Lembar Konfirmasi*
Mohon didaftarkan sebagai peserta workshop :
Nama : 1. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
2. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
3. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
Rumah Sakit : ...
No. Telp : ... No. Fax : ...
E-mail : ...
*)Mohon kirimkan kembali fomulir ini ke Seknas PELKESI melalui fax di : (021) 78-222-83 atau e-mail ke : pelkesi@cbn.net id, beserta bukti pembayaran. 4. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...
5. ... (L/P)
No. HP : ... Email :...