ESSENTIAL : Essense of Scientific Medical Journal Volume 15 No 1 Januari-Juni 2017
HUBUNGAN ANTARA GANGGUAN KECEMASAN DAN PERILAKU
MEROKOK REMAJA PADA SISWA SMK NEGERI 1 DENPASAR
Lukita Qirotul Ayunin1, Anak Ayu Sri Wahyuni2, Cokorde Bagus Jaya Lesmana2 1
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah
ABSTRAK
Latar belakang :Gangguan kecemasan merupakan salah satu gangguan psikiatrik yang paling sering ditemui di masyarakat, gangguan ini tidak hanya diderita oleh kalangan dewasa tapi juga kalangan remaja. Beberapa penelitian memperkirakan 15-20% anak-anak dan remaja di dunia menunjukkan gejala gangguan kecemasan. Gangguan kecemasan diduga sebagai faktor risiko terhadap berkembangnya gejala depresi dan penyalahgunaan zat adiktif, seperti rokok, pada remaja.Gangguan kecemasan dan merokok diperkirakan memiliki hubungan bidirectional, dimana gangguan kecemasan dapat memicu perilaku merokok dan sebaliknya rokok juga dapat memicu timbulnya gejala kecemasan.Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara gangguan kecemasan dan perilaku merokok pada remaja. Subjek dan metode penelitian : Penelitian ini menggunakan metode cross-sectional yang dilakukan di SMK Negeri 1 Denpasar terhadap 158 sampel. Hasil :Berdasarkan penelitian ini didapatkan hubungan yang bersifat negatif rendahantara gangguan kecemasan terhadap perilaku merokok remaja, dimana semakin tinggi tingkat kecemasan remaja justru berhubungan secara terbalik terhadap perilaku merokok remaja (r -.247 (p value=0.002).Beberapa faktor lain yang memiliki hubungan yang kuat terhadap perilaku merokok remaja yakni perilaku merokok teman (r=.766; p value =0.000) dan keluarga (r=.324; p value =0.000). Setelah mengontrol dua faktor tersebut, gangguan kecemasan memiliki hubungan yang lebih kuat terhadap perilaku merokok dengan nilai korelasi -.343 (p value =0.000). Kesimpulan :Gangguan kecemasan memiliki hubungan yang bersifat negatif sedang terhadap perilaku merokok remaja, dimana tingkat gangguan kecemasan yang lebih tinggi justru ditemukan pada tingkat perilaku merokok yang lebih rendah.
Kata kunci : Cemas, Remaja, Rokok
ABSTRACT
Background: Anxiety disorders are the great psychiatry disorder among society, not only in adult but also in teenagers. Some studies estimated that 15-20% children and teenagers had several symptoms of anxiety disorders. Anxiety disorders among teenager are the risk factor of depression development and addictive dependent (e.g., nicotine dependent). Anxiety disorders and smoking behavior are estimated to have bidirectional association that anxiety disorders have a tendency to induce people to start smoking and vice versa. Objectives: The aim of this study is to determine the association between anxiety disorders and smoking behavior among teenagers. Subject and Methods: A cross-sectional study within SMK Negeri 1 Denpasar pupils, with 158 samples. Results: Anxiety disorders and smoking behavior found to have mild significant correlation (r=-.247; p=0.002). Other factors found to have strong correlation with smoking behavior among teenagers were smoking behavior of friends (r=.766; p=0.000) and family (r=.324; p=0.000). After those variable were controlled, the correlation between anxiety disorders and smoking behavior raised into significant moderate correlation (r= -.343; p=0.000). Conclusion: Anxiety disorder and smoking behavior among teenagers had significant negative moderate correlation, whereas the higher anxiety disorders was found in lower smoking behavior.
ESSENTIAL : Essense of Scientific Medical Journal Volume 15 No 1 Januari-Juni 2017 PENDAHULUAN
Kecemasan adalah suatu sinyal yang memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman yang bentuk dan sumbernya tidak diketahui, internal, samar-samar, atau konfliktual.[1] Gangguan kecemasan menjadi salah satu gangguan psikiatrik yang paling sering ditemui di masyarakat, walaupun diperkirakan kurang dari 30% pasien telah menerima terapi yang adekuat. Studi prevalensi yang dilakukan di Amerika Serikat, menunjukkan bahwa sekitar 15,7 juta penduduk Amerika mengalami gangguan kecemasan setiap tahunnya, dan 30 juta penduduk diperkirakan pernah mengalami gangguan kecemasan setidaknya sekali dalam hidupnya.[2]
Gangguan kecemasan tidak hanya menyerang kalangan dewasa, tetapi juga
menyerang kalangan remaja.
Diperkirakan prevalensi anak-anak dan remaja yang mengalami gangguan kecemasan mencapai 15-20%, dengan tipe gangguan kecemasan perpisahan yang paling umum ditemui yakni mencapai 2,8-8%.[3] Meskipun demikian, penelitian berkaitan dengan gangguan kecemasan pada remaja di Indonesia masih belum banyak dilakukan.
Tingginya prevalensi gangguan kecemasan pada remaja berhubungan dengan fakta bahwa masa remaja adalah masa dimana individu mulai
mengembangkankemampuan
ber-sosialisasi atau social sensitivity skill.[4]Perubahan fisik yang terjadi pada remaja juga dapat menjadi faktor pemicu mulai timbulnya kecemasan pada remaja. Perubahan fisik yang terjadi mengakibatkan remaja diharuskan melakukan banyak penyesuaian baru dalam mencapai tujuan pola sosialisasi dewasa.[5] Di tengah proses penyesuian baru tersebut, rasa cemas muncul sebagai respon bahaya dari tantangan baru yang mungkin akan mereka hadapi di lingkungan baru.[1]
Kecemasan yang dialami remaja tanpa sadar membuat remaja mulai melakukan mekanisme pertahanan diri dengan berbagai cara, salah satunya dengan menyalahgunakan zat-zat adiktif seperti rokok.[6]Berdasarkan hasil riset kesehatan dasar (RISKEDSAS) yang
dilakukan di Provinsi Bali pada tahun 2013, didapatkan 12,7% penduduk berusia 15-19 adalah perokok dengan 8,2% dikatakan merokok setiap hari dan 4,5% merokok kadang-kadang. Selain itu didapatkan 54,4% penduduk di Bali mulai merokok untuk pertama kali pada usia kurang dari 20 tahun (48,6% pada usia 15-19 tahun, 5,6% pada usia 10-14%, dan 0,4% pada usia 5-9 tahun).[7]
Rokokdiperkirakan memiliki hubungan yang tumpang tindih dengan gangguan kecemasan, dimana keduanya saling mempengaruhi satu sama lain. Gangguan kecemasan diperkirakan berkontribusi secara langsung pada frekuensi merokok, dimana perokok biasanya akan meningkatkan frekuensi merokok untuk mengurangi rasa cemas.[8]
METODE
Penelitian dilakukan di SMK Negeri 1 Denpasar dengan membagikan kuesioner pada siswa SMK Negeri 1 Denpasar yang dipilih dengan cara purposive sampling, melihat keadaan dan situasi saat dilakukan pembagian kusioner. Pengambilan sampel dilakukan pada bulan September 2015.
Penelitian dilakukan dengan menggunakan rancangan penelitian analitik dengan pendekatan studi cross sectional. Penelitian dilakukan dengan cara mengamati keadaan sampel tanpa melakukan intervensi dengan pengukuran dan pengamatan dalam satu waktu. Pengambilan data yang dilakukan untuk mengetahui hubungan antara gangguan kecemasan dan perilaku merokok remaja hanya dilakukan sekali dalam waktu yang bersamaan.
Populasi target pada penelitian ini adalah remaja berusia 13-18 tahun. Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah siswa SMK Negeri 1 Denpasar tahun ajaran 2015-2016. Sampel pada penelitian ini adalah siswa SMK Negeri 1 Denpasar yang dipilih sesuai kriteria sampel. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria sampel pada penelitian ini adalah 158 sampel.
ESSENTIAL : Essense of Scientific Medical Journal Volume 15 No 1 Januari-Juni 2017 kuesioner yang dirancang untuk
mengukur keadaan emosinal negatif dari depresi, kecemasan dan stress. Penggunaan DASS pada clinical trial memiliki reabilitas yang cukup tinggi yakni 0,9483.
Data dari hasil pengisian kuesioner kemudian dicatat dan dianalisis menggunakan analisis univariat dan bivariat. Hasil analisis kemudian disajikan dalam bentuk tabel.
HASIL
Kuesioner dibagikan pada enam kelas yang dipilih acak oleh guru yang sedang berjaga saat penelitian dilakukan, dari hasil pembagian kuesioner didapatkan 158 sampel yang memenuhi kriteria sampel. Seluruh sampel berjenis kelamin laki-laki dengan rentang umur 15-17 tahun (mean = 15,99; SD = 0,77).
Tabel.1 Karakteristik Sampel
Karakteristik Jumlah (n) Persentase (%) Bali dan 15 siswa merupakan suku Jawa. Tingkat kelas yang diambil untuk sampel terdiri dari X (50 siswa), kelas XI (64 siswa) dan kelas XII (44 siswa). Berdasarkan hasil pembagian kuesioner (Tabel 2) didapatkan bahwa 53,2% sampel tidak menunjukkan adanya gejala gangguan kecemasan yang signifikan, beberapa dari sampel menunjukkan gejala gangguan kecemasan berat (7%) sampai sangat berat (5,7%). Distribusi perilaku merokok sampel terbagi menjadi tiga tingkat yakni, bukan perokok (31,7%), pernah merokokok (38,6%), dan perokok ringan (29,7%). Dari distribusi gangguan kecemasan dan perilaku merokok didapatkan sampel yang pernah
merokok lebih banyak menderita gangguan kecemasan berat (6 siswa) dibandingkan dengan bukan perokok (3 siswa) dan perokok ringan (0 siswa) (Tabel 2).
Tabel2.Distribusi Gangguan Kecemasan dan Perilaku Merokok Sampel
Tingkat
Pada penelitian ini juga didapatkan data rata-rata skor DASS pada setiap tingkatan perilaku merokok sampel.Pada penelitian ini didapatkan rata-rata skor DASS tertinggi terdapat pada sampel yang pernah merokok (Gambar 1).
Gambar 1.Rata-Rata Skor DASS terhadap Perilaku Merokok Sampel.
ESSENTIAL : Essense of Scientific Medical Journal Volume 15 No 1 Januari-Juni 2017 ini didapatkan data antara distribusi
perilaku merokok keluarga dan teman terhadap perilaku merokok remaja.
Tabel 3.Distribusi Perilaku Merokok Lingkungan Terhadap Perilaku Merokok pada Sampel didapatkan bahwa 90,5% sampel memiliki anggota keluarga yang merupakan perokok aktif. Pada lingkungan pertemanan, didapatkan bahwa 65,2% sampel memiliki teman yang merupakan perokok aktif.
Hubungan antara gangguan kecemasan serta perilaku merokok lingkungan terhadap perilaku merokok sampel dianalisis menggunakan analisis korelasi bivariat dengan uji korelasi Spearman.Analisis ini digunakan untuk menilai besar korelasi antara gangguan kecemasan serta perilaku merokok lingkungan terhadap perilaku merokok sampel.
Di dalam penelitian ini, tingkat kecemasan yang lebih tinggi justru didapatkan pada tingkat perilaku merokok yang lebih rendah (bukan perokok dan pernah merokok) dengan gangguan kecemasan berat dan sangat berat paling banyak ditemukan pada remaja yang pernah merokok (7,6%) Berdasarkan analisis korelasi bivariat (Tabel 4) didapatkan hubungan yang sigfinikan antara gangguan kecemasan dan perilaku merokok sampel (p value <0.05) dengan korelasi negatif rendah
(r=-.247) yang bermakna.Dengan demikian, gangguan kecemasan justru memiliki hubungan yang berkebalikan dengan tingkat kecemasan, dimana semakin tinggi tingkat kecemasan justru ditemukan pada tingkat perilaku merokok remaja yang lebih rendah.
Tabel 4.Hasil Analisis Bivariat Hubungan Gangguan Kecemasan dan Perilaku Merokok Lingkungan terhadap Perilaku Merokok Sampel
Berdasarkan hasil analisis bivariat antara perilaku merokok keluarga dan perilaku merokok teman terhadap perilaku merokok remaja menunjukkan adanya hubungan yang bermakna. Perilaku merokok keluarga diperkirakan memiliki hubungan yang bersifat sedangt terhadap perilaku merokok remaja (r= .324), sedangkan perilaku merokok teman memiliki hubungan yang lebih kuat dibandingkan dengan perilaku merokok remaja dengan nilai korelasi .0766.
Tabel 5.Hasil Analisis Bivariat Parsial Hubungan Gangguan Kecemasaan dan Perilaku Merokok Sampel
VK Uji Bivariat
ESSENTIAL : Essense of Scientific Medical Journal Volume 15 No 1 Januari-Juni 2017 dilakukan dengan menggunakan uji
bivariat parsial.Hasil analisis bivariat parsial dengan variabel perilaku merokok keluarga dan teman yang dikontrol menunjukkan hubungan yang lebih kuat pada gangguan kecemasan dan perilaku
merokok (Tabel 5).Gangguan
kecemasan memiliki nilaikorelasi negatif (r=-.343) sedang terhadap perilaku merokok remaja.Dengan demikian, setelah mengabaikan dua variabel lain yakni perilaku merokok keluarga dan perilaku merokok teman, maka gangguan kecemasan memiliki nilai hubungan yang lebih tinggi dibandingkan sebelumnya. Dalam hal ini, gangguan kecemasan memiliki nilai hubungan yang bersifat sedang terhadap tingkat perilaku merokok remaja.
PEMBAHASAN
Masa remaja merupakan salah satu transisi kritis dalam kehidupan dimana perubahan-perubahan yang cepat mulai terjadi, dimana pada masa ini sering ditemukan gejala psikiatrik seperti gangguan kecemasan.[9,10] Pada hasil pembagian kuesioner didapatkan bahwa 46,8% sampel mengalami gangguan kecemasan dengan tingkat kecemasan yang bervariasi. Sebagian siswa bahkan mengalami gangguan kecemasan berat (7%) dan sangat berat (5,7%). Perilaku merokok sampel terbagi menjadi tiga tingkat yakni bukan perokok (31,7%), pernah merokok (38,6%), dan perokok ringan (29,7%).
Banyak faktor yang mempengaruhi remaja mulai merokok, pengaruh keluarga, dan teman merupakan beberapa faktor yang mempengaruhi remaja mulai merokok.[11] Di dalam penelitian ini, didapatkan hasil yang cukup signifikan antara hubungan perilaku merokok remaja dengan perilaku merokok lingkungan, dimana perilaku merokok keluarga memiliki hubungan yang bersifat sedang (r=.324 dan pvalue=.000) dan perilaku merokok teman memiliki hubungan yang lebih kuat (r=.766 dan p value=.000). Hasil ini didukung juga oleh suatu riset di Amerika yang menunjukkan bahwa 14% anak yang berasal dari keluarga perokok akan menjadi seorang perokok aktif dan hanya 6% dari keluarga yang bukan perokok menjadi perokok aktif.[12] Teman atau lingkungan pergaulan menjadi faktor
yang lebih dominan pada remaja yang merokok dibandingkan dengan faktor keluarga. Memiliki teman yang merokok diperkirakan dapat meningkatkan kemungkinan merokok sebanyak 9 kali lebih besar daripada memiliki teman yang tidak merokok. Hal ini berkaitan dengan upaya remaja dalam beradaptasi pada suatu lingkungan sosial agar dapat diterima di suatu lingkungan sosial, remajacenderung meniru perilaku pada lingkungan sosial tersebut.[12]
Hasil analisis korelasi menggunakan metode uji korelasi non parametik Spearman didapatkan adanya hubungan yang signifikan antara gangguan kecemasan dan perilaku merokok dengan nilai korelasi negatif (r=-.247 dengan uji bivariat Spearman dan r=-.343 dengan uji bivariat parsial, kontrol terhadap variabel perilaku merokok keluarga dan teman). Adanya korelasi negatif antara gangguan kecemasan dan perilaku merokok menunjukkan bahwa, kebanyakan sampel yang mengaku sebagai perokok ringan memiliki kecenderungan gejala gangguan kecemasan yang lebih rendah. Hal ini diperkirakan berhubugan dengan sifat nikotin yang diduga bukan hanya sebagai anxiogenic tapi juga anxiolytic. Efek anxiogenic dan anxiolytic pada nikotin sebenarnya belum begitu jelas, diduga efek yang ditimbulkan nikotin akibat tergantung pada jumlah paparan nikotin dan regio otak yang terkena paparan.[13] Penelitian mengenai efek nikotin terhadap gangguan kecemasan pada manusia masih belum begitu banyak dilakukan, penelitian masih terbatas pada tikus remaja dimana pada sebuah penelitian menggunakan tikus Sprague-Dawley remaja, yang diberikan paparan nikotin 0,15 mg/kg dan 0,4mg/kg selama 28-42 hari postnatal menunjukkan gejala kecemasan yang signifikan pada umur 67 hari postnatal (usia young adulthood).[13]Bersadarkan sebuah penelitian lain, rokok mengandung 6,17 - 12,65 mg nikotin per batang, pada penelitian ini sampel mengaku mengonsumsi rokok sebanyak 3-5 batang perhari. Dengan demikian dapat diperkirakan sampel mendapat paparan nikotin sekitar 18,51- 63,25 mg
perhari atau 0,26 - 1.4
ESSENTIAL : Essense of Scientific Medical Journal Volume 15 No 1 Januari-Juni 2017 dengan kadar nikotin yang secara
signifikan berpengaruh pada tingkat kecemasan pada manusia. Selain teori tersebut, beberapa teori juga menduga bahwa berkurangnya gejala kecemasan setelah mengonsumsi nikotin sebenarnya berhubungan dengan efek nikotin dalam mengurangi efek negatif akibat nicotin depletion yang terjadi selama periode bebas merokok. Berkurangnya efek negatif ini menimbulkan presepsi bahwa rokok memiliki efek anxiolytic.[15]
Meskipun dalam penelitian didapatkan hasil gangguan kecemasan memiliki korelasi negatif terhadap perilaku merokok, rata-rata skor DASS tertinggi justru ditemukan pada kelompok pernah merokok (Gambar 1). Dari hasil tersebut, diketahui bahwa sampel yang pernah merokok memiliki kecenderungan gangguan kecemasan yang lebih tinggi daripada kategori perilaku merokok yang lain (bukan perokok dan perokok ringan), Hasil ini memang sedikit berlawan dengan hasil analisis bivariat antara gangguan kecemasan dan perilaku merokok, kemungkinan hasil ini dalam teori dapat dijelaskan sebagai post-acute withdrawal syndrome.[16] Dalam hal ini gejala kecemasan yang muncul diperkirakan karena adanya efek withdrawal dari berhenti mengonsumsi rokok, dimana dari beberapa penelitian gejala kecemasan pada tahap ini diperkirakan dapat bertahan hingga dua tahun.[16,17]
Selain dapat dijelaskan sebagai efek withdrawal, gangguan kecemasan yang tinggi pada kelompok pernah merokok ini dapat berarti bahwa sampel telah memiliki gejala gangguan kecemasan sebelum merokok. Seperti yang dipaparkan sebelumnya bahwa rokok diduga memiliki efek anxiolytic, maka setelah berhenti merokok sampel
tidak lagi mendapat efek
anxiolyticsehingga gejala gangguan kecemasan dapat muncul kembali dengan tingkat gejala yang sama ataupun berbeda dari sebelumnya.[13]
SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian cross-sectional yang dilakukan di SMK Negeri 1 Denpasar pada 158 siswa laki-laki, didapatkan bahwa 46,8% mengalami gangguan kecemasan dengan tingkat kecemasan yang bervariasi. Gangguan
kecemasan memiliki hubungan signifikan yang bersifat negatif sedang terhadap perilaku merokok remaja, dimana tingkat gangguan kecemasan yang lebih tinggi remaja justru ditemukan pada perilaku merokok yang lebih rendah (r= -.343; p=0.000)
Selain itu faktor –faktor lain yang dapat mempengaruhi perilaku merokok remaja adalah perilaku merokok keluarga (r=.324; p=0.000 dan perilaku merokok teman (r=.766; p=0.000).
SARAN
Penelitian mengenai hubungan gangguan kecemasan terhadap perilaku merokok merupakan penelitian prediktif, jadi untuk menilai adanya hubungan antara gangguan kecemasan dan perilaku merokok yang lebih baik maka perlu dilakukan penelitian dengan design yang menelaah ke depan (cohort design).
Faktor-faktor remaja mulai merokok dan remaja berhenti merokok perlu ditelaah lebih lanjut. Dengan mengetahuifaktor-faktor tersebut, maka akan dapat diketahui tindakan sosialiasi yang tepat sebagai upaya preventif terhadap konsumsi merokok remaja. Selain itu, dengan tingginya tingkat kecemasan pada remaja dapat diteliti lebih lanjut mengenai bagaimana para remaja melakukan proses adaptatif terhadap gejala gangguan kecemasan yang diderita.
ESSENTIAL : Essense of Scientific Medical Journal Volume 15 No 1 Januari-Juni 2017 UCAPAN TERIMA KASIH
Pada kesempatan ini saya ucapkan terima kasih pada orang tua saya yang telah mendukung saya selama ini sehingga saya dapat menyelesaikan penelitian ini. Selain itu ucapan terima kasih saya ucapkan kepada Kepala SMK Negeri 1 Denpasar yang telah mengizinkan saya melakukan penelitian di SMK Negeri 1 Denpasar, serta seluruh siswa SMK Negeri 1 Denpasar yang telah terlibat dalam penelitian ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan HI, Sadock BJ, dan Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua. Tangerang: Binapura Aksara. 2010.
2. Lépine JP. The Epidemiology of Anxiety Disorders: Prevalence and Societal Costs. J Clin Psychiatry 2002; 63(14): 4-8.
3. Beesdo K. Anxiety and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: Developmental Issues and Implication for DSM-V. Psychiatr Clin North am 2009; 32(3):483-524.
4. Fluck SA. Children and Young
Adults’ Recognition of Anxiety.
Journal of Nonverbal Behavior 2009; 25(2) : 127-146.
5. Tandirenung LH dan Aminah S. Tingkat Kecemasan Remaja Karena Perubahan Fisik pada Usia 13-15 Tahun.Journal of Pediatric Nursing 2014; 1(2): 105-108.
6. Gunarsa SD. Dari Anak sampai Usia Lanjut: Bunga Rampai Psikologi Anak. Jakarta: BPK Gunung Mulia. 2008.
7. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar Dalam Rangka RISKESDAS 2013 Provinsi Bali. 2013. Askes pada : www.depkes.go.id/resources/downlo ad/general/Hasil%Riskesdas%2020 13
8. Cougle JR.The Role of Comorbidity in Explaining the Associations
Between Anxiety Disorders and Smoking. Nicotine & Tobacco Research 2010; 12(4): 355-64. 9. Briesch AM, Sanetti Lisa MH, dan
Briesch JM. Reducing the Prevalence of Anxiety in Children and Adolescents: An Evaluation of the Evidence Base for the FRIENDS for Life Program. School Mental Health 2012; 2: 155-165.
10. World Health Organization. Mental Health: Suicide Data. 2012. Akses pada http://www.who.int/ mental_health/prevention/suicide/sui cideprevent/en/pada tanggal 12 Desember 2014.
11. McKenzie M. .Association of
Adolescent Symptoms of
Depression and Anxiety with Daily Smoking and Nicotine Dependence in Young Adulthood: Findings From a 10-year Longitudinal Study. Journal compilation Society for the Study of Addiction. Addiction 2010; 105: 1652–1659.
12. Amelia A. Gambaran Perilaku Merokok pada Remaja Laki-laki. S.Psi (disertasi). Universitas Sumatra Utara; Medan. 2009. 13. Wonnacot S. Presynaptic Nicotinic
Ach Reseptor. Trends in Neurosciences 2007; 20(2): 92-98. 14. Sahar T.. Nicotine Content of
Domestic Cigarattes, Imported Cigarattes, and Pipe Tobacco in Iran. Journal of Addict Health 2012; 4(1-2): 28-35.
15. Parrott, A.C. Does Cigarette Smoking Cause Stress? American Psychologist 2009; 54(10), 817-20. 16. Johnson, Bankole A. Addiction
Medicine: Science and Practice. New York: Springer.2011.
