LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Adik Yth,
Perkenalkan nama saya: dr. Siska Imelda Tambunan, saat ini saya
sedang menjalani pendidikan di departemen Neurologi, Fakultas
Kedokteran USU.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik yang terhormat, disini saya sedang
melakukan sebuah penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Magnesium dan Ferritin serum dengan Frekuensi, Durasi dan Intensitas Migren ”
Sebelumnya izinkan saya untuk menjelaskan kepada
bapak/ibu/Kakak/Adik mengenai kadar magnesium dan ferritin serum,
frekuensi, durasi dan intensitas migren.
Magnesium adalah salah satu garam tubuh atau elektrolit yang
berguna dalam proses aktifitas sel tubuh. Sedangkan ferritin adalah suatu
cadangan zat besi di tubuh. Migren merupakan salah satu jenis nyeri
kepala primer dengan gejala nyeri sakit berdenyut sebelah kepala yang
berlangsung 4 hingga 72 jam, makin memberat dengan aktifitas fisik rutin
disertai atau tidak mual, muntah, perasaan tidak nyaman dengan cahaya
terang atau suara ribut.
Pada penelitian ini saya akan melihat apakah ada hubungan kadar
magnesium dan ferritin serum dengan frekuensi, durasi dan intensitas
migren. Cara pertama adalah Bapak/Ibu/Saudara akan mengisi tiga belas
pertanyaan untuk menilai migren dan frekuensi serta durasinya. Cara
kedua adalah menilai intensitas migren dengan cara menetapkan skor
nyeri yang bapak/ibu/saudara rasakan dengan rentang 0 tidak ada nyeri
dan 10 adalah nyeri paling berat. Cara ketiga adalah pengambilan darah
terdapat hubungan kadar magnesium dan ferritin serum dengan frekuensi,
durasi dan intensitas migren, dimana bila kelak hasilnya adalah
berhubungan maka perlu dilakukan upaya pencegahan dengan cara
menjaga asupan magnesium dan zat besi.
Penelitian yang saya lakukan kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik sangat
aman dan nyaman. Tetapi bila terjadi hal - hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang perlu
ditanyakan, Bapak/Ibu/Kakak/Adik dapat menghubungi saya, dr. Siska
Imelda Tambunan (HP: 081370674374) untuk mendapatkan penjelasan
lebih lanjut.
Di sini saya akan menjamin kerahasiaan dari Bapak/Ibu/Kakak/Adik
dan tidak akan dikenakan biaya. Partisipasi Bapak/Ibu/Kakak/Adik bersifat
sukarela. Semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada
Bapak/Ibu/Kakak/Adik. Dan apabila Bapak/Ibu/Kakak/Adik tidak bersedia
mengikuti penelitian ini, maka tidak akan terjadi perubahan mutu
pelayanan dari dokter. Bapak/Ibu/Kakak/Adik akan tetap mendapat
pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur
pelayanan. Bila Bapak/Ibu/Kakak/Adik masih belum jelas tentang
penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya.
Akhirnya saya ucapkan terimakasih kepada Bapak/Ibu/Kakak/Adik
atas partisipasinya dalam penelitian ini
Medan, September 2014
Peneliti
(dr. Siska Imelda
LAMPIRAN 2
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul, “HUBUNGAN KADAR MAGNESIUM DAN FERRITIN SERUM DENGAN FREKUENSI, DURASI DAN INTENSITAS MIGREN” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut,
maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, 2014
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Umur :
4. Suku Bangsa :
5. Pendidikan : Buta Huruf SD SLTP SLTA
Akademi Perguruan Tinggi
6. Pekerjaan :
7. Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia : Ya Tidak
8. Alamat :
II. Kadar Magnesium serum : mEq/L
III. Kadar Ferritin serum : ng/mL
IV. Frekuensi migren : (dalam 1 bulan)
V. Durasi onset migren : ≤ 3 bulan
3 bulan – 1 tahun
≥ 1 tahun
VI. Intensitas migren (VAS) :
LAMPIRAN 4
Pertanyaan yang termasuk dalam kuesioner sesuai dengan HIS
Classification (Kuesioner yang diadaptasi dari HO K-H & Ong BK-C)
1. Apakah anda pernah menderita sakit kepala ? a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda menderita sakit kepala hari ini ? a. Ya b. Tidak
3. .Pertama kali timbul pada umur berapa :... .. . . ..tahun
4. Sejak itu (pertama kali timbul sakit kepala) sudah berapa kali
mengalami sakit kepala : a. 1 -4kali b. 5-9kali c.> 10 kali
a. Leher dan tengkuk (occipital). b. Bitemporal b. Bifrontal.
d. Sebelah kepala. e. Seluruh kepala/puncak kepala.
8. Bagaimana sifat nyeri ?
a. Berdenyut b. Diikat / berat c. Tajam / tikam / tusuk jarum.
9. Selama serangan nyeri kepala apakah anda mengalami .
a. Mual
Perubahan lingkungan (cahaya, temperature, bau, debu) Ya / Tidak
1 1. Apakah nyeri bertambah berat bila :
. Aktifitas fisik Ya / Tidak
. Menaiki tangga Ya / Tidak
12. Bagaimana derajat nyeri kepala :
a. Ringan : Nyeri kepala tidak mengganggu aktifitas sehari-hari
b. Sedang :Nyeri kepala mengganggu aktifitas sehari-hari (masih
bekerja tapi terganggu)
c. Berat : Nyeri kepala dan perlu istirahat (tidak dapat bekerja)
13. Pada.saat nyeri kepala timbul apakah ada tanda muncul serangan
sesaat berupa :
Kilatan cahaya / bintik buta (blind spot) / garis berwama pada penglihatan
Ya / Tidak
Vertigo (rasa berputar) dan / atau pandangan ganda Ya / Tidak
Kelemahan / kebas sebelah badan atau muka Ya / Tidak
