ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN RUPTUR ARTERI ULNARIS DEXTRA DENGAN RUPTUR ARTERI ULNARIS DEXTRA I.
I. Identitas KlienIdentitas Klien Nama
Nama : : Ny. Ny. KMKM Usia
Usia : : 24th24th Jenis
Jenis Kelamin Kelamin : : PP Alamat
Alamat : : Pekuncen-Panggungrejo-PasuruanPekuncen-Panggungrejo-Pasuruan No.
No. Registrasi Registrasi : : 29-12-XX29-12-XX Diagnosa
Diagnosa Medis Medis : : Ruptur Ruptur Arteri Arteri Ulnaris Ulnaris DextraDextra Tanggal
Tanggal MRS MRS : : 17 17 Oktober Oktober 20172017 Jam
Jam MRS MRS : : 08.2008.20 Tanggal
Tanggal Pengkajian Pengkajian : : 17 17 Oktober Oktober 20172017 Jam
Jam Pengkajian Pengkajian : : 08.2508.25
1.
1. Kasus TraumaKasus Trauma
Keluhan UtamaKeluhan Utama
Klien mengatakan post KLL dan mengeluh nyeri pada
Klien mengatakan post KLL dan mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kananpergelangan tangan kanan P : nyeri dirasakan saat tangan diam maupun digerakan
P : nyeri dirasakan saat tangan diam maupun digerakan Q : nyeri terasa seperti
Q : nyeri terasa seperti teriris-iris dan seperti tangan mau copotteriris-iris dan seperti tangan mau copot R : nyeri terasa pada
R : nyeri terasa pada pergelangan tangan kananpergelangan tangan kanan S: nyeri yang dirasakan pada skala 8 (0-10) S: nyeri yang dirasakan pada skala 8 (0-10) T: nyeri dirasakan secara terus menerus T: nyeri dirasakan secara terus menerus
Mekanisme TraumaMekanisme Trauma
M : Pukul 07.00 WIB klien mengalami kecelakaan, sepeda motor terserempet truk trailer. M : Pukul 07.00 WIB klien mengalami kecelakaan, sepeda motor terserempet truk trailer. Tangan kanan tersangkut bagian belakang truk dan mengalami luka terbuka, robek pada Tangan kanan tersangkut bagian belakang truk dan mengalami luka terbuka, robek pada pergelangan tangan kanan hingga terjadi perdarahan. Klien langsung dibawa ke pergelangan tangan kanan hingga terjadi perdarahan. Klien langsung dibawa ke puskesmas terdekat dan sudah dilakukan balut bidai. Lalu kemudian pukul 08.20 klien puskesmas terdekat dan sudah dilakukan balut bidai. Lalu kemudian pukul 08.20 klien dibawa ke IGD RSUD Bangil.
dibawa ke IGD RSUD Bangil. I
I : Pasien mengalami n: Pasien mengalami nyeri yang sangat dan perdarahyeri yang sangat dan perdarahan pada pergelangan tangan kanan pada pergelangan tangan kanan,an, sehingga dicurigai pasien mengalami fraktur/patah tulang terbuka dan rupture sehingga dicurigai pasien mengalami fraktur/patah tulang terbuka dan rupture pembuluh darah.
pembuluh darah.
V : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi rate. V : Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi rate. T : tangan kanan terbalut bidai
T : tangan kanan terbalut bidai
SAMPLESAMPLE
--
Sign and SymptomSign and SymptomNyeri dan terjadi perdarahan pada pergelangan tangan kanan, pergerakan terbatas dan Nyeri dan terjadi perdarahan pada pergelangan tangan kanan, pergerakan terbatas dan akral dingin.
akral dingin.
--
Allergy AllergyPasien tidak memiliki alergi makanan Pasien tidak memiliki alergi makanan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.
-
Past Medical HistoryPasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
-
Last Oral IntakePasien terakhir makan malam sekitar pukul 21.00 WIB
-
Event PrecedingPasien terserempet truk trailer saat sedang akan pergi bekerja menggunakan sepeda motor, lalu terjatuh ke kanan dengan tangan kanan tersangkut bagian belakang truk sehingga pergelangan tangan kanan robek, terjadi perdarahan, terlihat luka terbuka dan sulit digerakkan.
II. Data Obyektif 1. Kasus Trauma
Airway
Jalan nafas bebas, pasien dapat berbicara, tidak terdapat perdarahan dan muntahan.
Breathing
Pernafasan normal/spontan, tidak sesak, RR : 20 x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu nafas.
Circulation
TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, nadi kuat dan reguler, akral hangat, CRT < 2 detik, mukosa bibir tidak pucat, SPO2 : 99%.
Disability
A : Pasien berespon terhadap lingkungan sekitar. V : Pasien mampu menjawab pertanyaan perawat. P : Pasien berespon terhadap rangsang nyeri.
U : Pasien berespon terhadap rangsangan baik verbal maupun nyeri.
Exposure
Tidak terdapat luka atau jejas pada tubuh, tidak terdapat bengkak dan eritema pada tangan kanan, pasien diberikan selimut.
Full Vital Sign
TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,30C, SPO
2 : 99 %.
Give Comfort measures
Keluarga hanya diperbolehkan 1 orang saja yang memasuki ruangan IGD sesuai peraturan dari IGD
Head to toe
Keadaan umum
Klien lemah, sadar, merintih dan menangis kesakitan, penampilan rapi dan bersih.
Kepala dan wajah
- Kepala
Kepala normal, tidak ada luka/laserasi, rambut bersih, wajah tampak meringis kesakitan. - Mata
Fungsi penglihatan normal, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Telinga
Fungsi pendengaran normal, tidak ada perdarahan telinga/othorea - Hidung
Hidung normal, tidak ada perdarahan/rhinorea - Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan - Leher
Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar t iroid ataupun kelenjar getah bening
Dada
-
Jantung :Inspeksi : Tidak ada luka ataupun memar, tidak ada jejas di dada. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikula.
Perkusi : Terdapat bunyi dullness. Aukultasi : Bunyi S1 & S2 tunggal.
-
Paru-Paru :Inspeksi : Bentuk dada dan perger akan dinding dada tidak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Pengembangan dada simetris. Perkusi : Terdapat bunyi sonor.
Aukultasi : Tidak ada suara wheezing ataupun ronkhi.
Perut dan pinggang
- Inspeksi : bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen - Auskultasi : bising usus 10
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak terdapat flatulensi (kembung)
Pelvis dan perineum
Tidak ada instabilitas panggul, genitalia tidak terkaji
Ekstremitas
- Atas : terdapat luka terbuka, terdapat perdarahan, akral dingin dan pergerakan terbatas pada tangan kanan
- Bawah : akral hangat, tidak ada edema, kekuatan otot : 5
III. Pemeriksaan Penunjang
ECG
Ro. Toraks BGA Pa CO2 : Pa O2 : Sa O2 : 99% pH : HCO3 : IV. Therapi
-
Infus normal saline 20tpm-
Inj. Ceftriaxone 2x1-
Inj. Antrain 2x1-
Inj. Ranitidine 2x1-
Inj. Tetagram 1-
Inj. Ketorolac 2x1 V. Tindakan ResusitasiNo Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan
1 17/10/2017 08.25
Melakukan triage dan pengukuran TTV TD : 130/80 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,3 C, SPO2 : 99%. 2 17/10/2017 08.35
Melakukan pengkajian dan melakukan perawatan luka
Membersihkan luka dengan NS
3 17/10/2017 08.50
4 17/10/2017 09.00
Melakukan pemasangan infus Normal Saline 20 tpm
5 07/10/2017 09.10
Mengambil specimen darah Pemeriksaan DL, Faal Hemostatis, Faal Hati, Faal Ginjal dan Gula darah
VI. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1. DS :
-
Pasien mengeluh nyeri yang sangat pada tangan kanan DO :-
Tampak balutan dengan rembesan darah pada paha tangan kanan-
Klien menangis dam wajah tampak meringis kesakitan-
Skala nyeri : 8-
TD : 130/80 mmHg-
N : 85 x/menit-
RR : 20 x/menit-
Suhu : 36,3 C-
SPO2 : 99%.Klien mengalami kecelakaan
↓
Terserempet truk trailer dan tangan kanan tersangkut bak truk
↓
Terdapat luka terbuka pada pergelangan tangan kakan
↓
Perdarahan
↓
Terputusnya kontinuitas kulit dan jaringan sekitar
↓
Pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin, bradikinin, dll.)
↓
Ditangkap reseptor nyeri perifer
↓
Impuls nyeri ke otak
↓
Persepsi nyeri
Nyeri akut
2. DS :
-
Klien mengatakan baru mengalami kecelakaan dan terdapat luka padapergelangan tangan kanan
DO :
-
Tangan kanan sudah dibalutKlien mengalami kecelakaan
↓
Terserempet truk trailer dan tangan kanan tersangkut bak truk
↓
Terdapat luka terbuka pada pergelangan tangan kakan
↓
Kerusakan integritas kulit
bidai
-
Terdapat balutan dengan rembesan darah-
TD : 130/80 mmHg-
N : 85 x/menit-
RR : 20 x/menit-
Suhu : 36,3 C-
SPO2 : 99%Terputusnya kontinuitas kulit dan jaringan sekitar
3. DS :
-
Pasien mengatakan khawatir tentang apa yang terjadi pada tangan kanannya-
Keluarga selalu menanyakan tentang keadaan luka klien, apakah ada kemungkinan diamputasi atau tidak DO :-
Pasien dan keluarga tampak gelisah-
TD : 130/80 mmHg-
N : 85 x/menit-
RR : 20 x/menit-
Suhu : 36,3 C-
SPO2 : 99%Klien mengalami kecelakaan
↓
Terserempet truk trailer dan tangan kanan tersangkut bak truk
↓
Terdapat luka terbuka pada pergelangan tangan kakan
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
↓
Nyeri akut
↓
Kekhawatiran tentang kondisi
Ansietas
VII. Prioritas Dx Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma)
2. Kerusakan Integritas Kulit b.d faktor mekanik (kecelakaan) 3. Ansietas b.d perubahan status kesehatan
VIII. Intervensi Keperawatan Dx
Kep
Tgl/ Jam
Tujuan Intervensi Keperawatan & Rasional
Ttd 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4
jam diharapkan nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan kriteria hasil :
NOC : Kontrol Nyeri
Indicator 1 2 3 4 5 Melaporkan perubahan gejala nyeri Menggunakan analgesic yang direkomendasikan Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan 2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan 4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukkan NOC : Tingkat Nyeri
Indicator 1 2 3 4 5 Nyeri yang dilaporkan
Ekspresi nyeri wajah
NIC : Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, kerakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, beratnya nyeri dan faktor pencetus
R : mengetahui tentang nyeri yang drasakan klien 2. Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
R : melakukan informed consent pada klien dan keluarga
3. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (farmakologi,non-farmakologi,interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan nyeri
R : memberikan tindakan sesuai keluhan klien 4. Ajarkan teknik non-farmakologi (hypnosis,
relaksasi, komres panas dingin, pijatan sesuai kebutuhan)
R : meningkatkan kenyamanan klien
5. Periksa ketidaknyamanan bersama klien dan catat perubahan yang terjadi
R : mendokumentasikan perubahan status kesehatan
Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada
1. Cek perintah pengobatan meliputi 6 benar obat (benar pasien, benar obat, benar dosis,benar rute, benar frekuensi, benar waktu dan benar
dokumentasi)
R : menghindari kesalahan pemberian obat 2. Cek adanya riwayat laergi obat
R : menghindari munculnya alergi
3. Evaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang teratur pada setiap setelah pemberian
R : mengetahui adanya tanda gejala efek samping yang mungkin muncul
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan luka terbuka dan perdarahan pada
tangan kanan segera teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Integritas Jaringan : Kulit & Membran Mukosa Indicator 1 2 3 4 5 Intergritas kulit Lesi kulit Keterangan : 1 : sangat terganggu 2 : banyak terganggu 3 : cukup terganggu 4 : sedikit terganggu 5 : tidak terganggu
NIC : Perawatan Luka
1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
R : mengetahui jenis dan bentuk luka
2. Bersihkan dengan normal saline atau cairan yang sesuai
R : membersihkan dari perdarahan yang keluar 3. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
R : membantu mempercepat penyembuhan luka 4. Pertahankan teknik steril ketika melakukan
perawatan luka
R : menghindari terjadinya infeksi
5. Periksa luka setiap kali perubahan balutan, bandingkan dan catat setiap perubahan luka R : mengetahui proses penyembuhan luka yang telah terjadi
6. Anjurkan klian dan keluarga tentang prosedur perawatan luka
R : memandirikan klien dan keluarga dalam proses perawatan luka
NIC : Kontrol Infeksi
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
R : mengurangi terpaparnya infeksi 2. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
R : mrenghindari penanagan yang kurang tepat 3. Dorong intake cairan yang sesuai
R : menjaga intake cairan dan nutrisi untuk klien 4. Kolaborasikan pemberian antibiotic
R : mencegah munculnya infeksi
5. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada petugas kesehatan
R : menghindari munculnya komplikasi
6. Ajarkan klien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi
R : memandirikan klien dan keluarga untuk menjaga diri dari infeksi
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan kecemasan yang dirasakan klien
dan keluarga dapat berkurang dengan kriteria hasil :
NOC : Tingkat Kecemasan
NIC : Pengurangan Kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan R : membina hubungan saling percaya
2. Dorong verbalisasi, persepsi dan ketakutan klien ataupun keluarga
Indicator 1 2 3 4 5 Wajah tegang
Rasa cemas yang disampaikan secara lisan Keterangan : 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada
R : mengetahui seberapa parah kecemasan klien ataupun keluarga
3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan klien selama prosedur
R : memberikan informasi kepada klien dan keluarga sesuai prosedur yang akan dilakukan
4. Berikan informasi terkait factual diagnose, perawtaan dan tindakan
R : menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang statsu kesehatannya
5. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
R : meningkatkan kenyamanan klien
6. Identifikasi pada saat terjadinya perubahan kecemasan
IX. Implementasi & Evaluasi Dx
Kep
Tgl/
Jam Implementasi Evaluasi 1 18/09/2017
19.15
NIC : Manajemen Nyeri
1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, kerakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Memberikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur 3. Memilih tindakan farmakologi dan non-farmakologi
untuk memfasilitasi penurunan nyeri
4. Mengajarkan teknik non-farmakologi yaitu teknik nafas dalam
5. Mendiskusikan ketidaknyamanan bersama klien dan keluarga serta mencatat perubahan yang terjadi
NIC : Pemberian Analgesic
1. Memeriksa kembali perintah pengobatan (ceftriaxone, OMZ, Tetagram) meliputi 6 benar obat (benar pasien, benar obat, benar dosis,benar rute, benar frekuensi, benar waktu dan benar dokumentasi)
2. Menanyakan dan mengecek adanya riwayat alergi obat dengan melakukan skin test
S :
- Klien mampu mengutarakan semua tentang nyeri yang dirasakan
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah pemberian obat
O :
Indicator Awal Target Hasil Melaporkan perubahan gejala nyeri 3 5 5 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 3 5 5
Nyeri yang dilaporkan 1 5 3 Ekspresi nyeri wajah 2 5 4 A :
Masalah teratasi sebagian P :
Intervensi dilanjutkan dengan melanjutkan terapi non-farmakologi (teknik nafas dalam) dan kolaborasi pemberian analgesik
3. Mengevaluasi keefektifan analgesic dengan interval yang teratur pada setiap setelah pemberian 2 NIC : Perawatan Luka
1. Melakukan pengkajian karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
2. Membersihkan dengan normal saline atau cairan yang sesuai
3. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka 4. Mempertahankan teknik steril ketika melakukan
perawatan luka
5. Melakukan pemeriksaan luka setiap kali perubahan balutan, bandingkan dan catat setiap perubahan luka
6. Menganjurkan klien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka
NIC : Kontrol Infeksi
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. Memastikan teknik perawatan luka yang tepat 3. Mendorong intake cairan yang sesuai dengan
memberikan terapi IV NS 20tpm
4. Melakukan kolaborasikan pemberian antibiotic (Ceftriaxone 2x1gr)
5. Mengajarkan klien dan keluarga mengenai tanda gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada petugas kesehatan
6. Mengajarkan klien dan keluarga bagaimana
S :
Klien mengatakan perdarahan mulai berkurang O :
Indicator Awal Target Hasil Intergritas kulit 1 5 3 Lesi kulit 2 5 4 A :
masalah teratasi sebagian P :
Intervensi dilanjutkan dengan tetap melakukan perawatan luka dengan teknik yang tepat untuk mencegah infeksi
menghindari infeksi
3 NIC : Pengurangan Kecemasan
1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
2. Mendorong verbalisasi, persepsi dan ketakutan klien ataupun keluarga
3. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan klien selama prosedur
4. Memberikan informasi terkait factual diagnose, perawtaan dan tindakan
5. Mendorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
6. Melakukan identifikasi pada saat terjadinya perubahan kecemasan
S :
Klien dan keluarga mengatakan sudah lega dengan adanya penjelasan tentang keadaan status kesehatan saat ini
O :
Indicator Awal Target Hasil Wajah tegang 3 5 5 Rasa cemas yang
disampaikan secara lisan 2 5 5 A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan) S
-
Klien mengatakan nyeri mulai berkurang saat setalh diberi obat-
Klien dan keluarga mengatakan siap mengikuti tindakan medis yang dianjurkan O-
Klien dan keluarga sangat kooperatif dalam semua tindakan medis yang dilakukan-
Klien menunjukkan perkembangan yang baik (tidak merintih k esakitan) A Masalah teratasi sebagianP Intervensi dilanjutkan dengan melakukan pengobatan lanjutan di RSSA Malang I
E
Nama pasien Ny, K (P) masuk rumah sakit pada Selasa, 17 Oktober 2017 jam 08.20 WIB dengan diagnosa medis Ruptur Arteri Ulnaris Dextra telah diberikan tindakan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di Rumah Sakit Saiful Anwar Malang mulai tanggal 17 Oktober 2017 .
Terapi obat yang diberikan Anjuran
Bangil, 23 Oktober 2017 ttd
