59
Lampiran 1
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Aktivitas Penelitian September 2015 1 Pengajuan judul
penelitian 7 Konsultasi proposal
dengan dosen 10 Revisi proposal
penelitian 11 Uji Validitas dan
Reliabilitas 12 Mengurus izin
penelitian 13 Pengumpulan data
Lampiran 2
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Saya Febria Santy, Mahasiswi Program Studi S1 Keperawatan Universitas
Sumatera Utara akan melakukan penelitian dengan judul “ Tingkat kemandirian
lanjut usia dalam menjalankan aktivitas sehari-hari di kelurahan Tembung
kecamatan Medan Tembung kabupaten Deli Serdang”. Penelitian ini merupakan
kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
Untuk kerperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai responden. Saya juga mengharapkan
kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan jujur
dan apa adanya.
Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/
Ibu bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa ada sanksi apapun. Semua
informasi yang Bapak/ Ibu berikan dijamin kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan dalam penelitian ini.
Atas perhatian dan kesediaan menjadi reponden, saya ucapkan terima kasih
Medan,
Peneliti
61
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudul “Tingkat
kemandirian lanjut usia dalam menjalankan akivitas sehari-hari di kelurahan
Tembung kecamatan Medan Tembung kabupaten Deli Serdang “. Oleh peneliti,
saya diminta untuk mengisi kuesioner dan menjawab kuesioner penelitian.
Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian, yaitu:
judul penelitian, tujuan penelitian, manfaat penelitian serta penelitian ini tidak
menimbulkan resiko bagi individu yang menjadi responden, baik secara fisik
maupun psikis. Saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh
peneliti. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi tingkat kemandirian
lanjut usia dalam menjalankan aktivitas sehari-hari berdasarkan indeks Katz.
Saya mempunyai hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa adanya
sanksi atau paksaan. Adapun catatan mengenai data responden akan dirahasiakan.
Dengan demikian, secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya bersedia berperan serta sebagai responden dalam penelitian ini.
Responden
( )
Lampiran 3
INSTRUMEN PENELITIAN
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah dalam bentuk kuesioner
yang akan digunakan untuk melakukan pengumpulan data terhadap subjek yang
memenuhi kriteria penelitian. Kuesioner terdiri dari dua bagian yaitu :
Bagian 1.Kuesioner Data Demografi
63
Bagian 1. Kuesioner Data Demografi
Profil Respoden
Inisial Nama
:
Tanggal
:
Berilah tanda (
√
) pada jawaban pilihan
1. Usia
:
60-74 tahun
75-90 tahun
> 90 tahun
2. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
3. Suku
:
Batak
Melayu
Minang
Jawa
Karo
Aceh
4. Pendidikan
:
SD
Diploma
SMP
S1/S2
SMA
tidak sekolah
5. Riwayat Penyakit
:
Hipertensi
Diabetes Melitus
Penyakit Jantung Koroner
Stroke
Bagian 2. Kuesioner Tingkat Kemandirian Lansia Berdasarkan Indeks Katz
Setiap pertanyaan akan ditanyakan oleh peneliti dan anda hanya menjawab
pertanyaan yang diberikan. Hasil nilai dari setiap pertanyaan dituliskan pada kotak
yang disediakan.
Aktivitas
Nilai (1 atau 0)
Kemandirian
(Nilai 1) tanpa pengawasan,
arahan, atau bantuan pribadi
Ketergantungan
(Nilai 1) Mandi sendiri, perlu
bantuan hanya pada bagian
punggung, daerah kemaluan,
atau bagian yang paling sulit
dijangkau.
(Nilai 0) Membutuhkan
bantuan di hampir semua
bagian tubuh, keluar
masuk bak mandi, atau
mandi pancuran (shower).
Mandi seluruhnya
dibantu.
BERPAKAIAN
Nilai:
(Nilai 1) Mengambil baju dari
lemari dan laci, memakai baju
dan baju luar lengkap dengan
ikat pinggang tanpa bantuan.
Hanya perlu dibantu memakai
sepatu.
(Nilai 0) Mulai dari
mengambil baju dan
berpakaian harus dibantu.
BUANG AIR
Nilai:
(Nilai 1) Ke toilet, keluar masuk
toilet, mengenakan celana, dan
membersihkan kemaluan,
sorong atau kamar kecil.
BERPINDAH
TEMPAT
Nilai:
(Nilai 1) Pindah ke dan dari
tempat tidur atau kursi tanpa
bantuan. Bisa juga memakai alat
bantu otomatis.
65
PENGAWASAN
DIRI
Nilai:
(Nilai 1) Melakukan segalanya
sendirian, baik buang air kecil
atau buang air besar.
(Nilai 0) Sebagian atau
seluruhnya tidak bisa
mengontrol buang air
kecil dan buang air besar.
MAKAN
Nilai:
(Nilai 1) Makan dari piring ke
mulut tanpa bantuan.
Menyiapkan makanan mungkin
perlu bantuan.
Lampiran 4
Katz Index of Independence in
Activities of Daily Living
Activities
Points (1 or 0)
Independence
(1 Point)
NO supervision, direction or
personal
assistance.
Dependence
(0 Point)
WITH supervision, direction,
personal assistance or total care.
BATHING
Points: __________
(1 POINT) Bathes self completely
or needs help in bathing only a
single part of the body such as the
back, genital area or disabled
extremity.
(0 POINT) Need help with bathing
more than one part of the body,
getting in or out of the tub or
shower. Requires total bathing
DRESSING
Points: __________
(1 POINT) Get clothes from closets
and drawers and puts on clothes and
outer garments complete with
fasteners. May have help tying
shoes.
(0 POINT) Needs help with
dressing self or needs to be
completely dressed.
TOILETING
Points: __________
(1 POINT) Goes to toilet, gets on
and off, arranges clothes, cleans
genital area without help.
(0 POINT) Needs help transferring
to the toilet, cleaning self or uses
bedpan or commode.
TRANSFERRING
Points: __________
(1 POINT) Moves in and out of bed
or chair unassisted. Mechanical
transfer aids are acceptable
(0 POINT) Needs help in moving
from bed to chair or requires a
complete transfer.
CONTINENCE
Points: __________
(1 POINT) Exercises complete self
control over urination and
defecation.
(0 POINT) Is partially or totally
incontinent of bowel or bladder
FEEDING
Points: __________
(1 POINT) Gets food from plate
into mouth without help. Preparation
of food may be done by another
person.
(0 POINT) Needs partial or total
help with feeding or requires
parenteral feeding.
TOTAL POINTS:
________
SCORING: 6 = High (patient
independent)
67
Lampiran 5
Indeks Katz tentang Kemandirian dalam Aktifitas di Kehidupan Sehari-hari
Aktifitas
bantuan di hampir semua
bagian tubuh, keluar masuk
bak mandi, atau mandi
pancuran (shower). Mandi
baju dari lemari dan
laci, memakai baju dan
baju luar lengkap
berpakaian harus dibantu.
BUANG AIR
sorong atau kamar kecil.
BERPINDAH
TEMPAT
Nilai:
_________________
(NILAI 1) Pindah ke
dan dari tempat tidur
atau kursi tanpa
bantuan. Bisa juga
memakai alat bantu
otomatis.
(NILAI 0) Perlu bantuan
PENGAWASAN DIRI
Nilai:
_________________
(NILAI 1) Melakukan
segalanya sendirian,
baik buang air kecil atau
buang air besar
(NILAI 0) Sebagian atau
seluruhnya tak bisa
mengontrol buang air kecil
dan buang air besar.
MAKAN
Nilai:
_________________
(NILAI 1) Makan dari
piring ke mulut tanpa
bantuan. Menyiapkan
makanan mungkin perlu
bantuan.
(NILAI 0) Makan perlu
bantuan sebagian atau
seluruhnya atau harus
disuapi.
JUMLAH NILAI: PENILAIAN: 6 = Tinggi (pasien mandiri) 0 = Rendah
69
77
Lampiran 8
HASIL UJI RELIABILITAS INSTRUMEN
kode responden
RELIABILITAS KUESIONER
22
0
0
1
1
1
1
4
16
23
0
1
1
0
0
1
3
9
24
1
1
1
1
1
1
6
36
25
0
0
0
0
0
0
0
0
26
1
1
1
1
1
1
6
36
27
0
0
1
0
1
1
3
9
28
1
1
1
1
1
1
6
36
29
1
1
0
1
1
0
4
16
30
1
1
1
1
1
1
6
36
∑Xi
158
∑Xi
2892
(
∑Xi)
224964
k
6
N
30
Vt
1.99556
M
5.26667
79
Lampiran 9
Frequencies
Statistics
No. Responden Usia Jenis Kelamin Suku Pendidikan Riwayat Penyakit
N Valid 74 74 74 74 74 74
Missing 0 0 0 0 0 0
Frequency Table
No. Responden
Frequency Percent Valid Percent
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
83
Riwayat Penyakit
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Hipertensi 28 37.8 37.8 37.8
Penyakit Jantung Koroner 1 1.4 1.4 39.2
Arthritis Rheumatoid 31 41.9 41.9 81.1
Diabetes Melitus 9 12.2 12.2 93.2
Stroke 5 6.8 6.8 100.0
Frequencies
Statistics
No. Responden Mandi Berpakaian Buang Air Berpindah Tempat Pengawasan Diri M
N Valid 74 74 74 74 74 74
Missing 0 0 0 0 0 0
Frequency Table
No. Responden
Frequency Percent Valid Percent
87
Mandi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak (ketergantungan) 9 12.2 12.2 12.2
Ya (mandiri) 65 87.8 87.8 100.0
Pengawasan Diri
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak (ketergantungan) 8 10.8 10.8 10.8
Ya (mandiri) 66 89.2 89.2 100.0
Total 74 100.0 100.0
Makan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Tidak (ketergantungan) 8 10.8 10.8 10.8
Ya (mandiri) 66 89.2 89.2 100.0
89
Usia * Mandi Crosstabulation
Count
Mandi
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Usia 60-74 tahun 4 35 39
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Usia 60-74 tahun 4 35 39
75-90 tahun 11 23 34
>90 tahun 0 1 1
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Usia * Buang Air 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Usia * Buang Air Crosstabulation
Count
Buang Air
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Usia 60-74 tahun 4 35 39
Usia * Berpindah Tempat Crosstabulation
Count
Berpindah Tempat
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Usia 60-74 tahun 3 36 39
75-90 tahun 6 28 34
>90 tahun 0 1 1
91
Usia * Pengawasan Diri Crosstabulation
Count
Pengawasan Diri
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Usia 60-74 tahun 3 36 39
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Usia 60-74 tahun 3 36 39
75-90 tahun 5 29 34
>90 tahun 0 1 1
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenis Kelamin * Mandi 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Jenis Kelamin * Mandi Crosstabulation
Count
Mandi
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Jenis Kelamin Laki-laki 5 36 41
perempuan 7 26 33
Total 12 62 74
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
93
Jenis Kelamin * Berpakaian Crosstabulation
Count
Berpakaian
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Jenis Kelamin Laki-laki 7 34 41
Jenis Kelamin * Buang Air Crosstabulation
Count
Buang Air
Total tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Jenis Kelamin Laki-laki 7 34 41
Jenis Kelamin * Berpindah
Jenis Kelamin * Berpindah Tempat Crosstabulation
Count
Berpindah Tempat
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Jenis Kelamin Laki-laki 4 37 41
perempuan 5 28 33
Total 9 65 74
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenis Kelamin * Pengawasan
Diri 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Jenis Kelamin * Pengawasan Diri Crosstabulation
Count
Pengawasan Diri
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Jenis Kelamin Laki-laki 3 38 41
perempuan 5 28 33
95
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenis Kelamin * makan 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Jenis Kelamin * makan Crosstabulation
Count
makan
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Jenis Kelamin Laki-laki 3 38 41
perempuan 5 28 33
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Suku * Mandi 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Suku * Mandi Crosstabulation
Count
Mandi
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Suku Batak 7 32 39
Jawa 5 30 35
Total 12 62 74
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
97
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Suku Batak 8 31 39
Suku * Buang Air Crosstabulation
Count
Buang Air
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Suku Batak 8 31 39
Suku * Berpindah Tempat Crosstabulation
Count
Berpindah Tempat
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Suku Batak 4 35 39
Jawa 5 30 35
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Suku * Pengawasan Diri 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Suku * Pengawasan Diri Crosstabulation
Count
Pengawasan Diri
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Suku Batak 4 35 39
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Suku Batak 4 35 39
Jawa 4 31 35
99
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Pendidikan SD 0 16 16
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Pendidikan SD 0 16 16
SMP 15 35 50
SMA 0 7 7
Tidak sekolah 0 1 1
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Pendidikan * Buang Air 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Pendidikan * Buang Air Crosstabulation
Count
Buang Air
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Pendidikan SD 0 16 16
Pendidikan * Berpindah Tempat Crosstabulation
Count
Berpindah Tempat
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Pendidikan SD 0 16 16
SMP 9 41 50
SMA 0 7 7
Tidak sekolah 0 1 1
101
Pendidikan * Pengawasan Diri Crosstabulation
Count
Pengawasan Diri
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Pendidikan SD 0 16 16
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Pendidikan SD 0 16 16
SMP 8 42 50
SMA 0 7 7
Tidak sekolah 0 1 1
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Riwayat Penyakit * Mandi 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Riwayat Penyakit * Mandi Crosstabulation
Count
Mandi
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Riwayat Penyakit Hipertensi 3 25 28
Jantung koroner 0 1 1
Arthritis rheumatoid 4 27 31
Diabetes melitus 1 8 9
Stroke 4 1 5
Total 12 62 74
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Riwayat Penyakit *
103
Riwayat Penyakit * Berpakaian Crosstabulation
Count
Berpakaian
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Riwayat Penyakit Hipertensi 3 25 28
Riwayat Penyakit * Buang Air Crosstabulation
Count
Buang Air
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Riwayat Penyakit *
Berpindah Tempat 74 100.0% 0 .0% 74 100.0%
Riwayat Penyakit * Berpindah Tempat Crosstabulation
Count
Berpindah Tempat
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Riwayat Penyakit Hipertensi 1 27 28
Jantung koroner 0 1 1
Arthritis rheumatoid 3 28 31
Diabetes melitus 1 8 9
Stroke 4 1 5
Total 9 65 74
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Riwayat Penyakit *
105
Riwayat Penyakit * Pengawasan Diri Crosstabulation
Count
Pengawasan Diri
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
Riwayat Penyakit Hipertensi 0 28 28
Riwayat Penyakit * Makan Crosstabulation
Count
Makan
Total Tidak
(ketergantungan) Ya (mandiri)
