HUBUNGAN KEJELASAN DAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSA PENYAKIT DENGAN KETEPATAN PENGODEAN DIAGNOSA
PENYAKIT BERDASARKAN ICD-10 DI PUSKESMAS PELOMPEK KERINCI
Maisharoh, Elza Juniati STIKES Dharma Landbouw Padang
Email : maisweetz86@gmail.com Abstract
Coding is a classification of diagnostic results, but in practice there are still errors both in terms of writing a diagnosis that is not clear to the writing of an incorrect diagnosis. Based on a preliminary survey that researchers conducted, it was found that writing diagnoses were not clear as much as 60%, writing diagnoses were not correct as much as 60%, and improper coding were as many as 80% of the 10 medical record files. This study aims to determine the relationship between the clarity and accuracy of writing the diagnosis with the accuracy of coding diagnosis in the Kerinci Pelompek Health Center. This research was conducted at the Kerinci Pelompek Health Center. This type of research is descriptive using quantitative methods with cross sectional design. The population is 650 medical records and sampled 87 files using systematic random sampling technique. This research was conducted by observation and using a checklist table. Data were analyzed univariately and bivariately using computerization. The results showed that the clarity of writing the diagnoses was not clear as much (57.5%), the accuracy of writing the diagnoses was not right as much as (64.4%), the accuracy of the coding was incorrect (54.0%), and the results of the bivariate analysis were related. between clarity and accuracy of coding diagnosis p value = 0.001 (p <0.05). and there is a relationship between accuracy with the accuracy of coding diagnosis p-value = 0.005 (p <0.05).
Keywords: Clarity, Accuracy, Encoding. Abstrak
Pengodean merupakan pengklasifikasian hasil diagnosa namun dalam pelaksanaannya masih terdapat kesalahan baik dari segi penulisan diagnosa yang tidak jelas hingga penulisan diagnosa yang tidak tepat. Berdasarkan survey awal yang peneliti lakukan ditemukan tulisan diagnosa tidak jelas sebanyak 60%, penulisan diagnosa tidak tepat sebanyak 60%, dan pengodean yang tidak tepat sebanyak 80% dari 10 berkas rekam medis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kejelasan dan ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa di Puskesmas Pelompek Kerinci. Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Pelompek Kerinci. Jenis penelitian ini deskriptif menggunakan metode kuantitatif dengan desain cross sectional. Populasi berjumlah 650 berkas rekam medis dan dijadikan sampel 87 berkas dengan menggunakan teknik systematic random sampling. Penelitian ini dilaksanakan dengan cara observasi dan menggunakan tabel checklist. Data dianalisa secara univariat dan bivariat dengan menggunakan komputerisasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kejelasan penulisan diagnosa tidak jelas sebanyak (57,5%), ketepatan penulisan diagnosa tidak tepat sebanyak (64,4%), ketepatan pengodean yang tidak tepat sebanyak (54,0%), dan hasil analisa bivariat terdapat adanya hubungan antara kejelasan dengan ketepatan pengodean diagnosa pvalue= 0,001
(p<0,05). dan terdapat adanya hubungan antara ketepatan dengan ketepatan pengodean diagnosa pvalue= 0,005 (p<0,05).
Kata Kunci : Kejelasan, Ketepatan, Pengodean. PENDAHULUAN
Puskesmas merupakan tulang punggung penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat di wilayah kerjanya berperan menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang otpimal. Bahwa untuk melaksanakan upaya kesehatan baik upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dibutuhkan manajemen Puskesmas yang dilakukan secara terpadu dan berkesinabungan agar menghasilkan kinerja Puskesmas yang efektif dan efisien (Undang-undang No 44, 2014).
Pelayanan kesehatan di puskesmas perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait, salah satunya adalah terselenggarnya rekam medis sesuai dengan standar yang berlaku. Rekam medis merupakan salah satu sarana untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan apabila didukung dengan satu sistem pengelolaan rekam medis yang benar (Permenkes RI No 269, 2008).
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang telah diberikan kepada pasien yang digunakan untuk pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat selain itu juga digunakan untuk mempercepat pelayanan yang diberikan kepada pasien (Depkes RI, 2006).
Penyelenggaraan rekam medis pada suatu pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut, rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan, setiap pencatatan rekam medis harus disertai nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan hal ini mempermudah pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut, jika terdapat kesalahan pencatatan rekam medis, maka dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kerja tertentu yang bersangkutan (Permenkes RI No 269, 2008).
Hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga perekam medis adalah ketepatan dalam pemberian kode diagnosis. Pengodean yang tepat dan akurat diperlukan rekam medis yang lengkap. Rekam medis harus memuat dokumen yang akan dikode seperti pada lembar depan (RM 1, lembaran operasi dan laporan tindakan, laporan patologi dan resume pasien keluar) (Gemala Hatta R, 2016).
Pelaksanaan pengodean yang dilakukan pada berkas rekam medis harus dilakukan dengan sangat teliti, tepat dan akurat sesuai dengan kode diagnosa yang ada dalam ICD-10. Jika terjadi kesalahan dalam pengodean akan berdampak buruk pada pasien maupun puskesmas atau rumah sakit. Namun, pada kenyataanya yang ditemui di lapangan masih ditemukan permasalahan- permasalahan dalam pelaksaan keakuratan pengodean diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10 (Rusliyanti dkk, 2016).
Penulisan diagnosa dokter yang sulit dibaca dan menginput diagnosa yang tidak tepat akan berpengaruh terhadap informasi yang dihasilkan karena adanya ketidakakuratan data yang disajikan sehingga dapat berdampak terhadap kualitas informasi dan keakuratan kode, selain itu berdampak bagi puskesmas dalam sistem pembayaran. Kualitas data yang terkode merupakan hal penting bagi kalangan tenaga personal manajemen informasi kesehatan, keakuratan data diagnosis sangat krusial dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Gemala Hatta R, 2011).
Kepastian dan ketepatan kode diagnosis pada berkas rekam medis sangat diperlukan agar informasi dapat dipertanggungjawabkan memaparkan kualitas fakta yang telah terjadi. Ini akan memungkinkan retrieval informasinya dapat memenuhi kebutuhan manajemen pasien, institusi, edukasi, riset ataupun kebutuhan pihak ketiga yang lebih luas dan mampu melindungi kepentingan
provider pelayanan (dokter). Kode diagnosis pasien apabila tidak terkode dengan
akurat maka informasi yang diperolehakan mempunyai tingkat validasi data yang rendah. Hal ini, akan mengakibatkan ketidakakuratan laporan, misalnya laporan morbiditas rawat jalan, laporan sepuluh besar penyakit ataupun klaim Jamkesmas (Gemala Hatta R, 2011).
Berdasarkan penelitian Wulandari Alfionika, (2014) yang dilakukan di RSUP.Dr.M.Djamil Padang ditemukannya kejelasan penulisan diagnosa 85,0% dan 15,0% tidak jelas. Penulisan diagnosa penyakit pasien pada berkas rekam medis berpengaruh terhadap kegiatan pengodean. Sehingga petugas koding kesulitan dalam menentukan kode diagnosa yang akan berpengaruh terhadap ketepatan pengodean. Selain itu ditemukannya ketepatan pengodean pada berkas rekam medis (65%) tepat sesuai dengan ICD-10 dan (35,0%) pengodean diagnosa tidak tepat, sedangkan ketepatan pengodean sangat penting bagi rumah sakit maupun puskesmas seperti proses pengindeksan, penyajian statistik laporan serta pembiayaan.
Puskesmas Pelompek merupakan salah satu puskesmas yang ada di Kabupaten Kerinci. Berdasarkan survey awal dari 10 rekam medis didapatkan, bahwa peneliti menemukan penulisan diagnosa yang tidak jelas sebanyak 6 (60%), penulisan diagnosa yang tidak tepat sebanyak 6 (60%), dan pengodean diagnosa yang tidak tepat sebanyak 8 (80%). Diantaranya terdapat pada diagnosa
Acute Pharyngitis Unsfecified yang ditulis FA. Kemudian penulisan diagnosa
yang tidak tepat terbaca oleh petugas rekam medis dan juga peneliti terdapat pada diagnosa Acute Tonsilitis yang ditulis TA. Kemudian pengodean diagnosa yang tidak tepat terdapat pada kode I.90 dimana kode seharusnya adalah I.95 dengan diagnosa idiopathic hypotension.
Penulisan diagnosa dan pengodean diagnosa yang tidak jelas, tidak tepat, dan tidak tepat pengodeanya akan berpengaruh terhadap informasi yang dihasilkan, karena adanya ketidakjelasan dan ketidaktepatan penulisan diagnosa penyakit dan ketidaktepatan pengodean diagnosa penyakit sehingga dapat berdampak terhadap kualitas informasi yang disajikan dan ketepatan kode, selain itu juga berdampak bagi puskesmas disegi pembiayaannya.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian ini deskriptif menggunakan metode kuantitatif dengan desain
cross sectional. Populasi berjumlah 650 berkas rekam medis dan dijadikan sampel
ini dilaksanakan dengan cara observasi dan menggunakan tabel checklist. Data dianalisa secara univariat dan bivariat dengan menggunakan komputerisasi. HASIL DAN PEMBAHASAN
1. Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan untuk melihat kejelasan penulisan diagnosa penyakit, di peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.1
Distribusi Frekuensi Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas Pelompek Kerinci
Kejelasan Penulisan Diagnosa f % Tidak Jelas 50 57,5 Jelas 37 42,5 Total 87 100,0
Tabel 5.1 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan, peneliti menemukan lebih dari separuh (57,5%) penulisan diagnosa penyakit pada rekam medis rawat jalan tidak jelas.
2. Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan untuk melihat ketepatan penulisan diagnosa penyakit, di peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.2
Distribusi Frekuensi Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas Pelompek Kerinci
Ketepatan Penulisan Diagnosa f % Tidak Tepat 56 64,4 Tepat 31 35,6 Total 87 100,0
Tabel 5.2 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan, peneliti menemukan lebih dari separuh (64,4%) penulisan diagnosa penyakit pada rekam medis rawat jalan tidak tepat.
3. Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan untuk melihat ketepatan pengodean diagnosa, di peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.3
Distribusi Frekuensi Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas Pelompek Kerinci
Ketepatan Pengodean Diagnosa f % Tidak Tepat 47 54,0 Tepat 40 46,0
Total 87 100,0
Tabel 5.3 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan, peneliti menemukan lebih dari separuh (54,0%) pengodean diagnosa penyakit pada rekam medis rawat jalan tidak tepat.
4. Hubungan Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit Dengan Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan untuk melihat kejelasan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa, di peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.4
Hubungan Kejelasan Penulisan Diagnosa penyakit dengan Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas
Pelompek Kerinci Kejelasan Penulisan Diagnosa Ketepatan Pengodean Total Tidak Tepat Tepat F % f % f % Tidak Jelas 35 74,5 15 37,5 50 57,5 Jelas 12 25,5 25 62,5 37 42,5 Jumlah 47 100,0 40 100,0 87 100,0 pvalue = 0,001
Tabel 5.4 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan, peneliti menemukan 35 (74,5%) penulisan diagnosa penyakit yang tidak jelas dan 15 (37,5) pengodean yang tidak tepat. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,001 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan yang bermakna antara kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit.
5. Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit Dengan Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan terhadap 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan untuk melihat ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa, di peroleh data sebagai berikut :
Tabel 5.5
Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosa penyakit dengan Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Rawat Jalan di Puskesmas
Pelompek Kerinci Ketepatan Penulisan Diagnosa Ketepatan Pengodean Total Tidak Tepat Tepat F % f % f % Tidak Tepat 37 78,7 19 47,5 56 64,4 Tepat 10 21,3 21 52,5 31 35,6
Jumlah 47 100,0 40 100,0 87 100,0
pvalue = 0,005
Tabel 5.5 menunjukkan bahwa dari 87 berkas rekam medis pasien rawat jalan, peneliti menemukan 37 (78,7%) penulisan diagnosa penyakit yang tidak tepat dan 19 (47,5) pengodean diagnosa yang tidak tepat. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,005 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan yang bermakna antara kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit.
PEMBAHASAN
1. Kejelasan Penulisan Diagnosa Penyakit.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan, bahwa kejelasan penulisan diagnosa penyakit pasien pada rekam medis rawat jalan didapatkan sebanyak 50 (57,5%) penulisan diagnosa yang tidak jelas, sedangkan 37 (42,5%) penulisan diagnosa yang jelas.
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Andi Karisma, dengan judul hubungan keterisian dan kejelasan diagnosa utama pada lembar masuk dan keluar dengan terkodenya diagnosa di RS Bhayangkara Yogyakarta tahun 2016 dari 73 rekam medis bahwa penulisan diagnosa yang jelas sebanyak 16(21,9%) sedangkan penulisan diagnosa yang tidak jelas sebanyak 57 (78,1%).
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Intan Irmalenda, Amd, Kes dengan judul hubungan kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan keakuratan pengkodean diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10 di puskesmas air tawar padang tahun 2018 dari 98 rekam medis bahwa penulisan diagnosa yang tidak jelas sebanyak (61,2 %), sedangkan penulisan diagnosa yang jelas sebanyak (38,8%).
Penelitian lain oleh Oktamianiza, SKM,M,Kes yang berjudul ketepatan pengodean diagnosa utama penyakit pada rekam medis pasien rawat inap JKN di RSI Siti Rahmah Padang tahun 2016. Dimana hasil yang didapatkan menunjukkan angka yang lebih rendah yanitu 29 (29,0%) penulisan diagnosa tidak jelas dan 71 (71,0%) jelas.
Menurut (Permenkes RI No 129, 2008), rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.Pasal 3 menyebutkan salah satu isi rekam medis adalah diagnosis. Dokter sebagai pembuat rekam medis harus menetapkan diagnosis secara jelas. Untuk mengurangi ketidaktepatan pemberian kode diagnosis dikarenakan diagnosis yang tidak terbaca.
Menurut analisa peneliti ketidakjelasan penulisan diagnosa karena tidak terbacanya diagnosa oleh peneliti sebanyak 50 (57,4%) dari jumlah 87 berkas yang di teliti. Ketidakjelasan penulisan diagnosa disebabkan oleh tulisan dokter yang sulit dibaca karena tulisannya bersambung dan tidak menggunakan huruf kapital. Hal tersebut dapat menyulitkan coder dalam memberikan kode diagnosa yang sesuai dengan ICD-10.
Oleh sebab itu peneliti menyarankan agar dokter menuliskan diagnosa dengan jelas agar dapat terbaca. Sehingga petugas ataupun coder tidak kesulitan dalam mengidentifikasi diagnosa, menentukan kode diagnosa dan tidak memakan banyak waktu dalam pelaksanaannya.
2. Ketepatan Penulisan Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan, bahwa ketepatan penulisan diagnosa penyakit pasien pada rekam medis rawat jalan didapatkan sebanyak 56
(64,4%) penulisan diagnosa yang tidak tepat sedangkan 31 (35,6%) penulisan diagnosa yang tepat.
Hasil penelitian didukung oleh penelitian di RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2018 yang menyatakan bahwa penelitian yang tidak tepat sebanyak (83,6%) dan penulisan diagnosa yang tepat sebanyak (16,4%).
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Siti Khabibah dengan judul tinjauan ketepatan terminologi medis dalam penulisan diagnosis pada lembaran masuk dan keluar di RSU Jati Husada Karangnyar tahun 2013 dari 95 rekam medis bahwa penulisan diagnosa yang tidak tepat sebanyak 36 (37,9%), sedangkan penulisan yang tepat sebanyak 59 (62,1%).
Penelitian lain oleh Aurelius Anugerah, dkk yang berjudul kelengkapan penulisan diagnosa pada resume medis terhadap ketepatan pengodean klinis kasus kebidanan. Dimanan hasil yang didapatkan menunjukkan angka yang lebih rendah yaitu 18 (40,9%) penulisan diagnosa tidak tepat dan 26 (59,1%) tepat.
Ketepatan adalah ketelitian, kecermatan dan ketepatan kode penyakit dapat di identifikasikan menjadi kode yang tepat dan tidak tepat. Kode yang tepat adalah penetapan kode penyakit yang tepat, tepat sesuai dengan ICD-10 sedangkan kode tidak tepat adalah penetapan kode penyakit yang tidak tepat dan tidak sesuai dengan ICD-10. Pengkode harus menyeleksi kondisi dan prosedur yang harus dikode dari rekam medis yang tersedia pengkode bekerja berdasarkan pedoman pernyataan diagnosis dan tindakan dokter apabila ada. Disamping itu pengkode harus memperhatikan pernyataan terkait gejala, pengobatan serta jenis tindakan medis lain yang mengarah kepernyataan diagnosis dan prosedur yang kurang tepat untuk menghasilkan informasi tambahan tentang diagnosis dan tindakan yang ditulis dokter (Gemala Hatta R, 2011).
Menurut (Servasius, 2013), pentingnya data lembar ringkasan masuk keluar bagi perawatan pasien, maka lembar ini harus diisi selengkap mungkin setelah pasien keluar atau pulang, termasuk pengisian diagnosis utama dan tindakan yang diberikan kepada pasien. Bila diagnosis utama dan tindakan yang diberikan kepada pasien tidak ditulis, ditulis namun tidak jelas atau diagnosis yang ditulis salah dapat menyebabkan kesulitan dalam pemberian kode penyakit dan dapat berakibat kurangnya keakuratan penyajian data-data statistik dan pelaporan rumah sakit.
Penetapan diagnosa seorang pasien merupakan kawajiban, hak dan taggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah.Karena diagnosa yang ada dalam rekam medis harus diisi tepat dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10 (Depkes RI, 2006). Diagnosa yang tidak tepat akan mempengaruhi ketepatan suatu kode bila pengodean diagnosis penyakit ditulis tidak benar dan tidak tepat bahkan tidak ditulis (terdapat kekosongan) maka dapat menyebabkan kesulitan dalam proses selanjutnya yaitu proses pengindeksan akan mencerminkan kekurangan serta data yang dihasilkan tidak akurat dalam penyajian statistik dan pelaporan (Neliti, 2016).
Menurut analisa peneliti ketidaktepatan penulisan diagnosa karena diagnosa yang menggunakan singkatan sebanyak 10 (11,4%) dan penulisan diagnosa yang tidak sesuai dengan ICD-10 sebanyak 40 (45,9%) dari jumlah 87 berkas rekam medis yang di teliti. Ketidaktepatan penulisan diagnosa penyakit tersebut disebabkan dokter kurang memperhatikan penulisan diagnosa, dokter terburu-buru dalam menangani seorang pasien pada saat pengobatan, serta diagnosa penyakit tidak dijelaskan secara spesifik.
Oleh karena itu peneliti menyarankan dokter sebagai penegak diagnosis agar dapat menuliskan diagnosa dengan tepat dan spesifik sehingga dapat diidentifikasi. Untuk penggunaan singkatan pada penulisan diagnosa perlu adanya ketetapan dari rumah sakit mengenai aturan atau standar operasional prosedur yang telah disepakati sehingga pemahaman coder ataupun petugas rekam medis tidak beragam dan mudah dimengerti. Penulisan diagnosa yang tepat akan sangat membantu coder dalam mengidentifikasi dan menetapkan kode sehingga tidak memakan banyak waktu dalam pelaksanaan pengodean.
3. Ketepatan Pengodean Diagnosa Penyakit
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan, bahwa ketepatan pengodean diagnosa penyakit pasien pada rekam medis rawat jalan didapatkan sebanyak 47 (54,0%) pengodean diagnosa yang tidak tepat, sedangkan 40 (46,0%) pengodean diagnosa yang tepat.
Penelitian ini didukung oleh penelitian Rusliyanti Ni Kadek Lusi dkk, dengan judul analisis ketepatan pengkodean diagnosis berdasarkan ICD-10 dengan penerapan karakter ke-5 pada pasien fraktur rawat jalan semester II di RSU Mitra Paramedika Yogyakarta Tahun 2016 dari 86 rekam medis pengodean diagnosa yang tidak tepat sebanyak (89,5%) dan pengodean diagnosa yang tepat sebanyak (10,5%).
Berdasarkan penelitian sebelumnya oleh Ayu Ningsih dengan judul ketepatan pengodean diagnosa pada kasus cedera di RSUD Prambanan tahun 2016, dimana hasil yang didapatkan sebanyak 73 (54,0%) pengodean diangnosa kasus cedera yang tidak tepat dan pengodean diagnosa kasus cedera yang tepat sebanyak 62 (45,9%) yang tepat.
Penelitian lain oleh Hibatiwwafiroh yang berjudul faktor penyebab ketidaksesuaian dan ketidaktepatan kode external cause kasus kecelakaan sepeda motor pasien gawat darurat berdasarkan ICD-10 di RS PKU Muhmmadiyah Gamping Sleman Yogyakarta. Dimana hasil yang didapatkan menunjukkan angka yang lebih tinggi yaitu 31 (56,3%) kode tidak tepat dan 24 (43,6%) tepat.
Kegiatan pengodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. ketepatan koding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik dan keterampilan petugas koding dalam pemilihan kode (Budi, 2011).
Menurut analisa peneliti ketidaktepatan pengodean terjadi pada berkas rekam medis. Didapatkan 46 (52,8%) kode diagnosa tidak tepat dari 87 berkas rekam medis yang diteliti. Hal tersebut dikarenakan kode yang diberikan tidak sesuai dengan ICD-10, dari hasil yang didapatkan mengenai ketidaktepatan kode diagnosa penyakit menunjukkan angka yang cukup tinggi. Ketidaktepatan kode yang rendah dapat menggambarkan kualitas koding yang baik pada suatu Puskesmas. Ketidaktepatan pengodean diagnosa biasanya disebabkan oleh kurangnya ketelitian coder dalam mengisi atau menetapkan kode serta kurangnya analisis petugas terhadap kebenaran kode dengan cara menelusuri kembali pada
ICD-10.
Oleh karena itu peneliti mengharapkan petugas coder sebagai pemberi kode diagnosa lebih teliti dalam memberikan kode diagnosa maupun kode tindakan pasien dan petugas juga harus mencek lagi kebenaran kodenya pada
ICD-10, diharapkan petugas rekam medis untuk lebih memperhatikan kode yang
telah diberikan. Serta perlunya pelatihan ataupun sosialisasi mengenai pengodean terhadap petugas yang bertanggungjawab memberikan kode diagnosa agar
tercapainya ketepatan kode yang baik dan juga dapat menghasilkan pelaporan yang baik sehingga mutu rumah sakit menjadi lebih baik.
4. Hubungan kejelasan penulisan diagnosa penyakit dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 87 rekam medis pasien rawat jalan menunjukkan bahwa dari 50 rekam medis yang tidak jelas penulisan diagnosa ditemukan 35 RM (74,5%) yang tidak tepat, dan 15 RM (37,5%) yang tepat. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,001 (p<0,05), dengan demikian terdapat adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa.
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian Warsi Maryati dengan judul hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo tahun 2016 dari 91 kejelasan penulisan diagnosis kasus obstetric sebanyak 35,2% dan ketepatan kode diagnosis kasus obstetric sebanyak 58%. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai p-value= 0,002 (p<0,05), dengan demikian terdapat adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan keakuratan kode diagnosa.
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Defa Miftara Agustine dengan judul hubungan kaekuratan kode diagnosa penyakit commotion cerebri pasien rawat inap berdasarkan ICD-10 rekam medik di Rumah Sakit Islam Klaten tahun 2010 dari 86 kejelasan penulisan sebanyak (10,5%) dan ketepatan kode diagnosa sebanyak (56,2%). Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai p-value= 0,001 (p<0,05), dengan demikian terdapat adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan keakuratan kode diagnosa.
Penelitian lain oleh Harianto Nur Seha, dkk yang berjudul faktor-faktor ketepatan pengodean kasus cedera berdasarkan ICD-10 di RS Bhayangkara Denpasar tahun 2014 dari 92 rekam medis pasien didapatkan ketidakjelas penulisan diagnosa pada berkas rekam medis sebanyak (78,0%), dan ketidaktepatan pengodean pada berkas rekam medis sebanyak (61,2%). Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai p-value= 0,003 (p<0,05), dengan demikian terdapat adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan keakuratan kode diagnosa.
Tenaga rekam medis bertanggung jawab atas keakuratan kode dari satu diagnosa yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal yang kurang jelas, tenaga medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan. Oleh karena itu kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosa dan kejelasan diagnosa dan profesionalisme dokter dan petugas pengkodean (Budi, 2011).
Menurut analisa peneliti terdapat adanya hubungan antara ketidakjelasan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa. Karena penulisan diagnosa tidak jelas tetapi pengodeanya tepat sebanyak 13 (14,9%). Ini dikarenakan kejelasan penulisan diagnosa mempengaruhi ketepatan suatu kode.
Oleh sebab itu peneliti menyarankan agar penulisan diagnosa oleh dokter ditulis dengan jelas pada rekam medis pasien agar tidak terjadi kesalahan dalam mengkode diagnosa penyakit pasien oleh petugas rekam medis dan sebaiknya petugas rekam medis menanyakan kepada dokter jika terdapat diagnosa tidak terbaca atau tidak jelas.
5. Hubungan ketepatan penulisan diagnosa penyakit dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap 87 rekam medis pasien rawat jalan menunjukkan bahwa dari 56 rekam medis yang tidak tepat penulisan diagnosa ditemukan 37 RM (78,7%) ketepatan pengodean yang tepat tepat, dan 19 RM (47,5%) yang tepat. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,005 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa.
Penelitian ini didukung oleh penelitian Serly Sartika dengan judul Hubungan ketepatan pengisian resume keluar dengan ketepatan pengisian formulir verifikasi ina-cbg’s pasien rawat inap di RSUP Dr. M. Djamil padang tahun 2018 dari 95 rekam medis dari 61 rekam medis yang tidak tepat pengisian resume keluar ditemukan 51 RM (83,6%) pengisian formulir verifikasi INA-CBG’s nya tidak tepat, dan hanya 10 RM (16,4%) yang tepat. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai p-value= 0,000 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan pengisian resume keluar dengan ketepatan pengisian formulir verifikasi INA-CBG’s rawat inap.
Berdasarkan penelitian sebelumnya oleh penelitian Novita Yuliani dengan judul hubungan ketepatan terminologi medis dengan keakuratan kode diagnosis rawat jalan oleh petugas kesehatan di Puskesmas Bambang Lipuro Bantul dari 44 sampel rekam medis pasien kasus kebidanan tahun 2014 terdapat 18 rekam medis yang penulisan diagnosa resume medisnya tepat dengan 16 (88,9%) yang pengodean klinisnya tidak tepat dan 2 (11,1%) yang pengodean klinisnya tepat. Sedangkan terdapat 26 rekam medis yang penulisan diagnosa pada resume medisnya tepat dengan 6 (23,1%) yang pengodean klinisnya tidak tepat sebaliknya terdapat 20 (76,9%) yang pengodean klinisnya tepat. Berdasarkan uji statistik yang dilakukan diperoleh nilai pvalue= 0,000 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa.
Penelitian lain oleh Aurelius Anugerah, dkk yang berjudul kelengkapan penulisan diagnosa pada resume medis terhadap ketepatan pengodean klinis kasus kebidanan tahun 2015 dari 44 sampel rekam medis pasien didapatkan ketidaktepan penulisan diagnosa pada resume medis mencapai (40,9) dan ketidaktepatan pengodean klinis mencapai 50%. Berdasarkan hasil uji hubungan dengan menggunakan uji chi-square ditemukan bahwa ketidaktepatan penulisan diagnosa pada resume medis adalah faktor pengaruh ketidaktepan pengodean klinis dengan nilai pvalue= 0,000 (p<0,05), dengan demikian terdapat hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu dignosa dipengarui oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas koding dalam pemilihan kode. Pada proses pengodean ada beberapa kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil pengodean dari petugas koding bahwa penetapan diagnosa pasien merupakan hak kewajiban dan tanggung jawab tenaga medis yang memberikan perawatan kepada pasien dan tenaga koding dibagian unit rekam medis tidak boleh mengubah atau mengurangi doagnosa yang ada (Budi, 2011).
Pengodean harus dilaksanakan secara berurutan agar tidak terjadi kesalahan dalam melakukannya. Sebelum melakukan proses pengodean, petugas rekam medis harus memeriksa kelengkapan lembar rekam medis dan kelengkapan
catatan dokter, terutama catatan tentang diagnosa yang tertulis pada lembar ringkasan masuk dan keluar dan sudah terdapat tanda tangan dokter (Abdelhak, 2001).
Menurut analisa peneliti terdapat adanya hubungan antara ketidaktepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa. Karena penulisan diagnosa tidak tepat tetapi pengodeanya tepat sebanyak 11 (12,6%). Ini dikarenakan kejelasan penulisan diagnosa mempengaruhi ketepatan suatu kode.
Oleh sebab itu peneliti menyarankan agar penulisan diagnosa oleh dokter ditulis dengan tepat pada rekam medis pasien agar tidak terjadi kesalahan dalam mengkode diagnosa penyakit oleh petugas rekam medis dan petugas rekam medis sebaiknya menanyakan kepada dokter jika terdapat diagnosa yang tidak terbaca atau tidak tepat.
UCAPAN TERIMAKASIH
Terimakasih banyak disampaikan kepada direktur rumah sakit khusus bedah Ropanasuri Padang yang telah mengizinkan peneliti untuk pengambilan data di rumah sakit.
KESIMPULAN
1. Ditemukan kejelasan penulisan diagnosa lebih dari separuh (57,5%) berkas rekam medis pasien rawat jalan yang tidak jelas.
2. Ditemukan ketepatan penulisan diagnosa lebih dari separuh (64,4%) berkas rekam medis pasien rawat jalan yang tidak tepat.
3. Ditemukan ketepatan pengodean lebih dari separuh (54,0%) berkas rekam medis pasien rawat jalan yang tidak tepat.
4. Adanya hubungan yang bermakna antara kejelasan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit di Pukesmas Pelompek Kerinci diperoleh nilai pvalue= 0,001 (p<0,05).
5. Adanya hubungan yang bermakna antara ketepatan penulisan diagnosa dengan ketepatan pengodean diagnosa penyakit di Pukesmas Pelompek Kerinci diperoleh nilai pvalue= 0,005 (p<0,05).
DAFTAR PUSTAKA
Abdelhak. (2001). Hubungan Keterisian dan kejelasan Diagnosa Utama Pada
Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Dengan Terkodeanya Diagnosa Di Rs. Bhayangka Yongyakarta. Vol. 4 No.2 Oktober 2016 ISSN: 2337-6007 (Online); 2337-585X.
Budi. (2011). Hubungan Keterisian dan Kejelasan Diagnosa Utama Pada
Lembar Ringkasan Masuk Dan Keluar Dengan Terkodenya Diagnosis Di Rs. Bhayangkara yogyakarta. Vol 4. No.2 Oktober 2016 ISSN: 2337-6007
(Online); 2337-585X.
Depkes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta: Depkes RI.
.(2006). Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta: Depkes RI.
Depkes RI. (2008). Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia (Revisi II). Jakarta.
Gemala Hatta R. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Saranan
Gemala Hatta R. (2011). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Gemala Hatta R. (2013). Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Universitaa Indonesia.
Gemala Hatta R. (2016). Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia.
Muhammad Sajoto. (2012). Hubungan Keseimbangan Dengan Ketepatan :
Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Neliti. (2016). Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan (JMPK). Yogyakarta:
Universitas Gadjah Mada, Fakultas Kedokteran.
Notoadmodjo, S. (2012). Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT Rekana
Cipta.
Permenkes RI No.129/Menkes/SK/II/2008, (2008). Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008, (2008). Penyelenggaraan Rekam
Medis.
Permenkes RI No.40. (2018). Pedoman Pelaksanaan Kerjasama Permenkes
Dengan Badan Usaha Dalam Penyediaan Infrastruktur Kesehatan.
Rahayu, W. (2013). Kode Klasifikasi Penyakit Dan Tindakan Medis ICD-10.
Jakarta.
Rusliyanti Dkk. (2016). Analisis Ketepatan Pengodean berdasarkan ICD-10
Dengan Penerapan Karakter Ke-5 Pada Pasien Fraktur Rawat Jalan Semester II Di RSU Mitra Paramedika Yogyakarta. Jurnal Permata Indonesia, 26-34.
Servasius Dkk. (2013). Hubungan Keterisian Dan Keakuratan Penulisan Kode
ICD-10 Terhadap Diagnosis Utama di Poli Bedah Rumah Sakit Baptis Batu.
Suharno HP. (2010). Tingkat Kemampuan Ketepatan : Universitas Lampung. Undang-Undang No.44. (2014). Undang-Undang Republik Indonesia Tentang
Puskesmas.
WHO. (2010). Internasional Statistical of Disease And Related Health Problem.
