LAPORAN KASUS RADIOTERAPI SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN KANKER PAYUDARA

LAPORAN KASUS RADIOTERAPI

LAPORAN KASUS RADIOTERAPI

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN KANKER PAYUDARA

SEORANG WANITA 55 TAHUN DENGAN KANKER PAYUDARA

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior Bagian RadiologiBagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Dosen Pembimbing: Dosen Pembimbing: dr

dr. C.H. . C.H. a!angsi" Pri""arsanti# $p. a!angsi" Pri""arsanti# $p. Rad%K&'nkRadRad%K&'nkRad Pembimbing: Pembimbing: dr. $ri Kis!ati dr. $ri Kis!ati Disusun ole" : Disusun ole" : $

$""iieennnny y ((jjookkrroo!!iinnoottoo ))))**++**++++))))++**++,,)) R

Rii--kka a HHaassttaarri i ))))**++**++++))))++**++,,,, R

Rii--kka a llvviivveennttiiaassaarrii ))))**++**++++))))++**++,,// R

Reeggiinna a 00uullaannddaarrii ))))**++**++++))))++**++,,11 H

Heennddrra (a (eegguu" P" Prriibbaaddii ))))**++**++++))))++**++22))

BAGIAN R

BAGIAN RADIOLOGI ADIOLOGI FFAKULAKULTTAS KEDAS KEDOKTERANOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG SEMARANG 2013 2013 ii

LEMBAR PENGESAHAN LEMBAR PENGESAHAN

3aporan kasus besar dengan : 3aporan kasus besar dengan :

44uudduull : $: $eeoorraanng g 00aanniitta 1a 11 1 ((aa""uun Dn Deennggaan Kn Kaannkkeer Pr Paayyuuddaarraa B

Baaggiiaann : : RRaaddiioollooggii Pembimbing

Pembimbing : d: dr. r. C.H C.H a!angsi" a!angsi" Pri""arsanti# $p. Pri""arsanti# $p. Rad Rad %K& 'n%K& 'nkRadkRad dr.

dr. $ri Kis!ati$ri Kis!ati D

Diiaajjuukkaann : : pprriil l ))**++,,

$emarang#

$emarang# pril pril )*+,)*+,

D

Doosseen n PPeemmbbiimmbbiinngg## RReessiiddeen n PPeemmbbiimmbbiinngg##

d

drr. . CC..HH. . aa!!aannggssii" " PPrrii""""aarrssaannttii# # ddrr. . $$rri i KKiiss!!aattii $

$pp..RRaadd%%KK&&''nnkkRRaadd

ii ii

DAFT

DAFTAR I

AR ISI

SI

3emba

3embar r PengePengesa"ansa"an... iiii Da5ta

Da5tar r 6si....6si... iiiiii Bab

Bab 6 6 Penda"Penda"uluanuluan... ++ Bab

Bab 66 66 (in(injauan jauan PustakPustaka...a... )) ).+

).+ natomnatomi i PayudPayudara..ara... )) ).)

).) FisioloFisiologi gi PayudPayudara..ara... 22 ).,

)., 7amba7ambaran ran Klinis.Klinis... 88 )./

)./ 4enis94enis9jenis jenis KankeKanker r PayudPayudara ara ... 88 ).1

).1 Klasi5Klasi5ikasi ikasi KankeKanker r PayudPayudara...ara... ++++ ).2

).2 DiagnDiagnosis..osis... +/+/ ).

). PengoPengobatanbatan... +2+2 ).;

).; DeteksDeteksi i dini.dini... +;+; ).8

).8 DiagnDiagnosis osis BandBanding ing KankeKanker r PayudPayudara....ara... +8+8 Bab

Bab 666 666 3apor3aporan an Kasus..Kasus... )+)+ Bab

Bab 6< 6< PembaPemba"asan"asan... ,+,+ Bab

Bab < < KesimpKesimpulan.ulan... ,,,, Da5ta

Da5tar r PustakPustaka...a... ,/,/

iii iii

BAB I

PENDAHULUAN

Payudara terdiri dari lobulus9lobulus# duktus9duktus# lemak dan jaringan ikat#  pembulu" dara" dan lim5e. Kanker payudara berasal dari sel9sel yang terdapat pada payudara dengan pertumbu"an sel9sel payudara yang berlebi"an atau tidak terkontrol yang akan membentuk suatu benjolan atau tumor yang bersi5at jinak maupun ganas dan merupakan )= dari kanker pada !anita dan menyebabkan ))= kematian akibat kanker. Pada umumnya kanker berasal dari sel9sel yang terdapat di duktus# beberapa di antaranya berasal dari lobulus dan jaringan lainnya.+

Kanker payudara merupakan keganasan yang menyerang "ampir sepertiga dari seluru" keganasan yang dijumpai pada !anita. Kanker payudara juga merupakan jenis kanker  kedua penyebab kematian karena kanker pada !anita. $etiap ta"un# lebi" dari satu juta kasus  baru kanker payudara didiagnosa di seluru" dunia dan "ampir /**.*** orang akan meninggal akibat penyakit tersebut. Daera" kanker payudara yang paling umum adala" daera" >uadran luar atas payudara dan diba!a" puting susu.)

Kanker payudara merupakan sala" satu kanker yang terbanyak ditemukan di lndonesia. Biasanya ditemukan pada umur /*9/8 ta"un dan letak terbanyak di kuadran lateral atas. Banyak sekali 5aktor resiko yang dapat menyebabkan berkembangnya kanker payudara. $e?ara statistik resiko kanker payudara pada !anita meningkat pada nullipara# menar?"e dini# menopause terlambat dan pada !anita yang mengalami ke"amilan anak pertama di atas usia ,* ta"un# pemakaian kontrasepsi# peminum alko"ol# pemakaian terapi "ormonal dan obesitas. Data yang diperole" dari registrasi unit radioterapi R$UP Kariadi $emarang kanker   payudara pada ta"un )*++ menduduki peringkat kedua dari seluru" penyakit keganasan

dengan angka kejadian +8 kasus kanker payudara.+#)

Pada laporan kasus ini kami mengajukan kasus penderita kanker payudara yang menjalani terapi radiasi eksternal# yang ditujukan sebagai sala" satu sumber in5ormasi terkait  penanganan karsinoma rekti yang memiliki tingkat kejadian ?ukup tinggi di 6ndonesia# serta

sebagai sala" satu syarat kelengkapan kepaniteraan senior bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI PAYUDARA

Payudara adala" massa stroma dan parenkim yang terletak di dinding t"orak  anterior antara 6C$ 66 dan <6 dan parasternal sampai dengan garis a@ilaris medius. Payudara terdiri dari alveolus# duktus lakti5erus# sinus lakti5erus# ampulla# pori pailla# dan tepi alveola. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari ?abang a. mammaria interna# a. t"orakoakromialis dan ?abang a. 6nterkostalis.,

7ambar +. natomi payudara

Payudara terletak pada "emitoraks kanan9kiri dengan batas9batas sebagai berikut : +. Batas9batas payudara yang tampak dari luar :

a. $uperior : iga 66 atau 666  b. 6n5erior : iga <6 atau <66

?. Aedial : pinggir sternum

d. 3ateral : garis aksilaris anterior  ). Batas9batas payudara sesunggu"nya :

a. $uperior : "ampir sampai klavikula  b. Aedial : garis tenga"

?. 3ateral : m. latissimus dorsi

Payudara terdiri dari berbagai struktur yakni parenkim epitelial# lemak# pembulu" dara"# sara5 dan saluran geta" bening serta otot dan 5as?ia. Parenkim epitelial terbentuk kurang lebi" +19)* lobus# yang masing9masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya# dan bermuara pada putting susu. (iap lobus

dibentuk ole" lobulus9lobulus yang masing9masing terdiri dari +*9+** asini grup. 3obulus9lobulus ini merupakan struktur dasar glandula payudara. Payudara dibungkus ole" 5as?ia pektoralis dimana permukaan anterior dan posterior di"ubungkan ligamentum ?ooper yang ber5ungsi sebagai penyangga. 3igamentum ?ooper  memungkinkan mobilitas besar sisi posterior payudara sementara memberikan sokongan struktur pada lobulus dan komponen parenkim payudara. Dengan komponen muskulokutis dan lemaknya# payudara menempati bagian antara iga ketiga dan ketuju" serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai a@illaris anterior  atau media. 3a-im jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan a@illary tail o5  spen?e. Pada pria komponen kelenjar dan duktulus payudara tetap rudimenter dan kurang berkembang dengan duktus pendek dan asinus berkembang tidak sempurna.,#/

Payudara de!asa menunjukkan modi5ikasi sisa ektodermis dari kelenjar keringat  bermodi5ikasi# se"ingga terbatas pada lapisan super5isial dan pro5unda 5as?ia super5isialis dinding dada anterior. 3apisan pro5unda dari 5as?ia super5isialis menyilang ruang retropayudara untuk ber5ungsi dengan 5as?ia pe?toralis %pro5unda&. Ruang tegas yang dikenal sebagai bursa retropayudara ada pada sisi posterior   payudara# di antara lapisan pro5unda 5as?ia super5isialis dan 5as?ia mus?ulus pe?toralis

mayor yang tertanam. Bursa tersebut yang menyokong mobilitas payudara pada dinding dada. ), payudara ber"ubungan erat dan melekat dengan 5as?ia ke mus?ulus  pe?toralis mayor. Kondensasi padat 5as?ia ?lavipe?toralis yang dikenal sebagai

ligamentum "alsted %ligamentum ?osto?lavi?ulare& terbentang dari bagian dari paling medial ?lavi?ula ke iga pertama tepat di ba!a" ligamentum ini berjalan arteria dan vena sub?lavia melalui apetura t"ora@is superior. Berat payudara non laktasi mempunyai berat antara +1*9))1 gram# sedangkan payudara laktasi bisa lebi" dari 1** gram. /

).+.+ <$KU3R6$$6 PEUDR Payudara mendapat perdara"an dari :

a. Cabang per5orantes a. mamaria interna. Cabang 6# 66# 666# 6< menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai# menembus m.pektoralis mayor dan memberi perdara"an tepi medial glandula payudara.  b. Rami pektoralis a. t"orako abdominalis. rteri ini berjalan turun diantara m.

 pektoralis minor dan m. pektoralis mayor. Pembulu" ini merupakan pembulu"

utama m. pektoralis mayor. Pembulu" ini mendara"i bagian dalam glandula  payudara.

?. . t"orako lateralis % a. mammaria eksterna&. Pembulu" ini berjalan menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor untuk mendara"i bagian lateral payudara.

d. . t"orako dorsalis. Aerupakan ?abang dari a. subskapularis. rteri ini mendara"i m. latissimus dorsi dan m. serratus magna. 0alaupun arteri ini tidak  memberi perdara"an pada glandula payudara# tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi# perdara"an yang terjadi akibat  putusnya arteri ini sulit dikontrol# se"ingga daea" ini disebut t"e bloody

triangle.,

).+.) PR$RF

Persara5an kulit payudara disyara5i ole" ?abang pleksus servikalis dan n.interkostalis. 4aringan kelenjar payudara sendiri disyara5i ole" sara5 simpatik. da  beberapa sara5 lagi yang perlu diingat se"ubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pas?a beda"# yakni n. interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mensyara5i sensibilitas daera" aksila. Pada diseksi aksila sara5 ini sukar disingkirkan se"ingga sering terjadi mati rasa di daera" tersebut. $ara5 n. pektoralis yang mensyara5i m. pektoralis mayor dan minor# n. torakodorsalis yang mensyara5i m. latissimus dorsi dan n. torakalis longus yang mensyara5i m. serratus anterior sedapat mungkin diperta"ankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.+#,

7ambar ). Persara5an Payudara

).+., PABU3UH 36AF

liran lim5e dari payudara kurang lebi" 1= ke aksila sebagian lagi ke kelenjar   parasternal# terutama dari bagian yang setral dan medial dan ada pula penyaliran ke

kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata9rata 1* %berkisar +*98* bua"& bua" kelenjar geta" bening yang berada di samping arteri dan vena brakialis. $aluran lim5e dari seluru" payudara menyalir kelompok aksila anterior# kelompok sentral aksila# kelompok aksila bagian dalam yang le!at sepanjang vena aksilaris dan yang berlanjut ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. 4alur lim5e lainnya  berasal dari daera" sentral dan medial yang selain menuju a. mammaria interna juga menuju aksila kontralateral# ke m. rektus abdominilis le!at ligamentum 5alsiparum "epatis ke "ati# ke pleura dan ke payudara kontralateral.,#/

7ambar ,. Pembulu" 3im5e Payudara Kelompok kelenjar lim5e a@illaris utama :

+. Kelompok mammaria e@terna. $ejajar perjalanan arteria t"ora?i?a lateralis dari iga ke9enam sampai vena a@illaris dan menempati tepi lateral mus?ulus  pe?toralis major dan ruang a@illaris medialis.

). Kelompok subs?apularis %s?apularis&. Dekat ?abang t"ra?odorsalis dan  pembulu" dara" subs?apularis. 6a terbentang dari vena a@illaris sampai dinding

t"ora@ lateral.

,. Kelompok vena a@illaris. (erletak paling lateral dan banyak kelompok kelenjar  a@illa. 6a sentral dan kaudal ter"adap vena a@illaris.

/. Kelompok kelenjar lim5e sentral. (erletak sentral antara lipa a@illa anterior dan  posterior serta menempati posisi super5isialis di ba!a" kulit dan 5as?ia

medioa@illa.

1. $ub?lavi?ularis. Kelompok kelenjar lim5e tertinggi dan paling medial. 6a terletak pada sambungan vena a@illaris dengan vena sub?lavia setinggi ligamnetum Halsted.,

2.2 FISIOLOGI PAYUDARA

$epanjang "idupnya# pada payudara !anita terjadi peruba"an 5isiologis dan  patalogis yang bervariasi. Hal ini terutama ber"ubungan dengan variasi kadar "ormon yang terjadi sebelum# selama dan setela" reproduksi. Hormon9"ormon yang mempengaru"i perkembangan payudara adala" estrogen# progesteron#3H# F$H %Folikel $timulating Hormon& dan Prolaktin. strogen dan progesteron diproduksi ole" ovarium# 3H dan F$H disekresi ole" sel baso5il yang terletak dalam glandula "ypop"ysis anterior sedangkan prolaktin disekresi ole" sel asido5il "ypop"ysis. Beberapa "ari setela" la"ir sebagian besar bayi baik laki9laki ataupun perempuan menunjukkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai mensekresi sedikit kolostrum dan meng"ilang sesuda" kira9kira satu minggu kemudian. Kemudian kelenjar payudara kembali in5antil# tidak akti5.+#/#1

Payudara mengalami tiga peruba"an yang dipengaru"i "ormon# yaitu:

9 _{Peruba"an pertama iala" mulai dari masa "idup anak melalui masa pubertas#}

masa 5ertilitas# sampai ke klimakterium dan menopause. $ejak pubertas  pengaru" ekstrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga "ormon

"ipo5ise# tela" menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.

9 _{Peruba"an kedua adala" peruba"an sesuai dengan daur menstruasi. $ekitar "ari}

kedelapan menstruasi payudara jadi lebi" besar dan pada beberapa "ari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang9kadang timbul  benjolan yang nyeri dan tidak rata. $elama beberapa "ari menjelang menstruasi  payudara menjadi tegang dan nyeri se"ingga pemeriksaan 5isik# terutama  palpasi# tidak mungkin dilakukan. Pada !aktu itu pemeriksaan 5oto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai# semuanya berkurang.

9 _{Peruba"an ketiga terjadi !aktu "amil dan menyusui. Pada ke"amilan payudara}

menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproli5erasi# dan tumbu" duktus baru. $ekresi "ormon prolaktin dari "ipo5isis anterior memi?u laktasi. ir susu diproduksi ole" sel9sel alveolus# mengisi asinus# kemudian

dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.1

2.2.1 Def!" K#!$e% &#'()#%#

Kanker payudara adala" sel9sel epitel ganas proli5erasi yang berjajar  disaluran atau lobulus payudara2_{. Aenurut  National Cancer Institute#}

kanker payudara adala" kanker yang terbentuk di jaringan payudara#  biasanya duktus %saluran yang memba!a ke puting susu& dan lobulus

%kelenjar yang meng"asilkan susu&. Hal ini terjadi baik pada pria maupun !anita# kanker payudara laki9laki meskipun jarang.1

2.2.2 F#$*+%

%e"$+

$e"ingga kini penyebab past i kanker payudara masi" belum diketa"ui#

namun penelitian menyebutkan beberapa 5aktor yang ber"ubungan

dengan etiologi kanker payudara# diantaranya : 2.2.2.1 U,(%

Bertamba"nya usia merupakan sala" satu 5aktor risiko paling kuat untuk kanker payudara. Aeskipun kanker payudara dapat terjadi  pada !anita muda#se?ara umum merupakan penyakit penuaan. $eorang !anita berusia ,*9an risikonya kira9kira + dalam )1*# sedangkan untuk !anita pada usia *9an nya#adala" sekitar + dari ,*. $ebagian besar kanker payudara yang didiagnosis adala" setela" menopause dan sekitar 1= dari kasus kanker payudara terjadi setela" 1* ta"un.2

2.2.2.2 R-#'#* $e(#%/#

Resiko mendapat kanker payudara dibanding !anita tanpa ri!ayat keluarga berlipat ganda sekiranya mempunyai sala" seorang diantara ibu atau saudara perempuan mengalami kanker payudara. Resiko relati5 bertamba" dengan bilangan a"li keluarga yang menderita kanker payudara. Usia mendapat kanker pada ibu atau saudara  perempuan juga mempengaru"i resiko terutamanya jika didiagnosa

menderita pada usia muda. Resiko adala" tiga kali ganda pada !anita dengan onset umur kurang dari /* ta"un.

(ipe

2.2.2.3 F#$*+% Ge!e*$ 

7en penentrasi tinggi yang berperan dalam terjadinya kanker   payudara yaitu BRC+# BRC) dan (P1,. amun gen9gen ini

"anya berperan kurang dari +*= dari semua kasus kanker payudara dalam populasi.2

2.2.2. F#$*+% %e&%+)($*f 

0anita yang memiliki siklus "aid lebi" karena mereka mulai menstruasi pada usia dini %sebelum usia +)& dan  atau melalui menopause pada usia kemudian %setela" umur 11& mempunyai resiko sedikit lebi" tinggi mendapat kanker payudara. Hal ini mungkin terkait dengan eksposur seumur "idup yang lebi" tinggi kepada "ormon estrogen dan progesteron.;

Usia mendapat anak pertama mempunyai "ubungan yang  bermakna dengan insiden kanker payudara. 0anita ulliparous memiliki risiko yang sama dengan yang ada pada !anita yang la"ir  anak pertama ketika mereka berusia ,* ta"un# dengan kela"iran  pertama kela"iran yang kemudian menimbulkan risiko yang lebi" tinggi %k"ususnya dalam !aktu 1 ta"un setela" mela"irkan& dan  perempuan mela"irkan ketika mereka masi" muda memiliki risiko

renda". Risiko relati5 berkurang sekitar ,= untuk setiap

ta"un usia ibu mela"irkan berkurang # se"ingga seorang !anita yang la"ir anak pertama ketika ia berusia )* ta"un risikonya sekitar ,*= relati5 lebi" renda" dibandingkan !anita yang anak pertama la"ir  ketika ia berusia ,* ta"un.

2.2.2.5 A$++

supan alko"ol yang berlebi"an juga dapat meningkatkan risiko#  berdasarkan analisis terbaru berdasarkan 1, penelitian menunjukkan

 ba"!a sekitar /= kanker payudara di negara maju mungkin

dikaitkan dengan konsumsi alko"ol.#; 2.2.2. K+!*%#"e&"

Pengunaan kontrasepsi oral pada jangka !aktu terdekat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara# namun !anita yang tela"  ber"enti menggunakan kontrasepsi oral selama +* ta"un atau lebi" memiliki resiko yang sama dengan !anita yang tidak perna" menggunakan pil.#;

2.2.2. Te%#& H+%,+!#

Penggunaan "ormon menopause %terapi penggantian "ormon atau terapi "ormon menopause& dengan gabungan estrogen dan progestin tela" menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara# dengan risiko yang lebi" tinggi dikait dengan penggunanan jangka masa  panjang. amun# peningkatan risiko keli"atan berkurang dalam 1 ta"un peng"entian penggunaan "ormon. strogen yang diresepkan untuk !anita tanpa ra"im tidak terkait dengan peningkatan risiko terkena kanker payudara.;

2.2.2.4 Oe"*#"

Over weight dan obesitas# yang diukur dengan indeks massa tubu"

tinggi %BA6&# meningkatkan risiko kanker payudara pas?a

menopause dan merupakan sala" satu dari beberapa 5aktor risiko untuk kanker payudara yang mampu dimodi5ikasi. # ;

2.2.3 G#,#%#! K!"

$ekitar 8*= dari abnormalitas payudara ditemukan ole" pasien dan sekitar  +*= ditemukan pada pemeriksaan 5isik untuk alasan lain. 7ejala a!al# di sebagian besar kanker payudara %22=&# adala" massa keras atau kuku"# tidak  lunak# ter5iksir dengan batas tak jelas %karena invasi lokal&. Pada sekitar ++= kasus# massa payudara yang timbul menyebabkan nyeri. (anda klinis lainnya  berupa dis?"arge puting %8=&# edema lokal %/=&# retraksi puting %,=&# krusta  pada kulit puting. 7ejala simtomatologi seperti ulserasi# gatal# nyeri# pembesaran#

kemera"an# atau adenopat"y aksilaris adala" jarang. $kin dimpling# retraksi

 puting susu# atau erosi kulit jelas merupakan tanda9tanda stadium

seterusnya.2

2.2. Je!"67e!" K#!$e% &#'()#%#

Kebanyakan kanker payudara adala" tumor epitel yang berkembang dari sel9sel lapisan duktus atau lobulusG kanker non9epit"elial dari stroma  pendukung %misalnya# angiosar?oma# sarkoma stroma primer# P"yllodes tumor& adala" jarang ditemui. Kanker payudara berdasarkan "istopatologi adala" seperti berikut :

2.2..1 K#%"!+,# L+((" 8

a& Non infiltrating :

K a r s ino m a 3 o b u lu s 6 n s it u % 3 C 6 $ &

Aerupakan tipe kanker payudara non9 invasi5 dengan peruba"an abnormal sel yang tumbu" di dalam lobulus tanpa pneyebaran ke  bagian tubu" la in.

 b& Infiltrating : K a r s in o ma lo b u lus

Pertumbu"an dimulai dalam kelenjar yang memproduksi air susu dari payudara tetapi menyerang jaringan payudara di sekitarnya dan menyebar ke bagian lain dari tubu". Karsinoma lobulus men?akup +* sampai +1= dari seluru" kanker payudara.;#8

2.2..2 K#%"!+,# D($*(" 8 a& Non infiltrating 

K a r s in o m a D uktus 6 n s it u % D C 6 $ &

Aerupakan tipe kanker payudara non9invasi5 yang paling umum. DC6$ merupakan peruba"an abnormal sel di duktus payudara.

 b& Infiltrating 

K a r s in o m a duk t us in v a s i5 

Karsinoma duktus invasi5 bermula di duktus lakti5erous dan menyebar ke dinding duktus serta jaringan payudara sekitarnya. Karsinoma duktus invasi5 merupakan kelompok terbesar %219;*=& dari seluru" tumor ganas payudara.

K a r s in o m a A ed u lar

Aen?akup 19;= dari seluru" karsinoma payudara. Kanker tipe medular bertumbu" dari duktus yang besar dari payudara serta memiliki in5iltrasi lim5osit yang padat. (umor berkembang lambat dan kurang agresi5 malignannya disbanding kasinoma lain.

Penyebaran ke a@ila juga dapat ditemui.

K a r s in o ma A u s inus

Aeliputi 1= dari seluru" karsinoma payudara dan tumbu" perla"an9 la"an serta ?endurung pada !anita yang lebi" tua.

K a r s in o ma t u b u la r 

Kanker yang tela" mengalami di55rensiasi yang jelas dan meliputi + "ingga ) = dari semua kanker payudara malignan.;#8

2.2..3 T&e 7#%#!/ a& P en y a k it p a g et

Aerupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar kekulit puting susu dan areola# se"ingga terjadi kelainan menyerupai eksim. Karakteristiknya sel ganas disebut Paget sel "adir   pada epidermis

 b& K a r s in o m a 6n5 lam at o r i

dala" tipe kanker payudara yang jarang %+= sampai )=& dan menimbulkan gejala9gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya. (umor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeriG payudara se?ara abnormal keras dan membesar. Kulit di atas tumor ini mera" dan agak "itam# sering terjadi edema dan retraksi putting susu.;#8

2.2.5 K#"f$#" K#!$e% &#'()#%#

(abel +. Klasi5ikasi kanker payudara berdasarkan (A dari  AJCC Cancer  Staging Manual # t" dition )*+*+*

K#"f$#" B#*#"#!  T(,+% P%,e% 9T:

T; (umor primer tidak dapat dinilai

T0 (idak ada bukti tumor primer 

T" Karsinoma in situ

T" 9D<IS:  Ductal carcinoma in situ

T" 9L<IS:  Lobular carcinoma in situ

T" 9P#/e*=":  Paget’s isease pada puting tanpa tumor

Catatan : Pagets disease yang ber"ubungan dengan tumor yang diklasi5ikasikan sesuai dengan ukuran tumor 

T1 (umor )* mm pada dimensi terbesar 

  T1, (umor + mm pada dimensi terbesar 

T1# (umor I +mm tetapi 1 mm pada dimensi terbesar 

T1 (umor I 1 mm tetapi +* mm pada dimensi terbesar 

T1> (umor I +* mm tetapi )* mm pada dimensi terbesar 

T2 (umor I )* mm tetapi 1* mm pada dimensi terbesar 

T3 (umor I 1* mm pada dimensi terbesar 

T (umor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada danatau kulit %ulserasi atau s!in noule& Catatan : invasi ke dermis saja tidak termasuk  (/

T# kstensi ke dinding dada# tidak termasuk otot pektoralis

T Ulserasi danatau ipsilateral  satellite s!in noules  danatau edema %termasuk   peau dorange& pada kulit# yang tidak termasuk kriteria inflammator"

carcinoma .

T> 7abungan (/a dan (/b

T)  Inflammator" Carcinoma

Kee!7#% Ge*# Be!!/ Re/+!# 9N:

N; K7B %Kelenjar 7eta" Bening& regional tidak dapat dinilai % misal tela" diangkat&

N0 (idak terdapat metastasis K7B regional

N1 Aetastasis pada K7B aksila ipsilateral level +9) yang masi" dapat digerakkan

N2 Aetastasis pada K7B aksila ipsilateral level +9) yang ter5iksir atau matte # atau K7B mamaria interna yang terdeteksi se?ara klinisJ jika tidak terdapat metastasis K7B aksila se?ara klinis

N2# Aetastasis pada K7B aksila ipsilateral level +9) yang ter5iksir satu sama lain %matte & atau ter5iksir pada struktur lain

N2 Aetastasis "anya pada K7B mamaria interna yang terdeteksi se?ara klinisJ dan  jika tidak terdapat metastasis K7B aksila se?ara klinis

N3 Aetastasis pada K7B in5raklavikula ipsilateral level , dengan atau tanpa keterlibatan K7B aksila level +9)# atau pada K7B mamaria interna ipsilateral yang terdeteksi se?ara klinisJ dan jika terdapat metastasis K7B aksila level +9) se?ara klinisG atau metastasis pada K7B supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan K7B aksila atau mamaria interna.

N3# Aetastasis pada K7B in5raklavikula ipsilateral

N3 Aetastasis pada K7B mamaria interna ipsilateral dan K7B aksila

N3> Aetastasis pada supraklavikular ipsilateral

Me*#"*#"" 7#( 9M:

M? Aetastasis jau" tidak dapat dinilai

M0 (idak tedapat metastasis jau"

M1 Aetastasis jau"

J(erdeteksi se?ara klinis maksudnya terdeteksi pada pemeriksaan imaging %termasuk l"m#hoscintigra#h"& atau pada  pemeriksaan 5isik dan memiliki karakteristik yang men?urigakan suatu keganasan atau diduga sebagai makrometastasis  patologik berdasarkan pemeriksaan sitologi FB

(abel ). Klasi5ikasi $tadium Kanker payudara dari 4CC )*+*+*

$tadium * (is * A* $tadium 6 (+J * A* $tadium 6B (* + Ai# A* (+J + Ai# A* $tadium 66  (* +JJ A* (+J +JJ A* () * A* $tadium 66 B () + A* (, * A* $tadium 666  (* ) A* (+J ) A* () ) A* (, + A* (, ) A* $tadium 666 B (/ * A* (/ + A* (/ ) A* $tadium 666 C $etiap ( , A*

$tadium 6< $emua ( $etiap  A+

J termasuk (+ mikroskopis

JJ (* dan (+ yang dengan "anya nodul mikrometastasis tidak termasuk dalam stadium 66 dan dimasukkan ke stadium 6B

2.2. D#/!+""

Aet"ode evaluasi pasien dengan abnormilitas payudara meliputi anamnesa dan pemeriksaan 5isik# pen?itraan dan pengambilan spe?imen

untuk pemeriksaan sitologi atau "istologi yaitu dengan  fine neele as#iration c"tolog" atau operasi untuk melakukan biopsy.#;

2.2..1 A!#,!e"#

namnesa berperan besar dalam pengelolaan !anita dengan kanker   payudara. Dokter dapat memperole" in5ormasi tentang kondisi medis

yang relevan. Hal9"al seperti simtomatologi %termasuk sakit& # ri!ayat menstruasi# ri!ayat keluarga dan sejara" pengobatan# obstetri# dan merekam in5ormasi tentang latar belakang !anita amat  berguna untuk mendiagnosa. $elain itu# mendapatkan rin?ian situasi

sosial !anita bisa memberikan in5ormasi ber"arga tentang

meningkatnya risiko menderita gangguan emosi# jelas 5aktor resiko  psikososial dapat diketa"ui .

2.2..2 Pe,e%$"##! f"$ 

Pemeriksaan 5isik meliputi pemeriksaan se?ara menyeluru" setiap  benjolan atau daera" yang men?urigakan dan merasakan tekstur# ukuran# dan "ubungan ke kulit dan otot dada. $etiap peruba"an pada  puting atau kulit payudara akan di?atat. Kelenjar geta" bening di

ketiak dan di atas tulang selangka akan diperiksa karena ketegasan

 pembesaran kelenjar geta" bening ini mungkin menunjukkan

 penyebaran kanker payudara.;

2.2..3 Pe,e%$"##! &e!>*%##! 1. M#,,+/%#f

Pada !anita dengan kanker payudara yang terdeteksi se?ara klinis# "arus dilakukan mammogra5i untuk mendeteksi kanker   pada payudara kontralateral.

Pada payudara yang menunjukkan abnormalitas "arus

mengukur perkembangan tumor primer dan mungkin

menunjukkan tanda penyakit multi5okal.

Pada !anita dengan kelu"an teraba massa se?ara klinis#  penggunaan kombinasi pemeriksaan klinis dan mamogra5i kemungkinan akan memberikan penilaian terbaik tentang

luasnya penyebaran penyakit pada payudara. $ebua"

"ubungan kerja yang baik antara a"li beda" dan diagnostik  a"li radiologi dapat membantu dalam pengambilan keputusan.

Pemeriksaan mamogra5i saja tidak adekuat untuk dijadikan

sebagai pemeriksaan penunjang mendiagnosa kanker  

 payudara. Aamogra5i tidak dianjurkan pada !anita diba!a" ,1 ta"un ke?uali terdapat tanda karsinoma yang tegas.#;

2. U*%#"+!+/%#f 9 USG: &#'()#%#

U$7 payudara merupakan metode yang dianjurkan untuk   penilaian ukuran tumor di kebanyakan kasus kanker payudara

invasi5# k"ususnya parekim payudara yang padat dimana

mamogra5i mungkin gagal untuk menunjukkan dengan jelas  batas9batas tumor. U$7 juga amat berguna dalam deteksi tumor payudara ke?il# terutama pada !anita yang lebi" muda dengan jaringan payudara yang padat dan tidak ?o?ok untuk 

mamogra5i. amun pen?itraan U$7 payudara tidak 

digunakan untuk tujuan  s!reening ;_.

2.2.. Pe,e%$"##! P#*++/

1. F!e6!ee)e #"&%#*+! +&"'

Pemeriksaan sitologi dari biopsi aspirasi jarum tela"

digunakan selama berta"un ta"un untuk   menetapkan

diagnosis preoperati5 tumor payudara# kon5irmati5 klinik  tumor maligna ataupun tumor rekuren dan diagnosis tumor  non neoplastik ataupun neoplastik.#;

2. B+&"' *e%($#

Biopsi terbuka $o#en bio#s"% adala" prosedur pengambilan  jaringan dengan jalan operasi ke?il# eksisi ataupun insisi yang dilakuka n sebagai diagnosis preoperati5. pabila diagnosis sitologi atau "istologis menunjukkan "asil negati5 sebelum operasi dan masi" ada ke?urigaan klinis kuat keganasan#  biopsi terbuka dapat digunakan untuk mendapatkan diagnosis  jaringan#;.

2.2. Pe!/+#*#!

Penanganan dan pengobatan penyakit kanker payudara tergantung dari tipe dan stadium yang dialami penderita. ntara pengobatan yang dianjurkan adala":

2.2..1 Pe,e)##!

Pembeda"an dilakukan untuk menyingkirkan tumor yang terdapat  pada payudara. Disamping prosedur pengangkatan kelenjar geta"  bening dika!asan sekitar juga dilaksanakan dan kemudiannya di  periksa "istopatologinya. da beberapa tipe pembeda"an yang

dianjurkan antaranya:

P e m b e da " a n br ea st con ser ving 

(erdiri dari lumpektomi yaitu pengangkatan tumor dan sejumla"

ke?il jaringan normal di sekitarnya dan masektomi parsial

 pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebi"  banyak.

A a s ek t o m i t o t al

Pembeda"an untuk mengangkat seluru" payudara prosedur ini juga dikenal sebagai masektomi simplek 

 M o i f ie r aical ma sectom"

Pembeda"an untuk mengangkat seluru" payudara yang terkena kanker# kelenjar geta" bening di ba!a" lengan# lapisan atas otot9otot dada# dan kadang9kadang# bagian dari otot dinding dada

A a s ek t o m i r a d ik a l

Pengangkatan seluru" payudara# otot dada dan jaringan lainnya diangkat.+##;#8

2.2..2 Te%#& &e!'!#%#! 9R#)+*e%#&:

Radioterapi merupakan terapi dengan sinar pengion berenergi tinggi untuk  meng"an?urkan sel9sel kanker. Pengaru" radiasi pada jaringan tubu" ditentukan ole" radiosensitivitas jaringan yang bersangkutan# yang pada umumnya kanker lebi" sensiti5 ter"adap radiasi dibandingkan jaringan normal. Radiasi pada payudara sering diberikan setela" tindakan pembeda"an breast&conserving  untuk membantu menurunkan kemungkinan residi5.;

Radioterapi dapat diberikan dengan tujuan :

a. K(%#*f  untuk tumor lokoregional yang radiosensiti5 dan radioresponsi5  yang sukar operasinya.

 b. P##*f  pada tumor lanjut yang radioresponsi5 yang inoperabel# ulkus yang berbau# metastase tulang untuk meng"ilangkan rasa nyeri dan men?ega" terjadinya 5raktur# serta mengatasi perdara"an. $inar yang dipakai untuk  radioterapi yaitu sinar l5a yang merupakan partikel dari inti atom# sinar Beta atau sinar elektron# dan sinar 7amma yang merupakan sinar elektromagnetik  %5oton&.++

(erapi radiasi dapat diberikan dalam ) ?ara utama# yaitu: a. Radiasi ksterna %'elethera#h"&

$umber sinar berupa sinar9 atau radioisotop yang ditempatkan di luar  tubu". $inar diara"kan ke tumor yang akan diberi radiasi.

 b. Radiasi 6nterna % (rach"thera#"&

$umber radiasi diletakkan di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubu". Radiasi interna dibagi beberapa ma?am yaitu :

+& 6nterstitial# yaitu radioisotop yang berupa jarum lalu ditusukkan ke dalam tumor 

)& 6ntra?avitair# dapat dilakukan dengan :

a&  After loaing) dimana radioisotop dapat dimasukkan ke dalam organ tubu" yang terdapat tumor# seperti vagina# uterus# rektum# dan lain9 lain tanpa memba"ayakan tenaga medis yang memasang radioisotop tersebut.

 b& 6nstalasi# dimana radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubu" seperti pleura atau peritoneum.

?. 6ntravena

3arutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Aisalnya 6+,+  _yang

disuntikkan intravena akan diserap ole" tiroid untuk mengobati kanker tiroid.+*#++#+)

2.2..3 Ke,+*e%#&

6ni merupakan proses pemberian obat9obatan anti kanker dalam  bentuk pil ?air atau kapsul atau melalui in5us yang bertujuan membunu" sel kanker. Cara pemberian kemoterapi tergantung pada

stadium dan tipe yang diderita++

2.2.. Te%#& H+%,+!

(erapi "ormon yang menyingkirkan "ormon atau memblok kerja "ormon supaya sel kanker tidak mampu berpoli5erasi lagi.#++

2.2..5 Targeted therapy

4enis pengobatan yang menggunakan obat9obatan atau ba"an lain untuk mengidenti5ikasi dan menyerang sel kanker tertentu tanpa merugikan sel normal. ntibodi monoklonal dan tirosin kinase in"ibitor adala" antara dua jenis pengobatan targete thera#"_*

2.2.4 De*e$" D!

2.2.4.1 Pe,e%$"##! P#'()#%# Se!)% 9 SADARI :

Aenurut  American cancer societ") !anita berusia )*9an "arusla" diberikan pendidikan mengenai man5aat dan keterbatasan melakukan

 pemeriksaan payudara sendiri. 0anita "arusla" mengeta"ui

 bagaimana keadaan payudara normal dengan meli"at dan merasakan# dengan itu setiap peruba"an pada peruba"an dapat dideteksi dini dan diberikan per"atian pro5essional. Payudara diperiksa sendiri setiap  bulan 19 "ari sesuda" "aid ber"enti.

L#!/$# Pe,e%$"##! S#)#%

(erdapat dua met"ode melakukan sadari. Dianjurkan kedua9dua ?ara dilakukan se?ara rutin setiap bulan./

 Looking 

Aet"ode ini dilakukan pada pen?a"ayaan yang ?ukup pada posisi  berdiri tegak di"adapan ?ermin. Pemeriksaan dilakukan mengunakan tiga posisi tangan yaitu disamping# diangkat atas kepala dan diletakkan di pinggang. Pada ketiga9tiga posisi ini diper"atikan  peruba"an sekiranya ada peruba"an berupa kemera"an pada kulit  payudara# peruba"an ukuran atau bentuk payudara dan puting./#1

Feeling 

Pada posisi berbaring telentang#ditempatkan "anduk yang dilipat atau bantal di ba!a" ba"u kiri serta tangan kiri berada di ba!a" kepala. Dengan menggunakan jari9jari datar tangan kanan# merasa dada kiri tanpa menekan terlalu keras. Digunakan sala" satu dari tiga

 pola yaitu memutar# atas ba!a" dan wege* Puting dipijat untuk  meli"at sekiranya terdapat ?airan atau dara" keluar. Pemeriksaan  payudara sendiri !aktu sedang mandi sangat e5ekti5 karena payudara

lebi" lunak dan memuda"kan pemeriksaan./#1

2.2.4.2 Pe,e%$"##! P#'()#%# K!"

Pemeriksaan Payudara Klinis adala" pemeriksaan 5isik payudara yang dilakukan ole" pega!ai kesi"atan yaitu dokter mengikut standar pemeriksaan payudara. Pemeriksaan Payudara Klinis "arus menjadi bagian dari pemeriksaan kese"atan berkala !anita# setiap tiga ta"un untuk !anita berusia )*9an dan ,*9an dan setiap ta"un untuk !anita /* dan lebi" tua.;

2.2.4.3 M#,+/%#f

U.$. Preventive $ervi?es (ask For?e %)**8& merekomendasikan skrining mamogra5i dilaksanakan setiap dua ta"un pada !anita dalam lingkungan usia 1*9 1 ta"un.1

2.2.@ D#/!+"# B#!)!/ K#!$e% &#'()#%#

+. Diagnosa banding kanker payudara# antara lain :

 Fibroadenoma payudara %FA&. Fibroadenoma payudara merupakan tumor  jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda %+19,* ta"un& dengan

konsistensi padat kenyal# batas tegas# tidak nyeri dan mobil. (erapinya ?ukup dengan eksisi.

). Kelainan 5ibrokistik. Kelainan 5ibrokistik merupakan tumor jinak payudara2 dengan

konsistensi padat kenyal  kistik# tidak berbatas tegas# terdapat nyeri terutama menjelang "aid#

ukurannya membesar# biasanya bilateral  multipel. (erapinya dengan medikamentosa simptomatik.

,. (umor p"ylodes baik ganas dan jinak# seperti kistosarkoma 5iloides.

Kistosarkoma 5iloides menyerupai 5ibroadenoma payudara %FA& yang besar#  berbentuk bulat lonjong# batas tegas# dan mobil. Ukurannya bisa men?apai )*9

,* ?m. (erapinya dengan mastektomi simpel.

/. 7alaktokel. 7alaktokel merupakan massa tumor kistik akibat tersumbatnya saluran  duktus lakti5erus. (umor ini terdapat pada ibu yang baru  sedang menyusui.

1. Aastitis yang luas. Aastitis merupakan in5eksi payudara dengan tanda radang +8

lengkap. Aastitis dapat berkembang menjadi abses. Aastitis biasanya terdapat  pada ibu yang menyusui. Aastitis yang luas terutama pada mastitis

tuberkulosa.

2. Keganasan lainnya dari payudara %sarkoma9lim5oma dll&)#/_.

BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

 ama : y. 4

Umur : 11 ta"un

Pekerjaan : tidak bekerja

lamat : (egalsari Barat 66 R( 6 R0 +)# Candisari# $emarang

gama : 6slam

Pendidikan : $A

 o. CA : C/*);,

(anggal AR$ : ), Aaret )*+,

II. DAFTAR MASALAH

N+ M#"## A$*f T#!//# N+ M#"## I!#$*f T#!//#

+. Car?inoma Payudara ),*,+,

III. DATA DASAR  1. A!#,!e""

utoanamnesis tanggal 2 pril )*+, jam *8.** 06B di Bangsal Radium %"ari  pera!atan ke delapan&.

a. Ri!ayat Penyakit $ekarang :

9 Kelu"an utama: (idak bisa berjalan 9 'nset dan kronologis:

Kurang lebi" +#1 ta"un yang lalu sebelum masuk ruma" sakit mulai mun?ul  benjolan di payudara kanan kira9 kira sebesar kelereng dan dapat digerakan.

Benjolan dirasakan semakin membesar dengan ?epat sekitar satu kepalan tangan. Kurang lebi" + ta"un %)*+)& yang lalu dilakukan operasi pengambilan  benjolan di R$UD Ungaran %ksisibiopsiL& dan "asilnya dikatakan ganas# pasien dianjurkan untuk operasi lanjutan dan kemoterapi tetapi tidak mau. Pasien berobat ke pengobatan alternative selama , bulan# tidak ada peruba"an dan ak"irnya  pasien meng"entikan pengobatan.

Kurang lebi" 2 bulan yang lalu mun?ul benjolan baru di payudara kanan disekitar bekas operasi dan dirasa semakin meluas keketiak kanan# benjolan dirasakan semakin membesar# sukar digerakan dan kerap berdara"# namun pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. Pasien juga merasakan ba"!a berat badannya semakin menurun setiap "arinya disertai dengan penurunan na5su makan.

Kurang lebi" ) minggu yang lalu# keluar dara" dari benjolan yang lumayan  banyak dan kemudian pasien diba!a ke R$DK.

9 Kualitas: pasien sampai tidak bisa berjalan sama sekali 9 Kuantitas: kelu"an dirasakan terus menerus

9 Faktor yang memperberat : 9

9 Faktor yang memperingan : 9 9 7ejala penyerta :

Aual %9&# munta" %9&# pusing %9&# batuk %9&# sesak na5as %9&# nyeri ulu "ati %9&# demam %9&# nyeri sendi %9&

 b. Ri!ayat Penyakit Da"ulu :

 Ri!ayat dara" tinggi %9&

 Ri!ayat tran5usi %9&#obat kejang %9&# # merokok %9&# penggunaan jarum suntik 

narkoba %9&.

 Ri!ayat Haid # menar?"e: +) t"# Aenaupose : /1 t".  Ri!ayat Aenika": +@ selama / t"

 Ri!ayat 'bstetri : P+*

 Ri!ayat KB :9

 Ri!ayat ken?ing manis : disangkal

 Ri!ayat batuk lama : disangkal

 Ri!ayat alergi makanan dan obat : disangkal

 Ri!ayat sakit tumor sebelumnya disangkal

 BB sebelum sakit : * kg BB setela" sakit :12kg G (B:+11?m.

?. Ri!ayat Penyakit Keluarga :

 Ri!ayat keluarga sakit tumor atau keganasan %M& bibi pasien menderita tumor 

 payudara# suda" diangkat kedua payudaranya.

 Ri!ayat dara" tinggi %M& pada aya" pasien  Ri!ayat penyakit alergi# asma %9&

 Ri!ayat ken?ing manis %M& pada aya" pasien  Ri!ayat sakit jantung %9&

 Ri!ayat keluarga batuk lama %9&

d. Ri!ayat $osial konomi :

Pasien dulu bekerja sebagai Pedagang. Ber"enti bekerja pada ta"un )*+). (ela"  ber?erai dengan suami pasien selama )+ t". nak + dan suda". Biaya pengobatan

ditanggung 4amkeskot. Kesan: sosial ekonomi kurang.

2. Pe,e%$"##! F"$ 

%tanggal 2 pril )*+, jam +,.** di Bangsal ;C& Keadaan umum : (ampak sakit sedang# lema"

Kesadaran : Composmentis# 7C$ +1 /<1A2

(anda vital : (D : ++** mmHg

RR : )*@menit

  : ;*@menit# reguler# isi dan tegangan ?ukup t : ,2#1o_{C %a@iller&}

Kepala : mesose5al# rambut rontok %9&

Kulit : turgor kulit ?ukup

Aata : Kelopak mata ?ekung %9&# Konjungtiva anemis # $klera ikterik 

99

(elinga : Dis?"arge 99# nyeri tekan tragus %9& Hidung : Dis?"arge 99# epistaksis 99

Aulut : Aukosa b ibir kering % 9&# s tomatitis %9&# b ibir sianosis % 9&# g usi  berdara" %9&# karies %9&

(enggorok : (+9+# 5aring "iperemis %9&

3e"er : (rakea ditenga"# pembesaran nnll supra?lavi?ula de@tra %M&# 4<P R  M * ?m

("ora@ : massa de@traG massa tumor berupa ulkus dengan ukuran 2 @  @ 2

?m# mi@ed# batas tidak tegas

Bentuk dada asimetris# retraksi suprasternal 99# retraksi supraklavikular 99# retraksi inter?ostal 99

Cor

6ns : 6?tus ?ordis tidak tampak

Pa : 6?tus ?ordis teraba di $6C < ) ?m medial linea mid?lavi?ularis sinistra# tidak  melebar# tidak kuat angkat.

Pe : Batas atas : $6C 66 linea parasternalis sinistra Batas kanan : $6C < linea parasternalis de@tra

Batas kiri : $6C < ) ?m medial linea mid?lavi?ularis sinistra u : HRN ;;@menit# reguler# B4 6966 murni# bising %9&# gallop %9&

Pulmo nterior 

6ns : simetris saat statis dan dinamis

Pa : stem 5remitus kanan I kiri

Pe : redup pada paru kanan setinggi $6C < keba!a"

u : suara dasar paru kiri vesikuler# paru kanan didapatkan ronk"i setinggi $6C < keba!a"# !"ee-ing %9&

Pulmo Posterior 

6ns : simetris saat statis dan dinamis Pa : stem 5remitus kanan I kiri

Pe : redup pada paru kanan setinggi <. (" <66 keba!a"

u : suara dasar paru kiri vesikuler# paru kanan didapatkan ronk"i setinggi <. (" <66 keba!a"# !"ee-ing %9&

bdomen :

6ns : datar# venektasi %9& u : bising usus %M& normal

Pe : pekak sisi %M& normal# pekak ali" %9&# area traube timpani

Pa : supel# "epar dan lien tak teraba membesar# nyeri tekan epigastrium %9&# nyeri tekan suprapubik %9&# pembesaran nnll inguinal %9&

kstremitas : superior in5erior  

'edem 99 99

kral dingin 99 99

Cap. Re5ill O) O) O) O)

Clubbing 5inger 99 99 PEMERIKSAAN PENUNJANG A. L#+%#*+%(, He,#*++/ P#$e* 9502013: Hemoglobin : 2#+* gr= : +)#**9+1#** 3 Hematokrit : +;#/ = : ,1#*9/#* 3 ritrosit : )#+) jutammk : ,#891#2 3 ACH : );#;* pg : )#**9,)#** AC< : ;2#;* 53 : 2#**982#** )/

ACHC : ,,#)* gd3 : )8#**9,2#** 3eukosit : )+#8* ribummk : /#**9++#** H (rombosit : ,,;#* ribummk : +1*#*9/**#* RD0 : +/#;* = : ++#2*9+/#;* AP< : ;#)* 53 : /#**9++#** He,#*++/ P#$e* 902013: Hemoglobin : ;# gr= : +)#**9+1#** 3 Hematokrit : )1#2 = : ,1#*9/#* 3 ritrosit : )#81 jutammk : ,#891#2 3 ACH : )8#, pg : )#**9,)#** AC< : ;2#8+ 53 : 2#**982#** ACHC : ,/#)* gd3 : )8#**9,2#** 3eukosit : )+# ribummk : /#**9++#** H (rombosit : )8,#* ribummk : +1*#*9/**#* RD0 : +/#1+ = : ++#2*9+/#;* AP< : #,2 53 : /#**9++#** He,#*++/ P#$e* 902013: Hemoglobin : +*#8, gr= : +)#**9+1#** 3 Hematokrit : ,) = : ,1#*9/#* 3 ritrosit : ,#* jutammk : ,#891#2 3 ACH : )8#1 pg : )#**9,)#** AC< : ;2#18 53 : 2#**982#** ACHC : ,/#+1 gd3 : )8#**9,2#** 3eukosit : +8#+ ribummk : /#**9++#** H (rombosit : );,# ribummk : +1*#*9/**#* RD0 : +2#+* = : ++#2*9+/#;* H AP< : #1+ 53 : /#**9++#**

+& Pemeriksaan Radiologi

#. USG A)+,e! 924 M#%e* 2013:

Hepar : Ukuran tak membesar# ekogenesitas parenkim normal#

 permukaan reguler# liver tip tajam# tak tampak nodul# vena porta dan vena "epatika tak melebar 

Duktus biliaris : intra dan ekstra"epatal tak melebar 

<esika 5elea : Ukuran tak membesar# dinding tak menebal# tak tampak batu# tak tampak sludge

Pankreas :Ukuran normal# parenkim "omogen# tak tampak massa

maupun kalsi5ikasi

3ien : Ukuran tak membesar# tak tampak massa# vena 3ienalis tak 

melebar 

ortaParaaorta : tak tampak nodul paraaorta

7injal kanan : Bentuk dan ukuran normal# ekogenesitas parenkim normal#  batas kortikomeduler jelas# tak tampak penipisan korteks# tak tampak batu#  pielokaliks tak melebar 

7injal kiri : Bentuk dan ukuran normal# ekogenesitas parenkim normal  batas kortikomeduler jelas# tak tampak penipisan korteks# tak tampak batu#  pielokaliks tak melebar 

<esika urinaria: Dinding tak menebal# permukaan rata# tak tampak batu

Uterus : Ukuran tak membesar# tak tampak massa

(ak tampak ?airan intraabdomen maupun supradia5ragma kanan9kiri

KESAN:

9 T#$ *#,&#$ !+)( &#)# e&#%C e! )#! &#%##+%*# '#!/ ,e!>(%/#$#! "(#*( ,e*#"*#"e

9 T#$ *#,&#$ $e#!#! #! &#)# "+!+/%#f +%/#!6+%/#! !*%##)+,e! *e%"e(* )#*#"

. ? f+*+ *+%#$" AP6LAT 9I!"&%#" $(%#!/: 23 M#%e* 2013

Cor : peks jantung bergeser ke latero?audal

Retrosternal spa?e tak menyempit# retro?ardia? spa?e tak menyempit (ampak kalsi5ikasi ar?us aorta

Pulmo : Corakan bronk"ovaskular normal

(ak tampak ner?ak maupun nodule pada kedua lapangan paru Hemidia5ra"ma kanan setinggi ?osta 8 posterior 

$inus ?osto5renikus kanan9kiri lan?ip

(ak tampak lesi kistik# sklerotik maupun destruksi pada os. ?ostae# os. ?lavi?ula# maupun os. s?apula yang terli"at

KESAN8

9 S("&e$ <#%)+,e/# 9LV:

9 T#$ *#,&#$ ,e*#"*#"" &#)# &(,+ ,#(&(! *(#!/ '#!/ *e%"(#"#"

>. Pe,e%$"##! P#*++/ A!#*+, 9*#!//# 21 Fe%(#% 2012:

Aakroskopik : sediaan dari payudara berupa jaringan ukuran 2 @ 1 @ 1 ?m kuning sebagian rapu"

Aikroskopik : menunjukkan kelompok9kelompok sel epitelial# bentuk bulat9 lonjong# inti "yperkromatik# kasar# ratio inti sitoplasma tinggi dengan beberapa mitosis# struktur du?tus sulit ditemukan.

Kesimpulan : Carsinoma du?tus in5iltratip %7rade 666& $i5at : 7anas

A. D#/!+""

(umor mamme de@tra ?uriga ganas (/b ,?A@# Post operasi eksisi biopsy  +t" yang

lalu

B. U"(

+. $etela" penderita mendapatkan terapi radiasi dengan total dosis 2*** ?7y# dengan dosis per terapi ;** ?7y selama 1 kali penderita dikirim dan dikonsulkan ke bagian lain yang dianggap perlu

). Pemantauan e5ek samping radiasi dan perbaikan keadaan umum ,. Pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor

<. Te%#&

 Pasien menerima terapi radiasi eksternal sejak tanggal  pril )*+, "ingga tanggal +) pril )*+,. (otal dosis yang diberikan sebesar 2* 7ray# dengan 5raksinasi 1 kali ; 7ray. Radiasi dilakukan dengan lapangan payudara kanan# a@ila# supra?lavikula dan kemudin setela" pemberian terak"ir# dilakukan evaluasi respon pasien.

BAB IV

PEMBAHASAN

$eorang !anita usia 11 ta"un diba!a ke R$UP Dr. Kariadi karena pingsan. Kurang lebi" +#1 ta"un yang lalu sebelum masuk ruma" sakit mulai mun?ul benjolan di payudara kanan kira9 kira sebesar kelereng dan dapat digerakan. Benjolan dirasakan semakin membesar  dengan ?epat sekitar satu kepalan tangan. Kurang lebi" + ta"un %)*+)& yang lalu dilakukan operasi pengambilan benjolan di R$UD Ungaran %ksisibiopsiL& dan "asilnya dikatakan ganas# pasien dianjurkan untuk operasi lanjutan dan kemoterapi tetapi tidak mau. Pasien  berobat ke pengobatan alternative selama , bulan# tidak ada peruba"an dan ak"irnya pasien meng"entikan pengobatan. Kurang lebi" 2 bulan yang lalu mun?ul benjolan baru di payudara kanan disekitar bekas operasi dan dirasa semakin meluas keketiak kanan# benjolan dirasakan semakin membesar# sukar digerakan dan kerap berdara"# namun pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. Pasien juga merasakan ba"!a berat badannya semakin menurun setiap "arinya disertai dengan penurunan na5su makan.

Pada pemeriksaan 5isik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang# lema"# ?omposmentis# konjungtiva palpebra tampak anemis# pemeriksaan t"orak ditemukan bentuk  dada asimetris# terdapat massa tumor berupa ulkus dengan ukuran 2@@2 ?m# mi@ed# batas tegas# suara dasar vesikuler# tidak ada suara tamba"an paru. bdomen dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb# Ht dan eritrosit lebi" renda" dari batas normal#

leukosit meningkat dan trombosit normal. Pada pasien tela" dilakukan pemeriksaan radiologis berupa U$7 !"ole abdomen# Foto t"ora@ P dan lateral.

Dari pemeriksaan U$7 abdomen didapatkan "epar ukuran tak membesar# ekogenesitas parenkim normal# permukaan reguler# liver tip tajam# tak tampak nodul# vena  porta dan vena "epatika tak melebar. duktus biliaris intra dan ekstra"epatal tak melebar#

vesika 5elea ukuran tak membesar# dinding tak menebal# tak tampak batu# tak tampak sludge#

 pankreas ukuran normal# parenkim "omogen# tak tampak massa maupun kalsi5ikasi# lien

ukuran tak membesar# tak tampak massa# vena 3ienalis tak melebar# ortaParaaorta tak  tampak nodul paraaorta# ginjal kanan bentuk dan ukuran normal# ekogenesitas parenkim normal# batas kortikomeduler jelas# tak tampak penipisan korteks# tak tampak batu#  pielokaliks tak melebar# ginjal kiri bentuk dan ukuran normal# ekogenesitas parenkim normal  batas kortikomeduler jelas# tak tampak penipisan korteks# tak tampak batu# pielokaliks tak 

melebar# vesika urinaria dinding tak menebal# permukaan rata# tak tampak batu# uterus ukuran tak membesar# tak tampak massa# (ak tampak ?airan intraabdomen maupun supradia5ragma kanan9kiri. (ak tampak nodul pada "epar# lien dan paraaorta yang men?urigakan suatu metastase# (ak tampak kelainan lain pada sonogra5i organ9organ intraabdomen tersebut diatas.

Dari 5oto t"ora@ didapatkan Cor apeks jantung bergeser ke latero?audal# Retrosternal spa?e tak menyempit# retro?ardia? spa?e tak menyempit# (ampak kalsi5ikasi ar?us aorta#  pulmo ?orakan bronk"ovaskular normal (ak tampak ner?ak maupun nodule pada kedua lapangan paru# Hemidia5ra"ma kanan setinggi ?osta 8 posterior# $inus ?osto5renikus kanan9 kiri lan?ip#(ak tampak lesi kistik# sklerotik maupun destruksi pada os. ?ostae# os. ?lavi?ula# maupun os. s?apula yang terli"at. kesan $uspek Cardiomegali %3<&

(ak tampak metastasis pada pulmo maupun tulang yang tervisualisasi.

Pemeriksaaan Patologi anatomi ta"un )*+) disimpilkan pasien menderita suatu Carsinoma du?tus in5iltratip %7rade 666& dengan si5at ganas.

$elanjutnya pasien diren?anakan menjalani rangkaian terapi radiasi eksternal. Pasien mendapatkan dosis radiasi sebesar /* 7ray dengan 5raksinasi 1 kali sebesar masing9masing ; 7ray. $etela" mendapatkan terapi radiasi eksternal# dilakukan evaluasi respon# apabila respon  pasien positi5# maka radiasi eksternal dilanjutkan "ingga men?apai dosis 2* 7ray. $edangkan  bila respon pasien negati5# radiasi eksternal di"entikan. Beberapa 5aktor resiko yang ada pada  pasien ini antara lain adala" usia tua# ri!ayat keluarga dan obesitas sebelumnya.

BAB V

KESIMPULAN

Dari anamnesis didapatkan kelu"an benjolan dengan ulkus dan muda" berdara" pada  payudara sejak 2 bulan post operasi biopsy eksis Berdasar anamnesis# pemeriksaan 5isik# dan  pemeriksaan laboratorium yang tela" dilakukan didapatkan diagnose (umor mamme de@tra ?uriga ganas (/b ,?A@#Post operasi eksisi biopsy  +t" yang lalu Kemudian kepada pasien

dilakukan pemeriksaan radiologi yang dilakukan berupa U$7 !"ole abdomen dan 5oto t"ora@ P# 3ateral# untuk meli"at adanya metastasis sel9sel kanker di organ lain didapatkan kesan (/b ,?A@# dan ?enderung tidak didapatkan metastasis sel9sel kanker ke organ lain. $aat

ini pasien sedang menjalani rangkaian program R ke9+. Beberapa 5aktor resiko kanker   payudara yang terdapat pada pasien ini antara lain adala" usia tua# ri!ayat keluarga dan

obesitas.

(erapi yang dilakukan ter"adap pasien ini meliputi radiasi eksternal. Radiasi eksternal dilakukan dengan dosis total 2* 7ray# dengan 5raksinasi sebesar ; 7ray sebanyak 1 kali.. (atalaksana terapi tersebut tela" sesuai dengan prosedur yang se"arusnya dilakukan pada  penelitian terda"ulu serta tinjauan pustaka yang ada. Disarankan untuk memantau penyebaran

sel kanker# keadaan umum pasien ter"adap e5ek samping radiasi# serta perbaikan keadaan umum.