BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Kanker Serviks
Kanker serviks adalah neoplasma malignansi yang terjadi pada daerah serviks yaitu di antara uterus dan vagina. Biasanya gejala klinis tidak tampak pada stadium awal dan gejala klinis muncal pada stadium lanjut.
2.2 Faktor Resiko dan Penyebab Kanker Serviks
Dari awal data penelitian, ini menunjukkan terdapat hubungan antara kanker serviks dengan hubungan aktivitas seksual. Faktor risiko yang paling tampak dan jelas adalah: hubungan seks yang terjadi pada usia yang muda(<16 tahun), hubungan seks yang pasang berganti-ganti (promiskuitas), pernah atau sedang menderita penyakit infeksi kelamin dan usia di antara 40-60 tahun. Terdapat penelitian mengatakan hubungan seks berpotensial menyebabkan trasmisi karsinogen tetapi tidak ada penjelasan ini tepat sehingga berkembangan teknologi dalam biologi molekular yang membantu ahli sains mendeteksi viral(bersifat kasinogenik) dalam sel serviks.
Terdapat bukti yang kuat mengatakan human papilomavirus (HPV) sebagai suspek prima. DNA virus HPV dideteksi lebih daripada 90% pada squmous intraepithelial lesions (SIL) dan kanker serviks invasif. Tranformasi malignansi sangat dipengaruhi oleh papiloma dengan menyebab lesi. Squmous intraepithelial lesions sering dijumpai pada wanita muda dan kanker invasif lebih sering dijumpai pada wanita yang 10-15 tahun lebih tua, kanker ini dikatakan progresi lambat.
Infeksi HPV terjadi lebih sering pada wanita yang aktif dalam hubung seks. Infeksi ini biasanya akan hilang atau bersih secara spontan dalam bulan hingga tahun dan hanya sekelompok kecil akan melanjut menjadi kanker. Ini
membuktikan faktor yang lain juga perlu terlibat supaya proses karsinogenesis dapat terjadi.
Tiga faktor utama yang dicuriga menyebab terjadinya progresi kanker serviks ini. Faktor-faktor ini adalah: jenis serta durasi infeksi virus, dengan tipe HPV yang mempunyai risiko yang lebih tinggi daripada tipe HPV yang lain dan infeksi yang berkelanjutan. Namun begitu, terdapat juga resiko lain yang terlibat seperti: imunitas menurun akibat multiparitas atau gangguan nutrisi dan faktor lingkungan seperti merokok, kontrasepsi oral atau defisiensi vitamin. Tambahan, berbagai faktor ginekologik termasuk, usia menarche, pertama melakukan hubungan seks dan pasangan seks yang banyak yang meningkat risiko kanker serviks.
Human papillomavirus yang menginfeksi serviks manusia terbagi menjadi 2 kelompok yaitu: tipe resiko rendah (HPV 6b dan 11) tidak pernah dijumpai kanker serviks invasive dan tipe resiko tinggi (HPV 16 dan 18) dapat dijumpai kanker serviks invasif pada 90% kasus.
Human immunodeficiency virus (HIV) menyebabkan kanker serviks belum pasti lagi tetapi prevalensi lebih tinggi pada HIV-seropositif daripada seronegatif yang menderita HPV. Prevalensi HPV mempunyai hubungan langsung dengan keparahan immunosupresi dengan mengukur CD4. HIV mempunyai efek sinergik dengan infeksi HPV, sama ada interaksi langsung dengan molekular atau secara tidak langsung dengan efek immunologik tetapi masih belum jelas.
2.3 Tingkat Keganasan Kanker Serviks
Terdapat beberapa klasifikasi untuk tingkat kanker serviks seperti International Federation of Gyneacology and obstetrics (FIGO) dari World Health Organization(WHO) dan sistem tumor nodul dan metastasis (TNM) dari
International Union Against Cancer(UICC) serta American Joint Committee on Cancer(AJCC).
Stadium FIGO terbagi kepada 0, I, IA, IA1, IA2, IB, IB1,IB2, II,IIA, IIB, III, IIIA, IIIB, IV, IVA dan IVB.
Stadium TMN terbagi kepada Tx, T0, Tis, T1, T1a, T1a1, T1a2, T1b, T1b1, T2, T2a, T2b, T3, T3a, T3b, T4 dan M1 seperti di tabel 2.1.
Tabel 2.1
Klasifikasi Kanker serviks berdasarkan TNM Stadium menurut TMN Stadium menurut FIGO Kriteria
Tx - Tumor primer yang tidak dapat ditentu.
T0 - Tidak ditemukan tumor primer
Tis 0 Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intraepitel: membran basalis masih utuh
T1 I Proses karsinoma serviks terbatas pada uterus
T1a IA Karsinoma invasif hanya dapat didiagnosa dengan mikroskop,
T1a1 IA1 Bila membran basalis sudah rusak dan sel tumor suda h memasuki stroma tidak > 3mm, tersebar ke lateral tidak > 7mm
T1a2 IA2 Sel tumor sudah memasuki stroma 3 – 5 mm dan tersebar secara horizontal < 7mm
T1b IB Secara klinis, dapat dilihat lesi pada batasan serviks atau lesi lebih tampak daripada IA2
T1b1 IB1 Secara klinis, lesi dapat dilihat tidak > 4cm
IB2 Secara klinis,lesi dapat dilihat > 4cm
T2 II Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, teapi belum sampai 1/3 bagian distal.
T2a IIA Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium
T2b IIB Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium
T3 III Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul
T3a IIIA Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding pangggul
T3b IIIB Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul atau proses pada tingkat klinik I atau II, teatpi sudah ada gangguan faal ginjal.
- IV Proes keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan/ atau kandung kermih( dibuktikan secara histologik), atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tempat-tempat yang jauh
menginfiltrasi mukosa rektum dan atau kandung kemih
M1 IVB Telah terjadi penyebaran jauh/ metastasis.
2.4 Patologi
Terdapat 2 jenis kanker serviks yang sering terjadi pada wanita yaitu: squamous cell dan adenocarcinoma. Squamous cell carcinomas diklasifikasi berdasarkan jenis sel: large cell nonkeratinizing, large cell keratinizing dan small cell carcinoma.
Adenocarcinoma adalah kanker yang berasal dari kelenjar serviks termasuk: mucinous, endometrioid, clear cell dan serous.
Karsinoma yang lain seperti adenoid cystic carcninoma, adenosquamous carcinoma, neuroendocrine carcinoma dan yang sangat jarang dijumpai seperti sarcoma.
2.5 Gambaran Klinik
Gejala keputihan sering dijumpai pada kanker serviks. Makin lama getah yang keluar dari vagina, maka berbau busuk akibat infeksi dan atau nekrosis jaringan.
Perdarahan yang dialami segera setelah senggama merupakan tanda-tanda kanker serviks. Perdarahan ini terjadi akibat pembuluh darah terbuka dan makin lama akan lebih sering terjadi, in berlanjutan akibat menyebab perdarahan spontan atau luar sanggama. Perdarahan spontan ini terjadi pada tingkat klink yang lebih lanjut(II atau III), terutama yang bersifat eksofitik. Perdarahan spotan saat defekasi akibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala dan harus dicurigai adanya karsinoma serviks tingkat lanjut disertai bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma.
Anemia disebabkan perdarahan pervagina yang berulang, rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. Akibat nyeri ini, bius umum perlu
dilakukan untuk melakukan pemeriksaan dalam yang cermat , khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan meradang.
Kematian sebelum tingkat akhir sering disebab oleh perdarahan yang eksesif, kegagalan faal ginjal akibat infiltasi tumor ke ureter sebelum memasuk kandung kemih yang menyebabkan obstruksi total.
2.6 Pemeriksaan Lab
Untuk membantu diagnosa kanker serviks, tes Papanicolaou harus dilakukan. Konsultansi dokter ginekologi untuk biopsi dengan menggunakan kuretase serviks. Setelah diagnosa dipastikan, pemeriksaan darah dan serum untuk fungsi renal dan hepar untuk mengetahui adanya metastatik.
2.7 Pemeriksaan Radiologi
Apabila kanker serviks didiagnosa, pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan tingkat kanker ini. Radiologi toraks dilakukan untuk metastasis paru. Computed Tomograhpy (CT) scan pada abdomen dan pelbis dilakukan untuk memastikan adanya tak metastasis pada hati, limpa, atau organ-organ lain. Barium enema dilakukan untuk mengetahui adanya kompresi massa serviks pada rekctal.
2.8 Penatalaksanaan
Bila diagnosis telah dipastikan secara histologik, terapi karsinoma serviks dilakukan dan sesudah terapi dikerjakan dengan perencanaan yang matang oleh tim serta dilakukan rehabilitasi dan pegamatan lanjutan.
Pada tingkat klinik iaitu karsinoma In Situ tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrogulgerasi, bedah krio atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak. Biopsi kerucut digunakan untuk diagnosa dan terapeutik, serta ostium uteri internum tidak boleh sampai rusak akibat biopsi
kerucut. Untuk penderita yang tua atau sudah mempnyai anak yang cukup, histerektomi sederhana dapat dilakukan untuk mencegah penyakit ini kambuh.
Pada tingkta klinik IA, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif. Kedalaman invasi kurang dari atau hanya 1mm dan tidak meliputi daerah yang melibatkan pembuluh limfa atau pembuluh darah, penanganannya dilakukan seperti pada KIS di atas.
Pada tingkat IB dan IIA dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Pascabedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada/tidak adanya sel tumor dalam kelenjar limfa regional yang diangkat.
Pada tingkat IIB, III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah untuk ini dan penatalaksanaan primer adalah radioterapi. Sebaiknya kasus dengan karsinoma serviks ini secepatnya dikirim ke pusat penanggulangan kanker, di mana berkumpul para pakar onkologi yang berpengalaman dan tersedianya sara yang mutakhir. Penyinaran pascabedah diperlukan, radiasi luar dilakukan dengan Cobalt -60 dosis 5000 rads dengan fraksi 200 rads/hari Selama 25 hari, disusul 2 minggu kemudian dengan radiasi dalam dengan aplikasi radium 2 kali dengan interval 1-2 minggu. Metoda Fletchner dengan afterloading memakai bola-bola dari Cesium-137 atau dikenali brachytherapy juga merupakan alternatif yang lain.
Pada tingkat IVA dan IVB penyinaran hanya bersifat paliatif. Pemberian kemoterapi dapat dipertimbangkan . Pada penyakit yang kambuh satu tahun sesudah penanganan lengkap, dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan prosesnya masih terbatas pada panggul. Apabila proses sudah jauh atau operasi tak mungkin dilakukan , kemoterapi dipilih. Untuk ini tak digunakan sitostatika tunggul, tetapi berbentuk regimen yang terdiri dari kombinasi sebaiknya dilakukan penyinaran bila proses masih terbatas dalam panggul,
sedangkan kalau penyinaran tidak mungkin dikerjakan atau proses penyebarannya yang lanjut, maka dipilih polikemoterapi. Penyinara ulang pada kasus-kasus yang sebelumnya pernah mendapat radiasi, dengan mesin Linac dan ditangan yang ahli, hasilnya tidak selalu mengecewakan. Penggunaan imunoterapi masih dalam taraf eksperimen.
2.9 Pencegahan Kanker Serviks
Skining untuk kanker serviks dengan tes Papnicolaou merupakan metoda yang standard. Berdasasrkan data retrospektif, tes Papnicolau mengurangkan insidensi kanker serviks sebanyak 60-90% dan motalitas banyak 90%. Walaupun teknologi baru untuk skrining sudah dapat tetapi masih belum menpunyai data sentivitas dan spesifitas tentang skrining ini.
Tes ThinPrep menggukan teknik yang sama dengan tes Papnicolaou untuk mengambil sampel tetapi tes Thinprep menletak sampel pada solusi preservatif. Dengan menggunakan alat prosessor otomatis, mukus dan darah dipisahkan dari sampel serta sampel dapat dilihat. Tes ini dinamakan tes ThinPrep Papanicolaou dan sahkan pada 1996 sebagai alternatif untuk teknik smear yang konvensional dan tradisi.
Tes HPV dengan teknik Hybrid Capture II HPV test telah disahkan oleh Food and Drug Administration(FDA) sebagai teknik untuk mendeteksi kanker serviks pada tahun 2003. Indikasi untuk tes ini untuk wanita lebih tua daripada 30 tahun serta pernah dilakukan tes Papnicolaou. Bila kedua tes ini negatif, maka tes Papnicolaou yang seterusnya dapat dilakukan selepas 3 tahun.
Menurut American Cancer Society (ACS) dan US preventive Services Task Force (USPSTF), semua wanita direkomendasi untuk melakukan skrining untuk kanker serviks 3 tahun selepas melakukan hubungan seks melalui vagina di bawah usia 21. Pada usia 30, wanita harus melakukan tes Papnicolaou 3 kali
berturut- turut setiap 3 tahun. Untuk wanita yang mempunyai faktor resiko, direkomendasi melakukan skrening setiap tahun. Terdapat pandangan lain mengatakan wanita yang usia 30 ke atas harus dilakukan skrining setiap 3 tahun dengan tes Papanicolaou ThinPrep atau konvensional disertai tes DNA HPV.
ACS merekomendasi wanita yang berusia 69 ke atas dengan 3 atau lebih dari 3 kali tes Papanicolaou dengan hasil yang normal secara berterusan pada 10 tahun yang lalu bisa berhenti melakukan skrening kanker serviks.
USPSTF menentang ACS dengan mengatakan pemeriksaan kanker serviks secara rutin tidak dianjurkan pada wanita yang berusia 65 atau lebih daripada 65 disertai tes Papanicolaou yang normal baru-baru ini dan tidak berisiko untuk mendapat kanker serviks.
Wanita dengan histerektomi yang total bisa berhenti melakukan skrining kanker serviks kecuali yang melakukan histerektomi karena karsinoma serviks dan wanita yang melakukan histerektomi tanpa menyingkirkan atau menghapuskan serviks.
Terdapat prevensi yang lain untuk mengelakkan penyebaran infeksi HPV seperti: abstinensi, mengunakan condom atau gel spermisidal waktu berhubungan seksual, vaksinasi terhadap HPV.
2.10 Komplikasi
Waktu fase akut terapi radiasi pelvik, jaringan-jaringan sekitarnya juga terlibat seperti intestines, kandung kemih, perineum dan kulit. Efek sampingan gastrointestinal secara akut termasuk diare, kejang abdominal, rasa tidak enak pada rektal dan perdarahan pada GI. Diare biasanya dikontrol oleh loperamide atau atropin sulfate. Sistouretritis bisa terjadi dan menyebab disuria, nokturia dan Akibat radiasi
frekuansi. Antispasmodik bisa mengurangkan gejala ini. Pemeriksaan urin harus dilakukan untuk mencegah infeksi salur kemih. Bila infeksi salur kemih didiagnosa, terapi harus dilakukan segera. Kebersihan kulit harus dijaga dan kulit harus disalep dengan pelembap bila terjadi eritema dan desquamasi.
Squele jangka panjang(1 – 4 tahun selepas terapi) seperti : stenosis pada rektal dan vaginal, obstruksi usus kecil, malabsorpsi dan sistitis kronis.
Komplikasi yang paling sering akibat bedah histerektomi secara radikal adalah disfungsi urin akibat denervasi partial otot detrusor. Komplikasi yang lain seperti vagina dipendekkan, fistula ureterovaginal, pendarahan, infeksi, obstruksi usus, striktur dan fibrosis intestinal atau kolon rektosigmoid, serta fistula kandung kemih dan rektovaginal.
Komplikasi akibat tindakan bedah
2.11 Prognosa
Prognosa kanker serviks tergantung kepada tingkat penyakitnya, secara umum kami menggunakan angka kehidupan selama 5 tahun untuk tingkat I adalah 90%, tingkat II adalah 60 – 80%, tingkat III sekitar 50% dan tingkat IV kurang dari 30%.
BAB 3
KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah:
3.2 Definisi Operasional 3.2.1 Istilah
Usia adalah panjang kehidupan manusia yang boleh berdasarkan tahun. Prevalensi adalah pasien yang baru dan lama pada masa itu. Kanker serviks adalah neoplasma malignansi yang terjadinya pada daerah serviks yaitu di antara uterus dan vagina. Jenis kanker adalah histopatologi kanker tersebut sesuai dengan karekteristiknya.
3.2.2 Cara Melakukan Pengukuran Kanker Serviks
Dengan melakukan kuretase serviks atau biopsi kanker serviks dan diwarnai. Setelah itu, perhatikan di bawah mikroskop untuk mengetahui jenis kanker serviks melalui ciri kanker tersebut. Namum begitu, tindakan seperti itu sudah dilakukan dan dicatatkan di dalam rekam medis. Oleh itu, tugas yang dilakukan adalah mencari rekam medis penderita kanker serviks dan mengambil keterangan rekam medis seperti usia, nama dan jenis kanker yang ada pada penderita tersebut.
Skala yang digunakan adalah skala ordinal dan numerik. Usia
3.2.3 Proses Melakukan Penelitian
Seperti yang sudah dibahaskan pada permasalahan dan tujuan penelitian, pedoman awal pengumpulan informasi dengan melalui definisi operasional. Keterangan proses pengumpulan data melalui cara:
1. Mendapatkan data atau sampel kanker serviks di ruang rekam medis RSUP H. Adam Malik.
2. Membuat catatan berdasarkan usia dan jenis kanker penderita kanker serviks. 3. Membuatkan tabel yang terdiri daripada usia, jenis kanker dan jumlah
penderita kanker serviks.
4. Usia penderita kanker serviks akan terbagi kepada 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 dan 70-79 tahun. Untuk jenis kanker serviks akan lebih terfokus kepada squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma.
