KUESIONER PENELITIAN FAKTOR FAKTOR YANG

(1)

Karakteristik Responden

Nama :

Sekolah :

Kelas :

Usia :

PERILAKU

PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER

Pada pertanyaan dibawah ini, pilihlah salah satu yang paling menggambarkan kebiasaan anda sehari-hari dengan mengisi tanda silang (x) pada jawaban.

1. Apakah kamu merokok ? a. Ya b. Tidak

2. Sudah berapa lama kamu merokok ? a. Kurang dari 1 tahun

b. Lebih dari 1 tahun

(2)

3. Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok ? a. Kurang dari 10 tahun

b. Lebih dari 10 tahun

4. Alasan pertama kali merokok ? a. Iseng

b. Penasaran/Ingin mencoba-coba c. Diajak/dipaksa teman

d. Agar terlihat dewasa/keren e. Agar terlihat seperti tokoh idola f. Lainnya, sebutkan

5. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok ? a. Tidak ada

b. Orang tua c. Saudara d. Teman e. Kakak/adik f. Iklan

g. Lainnya, sebutkan

6. Dimana biasanya kamu merokok ? a. Di rumah

b. Di sekolah c. Di tempat teman d. Lainnya, sebutkan

(3)

7. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata) a. 1-10 batang

b. 11-20 batang c. 21-30 batang d. Lainnya, sebutkan

8. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana ? a. Teman

b.Orang tua c. Membeli sendiri d. Lainnya,sebutkan

9. Keadaan apa yang membuat kamu merokok ? a. Saat merasa bosan

b. Saat stress/kesal/marah

c. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan d. Saat mulut terasa tidak enak

e. Saat santai/iseng

f. Saat melihat orang merokok g. Lainnya,sebutkan

10. Pernahkah kamu merokok bersama dengan temanmu ? a. Pernah

b. Tidak