Nodul Vokal
2.3.9 Pengobatan 2.3.9 Pengobatan
Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu Secara umum ada 3 jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi.
pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi. I. Radioterapi
I. Radioterapi
Radioterapi merupakan modalitas untuk mengobati tumor glotis dan Radioterapi merupakan modalitas untuk mengobati tumor glotis dan supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). supraglotis T1 dan T2 dengan hasil yang baik (angka kesembuhannya 90%). Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak ce
Keuntungan dengan cara ini adalah laring tidak cedera sehingga suara masih dapatdera sehingga suara masih dapat dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total dipertahankan. Dosis yang dianjurkan adalah 200 rad perhari sampai dosis total 6000
6000 – – 7000 rad. 7000 rad.
Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Radioterapi dengan dosis menengah telah pula dilakukan oleh Ogura, Som, Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk Som, Wang, dkk, untuk tumor-tumor tertentu. Konsepnya adalah untuk memperoleh kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat memperoleh kerusakan maksimal dari tumor tanpa kerusakan yang tidak dapat disembuhkan pada jaringan yang melapisinya.
disembuhkan pada jaringan yang melapisinya.
Komplikasi dari radiasi antara lain deskuamasi kulit, ulkus mukosa, suara Komplikasi dari radiasi antara lain deskuamasi kulit, ulkus mukosa, suara parau, striktur esofagus.
parau, striktur esofagus. II. Pembedahan II. Pembedahan
Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari : Tindakan operasi untuk keganasan laring terdiri dari : A. Laringektomi
A. Laringektomi 1.
1. Laringektomi Laringektomi parsialparsial
Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang Laringektomi parsial diindikasikan untuk karsinoma laring stadium I yang tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium
tidak memungkinkan dilakukan radiasi, dan tumor stadium II.II. 2.
2. Laringektomi Laringektomi totaltotal
Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas Adalah tindakan pengangkatan seluruh struktur laring mulai dari batas atas (epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea.
(epiglotis dan os hioid) sampai batas bawah cincin trakea. B.
B. Diseksi Diseksi Leher Leher RadikalRadikal
Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1
Tidak dilakukan pada tumor glotis stadium dini (T1 – – T2) karena T2) karena kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor kemungkinan metastase ke kelenjar limfe leher sangat rendah. Sedangkan tumor supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan supraglotis, subglotis dan tumor glotis stadium lanjut sering kali mengadakan metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. metastase ke kelenjar limfe leher sehingga perlu dilakukan tindakan diseksi leher. Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.
Pembedahan ini tidak disarankan bila telah terdapat metastase jauh.
Komplikasi dari pembedahan antara lain infeksi, perdarahan, fistel faring Komplikasi dari pembedahan antara lain infeksi, perdarahan, fistel faring kutaneus, pneumonia aspirasi, stenosis stoma, faring dan esofagus serta dapat juga kutaneus, pneumonia aspirasi, stenosis stoma, faring dan esofagus serta dapat juga terjadi stenosis glotis dan supraglotis.
terjadi stenosis glotis dan supraglotis. III. Kemoterapi
III. Kemoterapi
Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun Diberikan pada tumor stadium lanjut, sebagai terapi adjuvant ataupun paliatif.
paliatif. Obat Obat yang yang diberikan diberikan adalah adalah cisplatinum cisplatinum 8080 – – 120 mg/m2 dan 5 FU 800120 mg/m2 dan 5 FU 800 – – 1000 mg/m2.
1000 mg/m2.
IV. Rehabilitasi IV. Rehabilitasi
Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa Rehabilitasi setelah operasi sangat penting karena telah diketahui bahwa tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik. tumor ganas laring yang diterapi dengan seksama memiliki prognosis yang baik. rehabilitasi mencakup“Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitatio
rehabilitasi mencakup“Vocal Rehabilitation, Vocational Rehabilitation dan Socialn dan Social Rehabilitation”.
Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring Laringektomi yang dikerjakan untuk mengobati karsinoma laring menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan laring menyebabkan cacat pada pasien. Dengan dilakukannya pengangkatan laring beserta
beserta pita pita suara suara yang yang berada berada di di dalamnya, dalamnya, maka maka pasien pasien menjadi menjadi afonia afonia dandan bernafas melalui stoma permanen di leher.
bernafas melalui stoma permanen di leher.
Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, Rehabilitasi suara dapat dilakukan dengan pertolongan alat bantu suara, yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, ataupun yakni semacam vibrator yang ditempelkan di daerah submandibula, ataupun dengan suara yang dihasilkan dari esofagus melalui proses belajar
dengan suara yang dihasilkan dari esofagus melalui proses belajar ..
Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini. Banyak faktor yang mempengaruhi suksesnya proses rehabilitasi suara ini. Tetapi faktor fisik dan psiko-sosial merupakan 2 faktor utama. Mungkin dengan Tetapi faktor fisik dan psiko-sosial merupakan 2 faktor utama. Mungkin dengan adanya wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-pasien tuna laring guna adanya wadah perkumpulan guna menghimpun pasien-pasien tuna laring guna menyokokng aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien, baik sebelum menyokokng aspek psikis dalam lingkup yang luas dari pasien, baik sebelum maupun sesudah operasi.
maupun sesudah operasi.
2.3.10. Prognosis 2.3.10. Prognosis
Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival rate pada kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival rate pada karsinoma laring stadium I 90
karsinoma laring stadium I 90 – – 98% stadium II 75 98% stadium II 75 – – 85%, stadium III 60 85%, stadium III 60 – – 70% 70% dan stadium IV 40
dan stadium IV 40 – – 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan five years survival rate sebesar 50%.
BAB III BAB III KESIMPULAN KESIMPULAN
Karsinoma laring merupakan keganasan saluran pernapasan atas yang Karsinoma laring merupakan keganasan saluran pernapasan atas yang sering terjadi.
sering terjadi. Gejala awal Gejala awal karsinoma laring karsinoma laring adalah suara adalah suara serak yang serak yang hilanghilang timbul dan berjalan progresif dan akhirnya menetap. Diagnosis dapat ditegakkan timbul dan berjalan progresif dan akhirnya menetap. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan laring secara langsung maupun tidak langsung, dengan anamnesis, pemeriksaan laring secara langsung maupun tidak langsung, pemeriksaan laboratorium, dan biopsi pada lesi yang
pemeriksaan laboratorium, dan biopsi pada lesi yang dicurigai.dicurigai.
Pengobatan karsinoma laring meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi Pengobatan karsinoma laring meliputi operasi, radioterapi, kemoterapi maupun rehabilitasi. Prognosis tergantung dari stadium tumor, pilihan maupun rehabilitasi. Prognosis tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan keahlian
pengobatan, lokasi tumor dan keahlian dari operator. Secardari operator. Secara umum dikatakan fa umum dikatakan fiveive years survival pada karsinoma laring stadium I 90
years survival pada karsinoma laring stadium I 90 – – 98% stadium II 75 98% stadium II 75 – – 85%, 85%, stadium III 60
stadium III 60 – – 70% dan stadium IV 40 70% dan stadium IV 40 – – 50%. Adanya metastase ke kelenjar 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan five years survival rate seb
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
Bickley Lynn. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Edisi 8. Bickley Lynn. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Edisi 8.
Jakarta: EGC, 2009. Jakarta: EGC, 2009.
Boies Lawrence, Adams George, Higler Peter. Buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Boies Lawrence, Adams George, Higler Peter. Buku ajar penyakit THT. Edisi 6.
Jakarta: EGC, 1997. Jakarta: EGC, 1997.
Pedoman Diagnosis dan terapi SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Pedoman Diagnosis dan terapi SMF Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan
Tenggorok. Edisi III. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo Surabaya, 2005 Tenggorok. Edisi III. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo Surabaya, 2005
Rukmini Sri, Herawati Sri., Editor. Teknik Pemeriksaan Telinga, Hidung dan Rukmini Sri, Herawati Sri., Editor. Teknik Pemeriksaan Telinga, Hidung dan
Tenggorok. Jakarta: EGC, 2000. Tenggorok. Jakarta: EGC, 2000.
Snell Richard. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: Snell Richard. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta:
EGC, 2006. EGC, 2006.
Sjamsuhidayat R, de Jong W., Editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Sjamsuhidayat R, de Jong W., Editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta:
EGC, 2005. EGC, 2005.
