CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) N N O O MMAATTEERRII DDOOKKUUMMEENN KELENGKAPAN KELENGKAPAN ADA
ADA TIDAK TIDAK ADA ADA Elemen Penialaian TKP.1
Elemen Penialaian TKP.1 1
1 Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelolaAdanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK).
(SOTK).
Pengorganisasian rumah sakit Pengorganisasian rumah sakit
2
2 AdAdananya ya penpenetaetapan pan tantanggggungungjawjawa a dan dan akakuntuntaiailitlitas as penpengelgelololaa !os!ospitpital al "yl"ylawsaws #
# Pendokumentasian Pendokumentasian e$aluasi e$aluasi kinerja kinerja pengelola pengelola dan dan para para manajer. manajer. SK SK pengangkatanpengangkatan %
% Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelolaPendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan
pimpinan
"ukti e$aluasi kinerja "ukti e$aluasi kinerja Elemen Penialaian TKP.1.1
Elemen Penialaian TKP.1.1 &
& ' m' mpplle me me ne nt at assi pi pe me m e er ir iaan pn pe re rsseet ut uj uj uaan mn mi si si ri ruum am ah sh saak ik itt KKe te te ne nt ut uaan dn di !i !oossppi ti ta l a l yyl al aw sw s
**ang mang menyeenyetujutujui $isi $isi dan mi dan misi risi rumah sumah sakitakit **ang mang melaelakukukakan re$n re$iew iew erkerkalaala
**ang mang menguengumumkmumkan $ian $isi + si + misi misi ke pke puliulik.k. ,
, PPeellaakkssaannaaaan rn ree$$iieew w eerrkkaalla ta teerrhhaaddaap mp miissi ri ruummaah sh saakkiitt SSK -K -iissi ri ruummaah sh saakkiitt
PPeellaakkssaannaaaan n mmeenngguummuummkkaan n mmiissi i //S S kke e ppuulliikk 00ookkuummeen n rree$$iieew w eerrkkaallaa Elemen Penialaian TKP.1.2
Elemen Penialaian TKP.1.2
'mplementasi persetujuan renstra dan renana anggaran tahunan'mplementasi persetujuan renstra dan renana anggaran tahunan serta regulasi /S
serta regulasi /S
Ketentuan di !ospital y3laws 3 Ketentuan di !ospital y3laws 3 **ang mang menyeenyetujutujui rei renstrnstraa
**ang menang meneyeteyetujui rujui renaenana tahuna tahunannan **ang menang menyetujui yetujui keijakakeijakan dan n dan proseduprosedurr **ang menang menyetujui yetujui pendidikapendidikan para n para pro4esiopro4esionalnal
kesehatan serta
kesehatan serta penelitian penelitian kemudian kemudian memerikanmemerikan pengawasan terhadap mutu program.
pengawasan terhadap mutu program. 5
5 AAd ad anny a y a kke te te ne nt ut uaan tn te ne nt at anng pg peen dn deelle ge ga sa siia n a n kkeew ew en an anng ag ann S K S K p ep em im illi k i k ttt g t g rreenns ts tr a r a + /+ /KKAA 16
16 'mplementasi program yang terkait dengan pendidikan para'mplementasi program yang terkait dengan pendidikan para pro4esional kesehatan serta penelitian
pro4esional kesehatan serta penelitian
SK pendelegasian kewenangan SK pendelegasian kewenangan 11
11 !ospital "y 7aws!ospital "y 7aws
12
12 /egulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit/egulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit Elemen Penialaian TKP.1.
Elemen Penialaian TKP.1. 1#
1# AAd ad anny a y a //KKA yA yaanng tg te le la h a h ddiisse te tuuj uj ui oi olleeh yh yaan g n g eer wr we ne na na ngg KKe te te ne nt ut uaan dn di hi hoos ps piit at al l yylla wa ws 3s 3
**ang meang memermerikaikan persn persetujetujuan atuan atas anas anggarggaranan modal dan operasional rumah sakit
*ang mengalokasikan sumer daya 1% Tersedianya sumer daya yang diutuhkan dalam /KA untuk
menapai misi rumah sakit
/KA
Elemen Penialaian TKP.1.!
1& Penetapan pimpinan dan manajer /S Ketentuan di hospital y laws 8
*ang menetapkan 0irektur rumah sakit 9$aluasi kinerja 0irektur
1, Pelaksanaan e$eluasi kinerja pimpinan dan para manajer SK penetapan direktur dan pejaat struktural lainnya 1 Pelaksanaan e$aluasi paling sedikit setahun sekali 0okumen penilaian kinerja
1 7aporan ulanan + rapat e$aluasi
Elemen Penialaian TKP.1."
15 Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien Pedoman upaya peningkatan mutu /S 0epkes 155% 26 Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien serta tindak lanjutnya
Pedoman :asional Keselamatan Pasien /S 0epkes 266
21 P-K 1,51;2611 tentang Keselamatan Pasien /S
22 Keijakan;pedoman;SPO tentang perenanaan
monitoring pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2# 7aporan ulanan dan tindak lanjutnya
Elemen Penialaian TKP.2
2% Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan /S;manajer senior
Persyaratan 0irektur /S
2& 'mplementasi pengelolaan operasional /S oleh manajer senior atau direktur sesuai uraian jaatan
<raian tugas 0irektur
2, 'Penyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada adan pengelola;dewan pengawas tentang keijakankeijakan yang diperlukan
Persyaratan jaatan dan dokumen pendukung
2 'mplementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkan
7aporan ulanan kpd dewan pengawas 2 /egulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengau pada peraturan
perundangundangan yang erlaku
!asil inspeksi dan rekomendasi
25 Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator Elemen Penialaian TKP.
#6 'mplementasi pengenalan para pimpinan /S SK pengangkatan
#2 ' mple me nt asi pe ny usu nan dan pe ne tapa n reg ulas i /S 0 okum en uk ti prose s pe ne tapa n mi si /S ## 'mplementasi misi dan regulasi /S terseut
Elemen Penialaian TKP..1
#% 'mplementasi pengemangan dan peraikan renana strategi dan operasional dengan tokoh masyarakat
<ndangan rapat dinkes
#& 'mplementasi penyusunan renana agi masyarakat ersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
Pertemuan perkumpulanperkumpulan di rumah sakit. -isal perkumpulan diaet
#, 'mplementasi kerjasama dengan indi$idu atau kelompok pemangku kepentingan dalam renana stratejik dan operasional
/apat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
# 'mplementasi promosi kesehatan dan penegahan penyakit 0okumen pelaksanaan surat tugas Elemen Penialaian TKP..2
# Pendokumentasian perenanaan jenis asuhan dan pelayanan Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Keijakan kajian untuk alat atau ahan oat aru #5 ' mple me nt asi as uha n dan pe la yan an yan g konsi st en di /S /e nst ra
%6 'mplementasi renstra /S tentang jens asuhan dan pelayanan Pro=l /S dan rosur /S serta dokumen ukti %1 'mplementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi;
peralatan eksperimental
/apat koordinasi dan laporan ulanan
Elemen Penialaian TKP..2.1
%2 'mplementasi penggunaan alat dan perekalan sesuai rekimendasi yang erwenang
Keijakan seleksi perenanaan pengadaan oat dan peralatan hais pakai
%# 'mplementasi pengadaan alat dan perekalan terseut "ukti dokumen pengadaan 4asilitas /S %% 'mplementasi penggunaan alat dan perekalan terseut 0a4tar alat dan oat standar
%& 0a4tar mutasi alat dan oat.
Elemen Penialaian TKP..
%, 'mplementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen Keijakan;SPO pemilihan penetapan dan monitoring kontrak .manajerial dan kontrak klinis
% Pendokumentasian kontrak kerja Keijakan mengakhiri kontrak % 'mplementasi kontrak kerja terseut "ukti kontrak
%5 'mplementasi seleksi dari kontrak klinis 0okumen kontrak yg erkaitan dgn pelayanan pasien &6 'mplementasi seleksi manajemen kontrak 0okumen kontrak terkait pelayanan klinis
&1 'mplementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri "ukti kontrak aru shg menjamin kontinuitas pelayanan
Elemen Penialaian TKP...1
&2 'mplementasi e$aluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
&# 'mplementasi e$aluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Sur$ei kepuasan
&% Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja terseut 0okumen kontrak dan e$aluasi kinerja Elemen Penialaian TKP...2
&& 'mplementasi penetapanpelayanan pelayanan yang akan dierikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
SK 0ir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari /S
&, 'mplementasi pemerian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memerikan pelayanan
0a4tar dokter kerja sama
& 'mplementasi pemerian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan Kontrak kerja & 'mplementasi monitoring kinerja praktisi independen terseut 0okumen kredensial
&5 Audit kinerja
Elemen Penialaian TKP..!
,6 'mplementasi pelatihan manajemen mutu Program diklat ,1 'mplementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
"ukti pelatihan manajemen mutu
,2 'mplementasi penilaian kinerja pro4esional 7aporan ulanan
,# "ukti dokumen penilaian kinerja pro4esional
Elemen Penialaian TKP.."
,% 'mplementasi regulasi penerimaan sta4 /egulasi /S tentang penerimaan sta4 ,& 'mplementasi regulasi untuk retensi sta4 SK penunjukan
,, 'mplementasi pelatihan sta4 serti=kt pelatihan
, 'mplementasi pelatihan seluruh unit kerja di /S Program pelatihan seluruh unit Elemen Penialaian TKP.!
, Struktur organisasi /S dan unit kerja Struktur Organisasi /S dan unit kerja ,5 Struktur terseut sesuai dengan kompleksitas /S
6 'mplementasi dukungan komunikasi antar pro4esi
1 'mplementasi perenanaan klinik dan pengemangan keijakan 2 'mplementasi pengawasan isu etika pro4esi
# 'mplementasi pengawasan mutu pelayanan klinik Elemen Penialaian TKP."
% Persyaratan jaatan /egulasi /S tentang persyaratan jaatan & Pendokumentasian uraian jaatan /egulasi /S tentang uraian jaatan
, Serti=kasi dan dokumen pendukung
'mplementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit
Keijakan dan prosedur
'si dokumen terseut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direnanakan
>ormulir usuan oat ahan hais pakai peralatan agar seragam
5 'mplementasi regulasi tiap unit kerja Program kerja tiap unit
6 'mplementasi pelatihan sta4 /KA
1 Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
Elemen Penialaian TKP.".1.1
2 'mplementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayanan
/apat rutin
# 'mplementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau pelayanan lain
/apat koordinasi
Elemen Penialaian TKP.".2
% 'mplmentasi standar 4asilitas dalam pelayanan /egulasi /S tentang standar 4asilitas & 'mplementasi pengadaan peralatan medis yang diutuhkan dalam
pelayanan
/egulasi /S tentang standar ketenagaan
, 'mplementasi penyediaan sumer daya manusia yang memerikan pelayanan
'mplementasi penyediaan sumer daya khusus yang memerikan pelayanan
Tindak lanjut kekurangan sumer daya Elemen Penialaian TKP.".
5 Persyaratan jaatan di unit kerja 0okumen persyaratan jaatan di tiap unit kerja 56 'mplementasi seleksi sta4 erdasar persyaratan terseut
Elemen Penialaian TKP.".!
51 Pendokumentasian orientasi sta4 Pelaksanaan orientasi 52 'mplementasi orientasi terseut Program Orientasi Elemen Penialaian TKP."."
5# 'mplementasi e$aluasi mutu dalam pelayanan Program kerja
5% 'mplementasi e$aluasi kinerja sta4 /S 7aporan ulanan ttg indikator mutu 5& 'mplementasi program pengendalian mutu Analisis terhadap apaian indikator mutu 5, Tindak lanjut atas hasil apaian indikator mutu Tindak lanjut atas hasil analisis
5 'mplementasi pelaporan tentang indikator mutu 7aporan ulanan Elemen Penialaian TKP.#
55 Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit Program kerja Panitia 9tika /S 16
6
Pimpinan mempertimangkan norma etika nasional dan international dalam mengemangkan etika rumah sakit
Elemen Penialaian TKP.#.1 16
1
Pelaksanaan pemeritahuan kepemilikan /S SK ijin /S
16 2
Pelaksanaan pemerian pelayanan yang jujur kepada pasien 0okumen in4ormasi pelayanan /S ; Pro=l /S
16 #
Penetapani regulasi /S tentang penerimaan trans4er dan pemulangan pasien
SK tari4 /S
16 %
Pelaksanaan penagihan iaya pelayanan yang teliti /inian tagihan kepada pasien
16 &
Tindak lanjut ila terdapat kon?ik insenti4 =nansial yang merugikan asuhan pasien
Elemen Penialaian TKP.#.2 16
,
Adanya program kerja panitia etik /S dan su komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien
9tika rumah sakit
16
Adanya program kerja panitia etik /S dan su komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis
SK Panitia 9tik /umah Sakit
16
'mplementasi dukungan terseut SK Komite -edik
16 5
Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum; legal
Program kerja Panitia 9tik /umah Sakit
11 6
Program kerja Su Komite 9tik dan 0isiplin
11 1 :otulen rapat 11 2 7aporan
