LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI
1. Identitas Calon Bupati:
Nama :BRIYUR WENDA S.Pd, MAP
Alamat : JL. CENDRIKO, Desa KALIBOBO, Kec. NABIRE Nomor Telp : 0821 1111 8333
2. Identitas Calon Wakil Bupati :
Nama : PAULUS KOGOYA, S.Sos
Alamat : NINABUA, KEC. YIGINUA – LANNY JAYA Nomor Telp : 0823 9956 5954
3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran :
Hari :KAMIS
Tanggal : 22 SEPTEMBER 2016
Waktu : 13 .15 WP
(Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)
4. Partai politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul:
NO PARTAI POLITIK ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN
/ ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT
PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK
NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL
PASANGAN CALON TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON LAMPIRAN MODEL TT.1 KWK
1 Partai Amanat Nasional (PAN) RUMAH PAN, JL. Senopati No,113, Kebayoran Baru - Jakarta Selatan 021-7391
0899 No.PAN/B/Mdt/KU-SJ/04/IX/2016 20 Septenber 2016 No.PAN/A/Kpts/KU-SJ/146-IX/2016 20 September 2016
2 Partai Golongan Karya ( GOLKAR ) Jl. Anggrek Nelly Murni No XI A Slipi, Jakarta Barat.
021-53672595 R-413/GOLKAR/VIII/2016 31 Agustus 2016 B-566/GOLKAR/VIII/2016 16 Agustus 2016
A.SYARAT PENCALONAN
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET
ADA TIDAKADA MEMENUHISYARAT MEMENUHITIDAK SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK
1 Model B KWK-Parpol MS
2 Model B.1 KWK-Parpol MS
3 Model B.2 KWK-Parpol MS
4 Model B.3 KWK-Parpol MS
6 Keputusan tentang kepengurusan
partai politik sesuai tingkatannya MS
B.SYARAT CALON 1. CALON BUPATI :
BRIYUR WENDA S.Pd, MAP
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Model BB.1 KWK MS
Model BB.3 KWK MS
Fotocopy Ijasah MS
Dokumen yang diterbitkan instansi lain, yaitu :
a. Surat keterangan/ Hasil pemeriksaan kesehatan jasmani
dan Rohani**) MS
b. Surat keterangan / hasil pemeriksaan Bebas Narkoba**) MS
c. Surat keterangan dari pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,yang
1. Tidak sedang dicabut hak pilihnya;dan MS
2. Tidak sedang memiliki tanggugan utang. MS
d. Surat tanda terima penyerahan LHKPN dari KPK. MS
e. Surat keterangan dari pengadilan Niaga atau Pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwah yang calon yang bersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit.
MS
f. Dokumen yang di terbitkan oleh Dirjen Pajak :
1. Fotocopy NPWP; MS
2. Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak: dan
MS
3. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari
KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. MS
g. Surat keterangan catatan kepolisian yang dikeluarkan oleh kepolisian daerah untuk paslon Bupati dan Wakil Bupati yang wilayah kewenagannya meliputi tempat tinggalcalon yang bersangkutan.
MS
5. Naskah visi,misi dan Program Bakal Pasangan Calon. MS
6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi,Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.
7. Fotocopy KTP MS 8. Pas Foto dan Foto Terbaru
a. Berwarna :
1) Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 4 Lembar; MS
2) Ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak
2 (dua)lembar (foto Pasangan calon) MS
b. Hitam Putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar MS
9. Softcopy Foto Pasangan Calon terbaru berwarna ukuran 10.2 cm
x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar MS
10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU,KPU Propinsi/KIP aceh, KPU/KIP Kabupaten/kota, Bawaslu, Bawaslu Propinsi,Panwas Kabupaten/Kota.
11. Surat pemberitahuan pencalonan:
a. Kepala Bupati/Walikota melalui Camat,apabila Calon adalah Kepala desa;atau
b. Kepada kepala Desa apabila calon adalah perangkat Desa.
12. Surat keterangan dari lembaga peradilan sesuai tingkat yang bersangkutan mengajukan upaya hukum,apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hokum.
menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara,dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
14. Apabila Calon adalah Mantan terpidana yang telah selesai menjadi pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftar :
a. Surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;
b. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar local atau nasional
c. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar local atau nasional;
d. Surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisiaan daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota;
e. Surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan;
f. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15. Surat keterangan dari Lembaga peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau pelaku kejahatan Seksual terhadap Anak,apabila Calon adalah mantan terpidana
16. Surat keterangan dari kejaksaan apabila calon adalah mantan terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa
pidananya,sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
17. Apabila Calon adalah Mantan terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya. Karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran,melampirkan :
a. Surat Keterangan dari Kejaksaan
b. Surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana ;
c. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pertanyaan pada surat kabar lokal atau nasional
d. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati serta Calon Walikota dan Wakil Walikota;
Keterangan : *) Pilih salah Satu.
**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/Kabupaten / Kota dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).
2. CALON WAKIL BUPATI :
PAULUS KOGOYA, S.Sos
NO JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1. Model BB.1 KWK MS
3. Fotocopy ijazah MS 4. Dokumen yang diterbitkan instansi lain,yaitu :
a. Surat keterangan/Hasil pemeriksaan Kesehatan Jasmani
dan Rohani*)) MS
b. Surat keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**)
MS
c. Surat keterangan dari pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon,yang menyatakan bahwa calon :
1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan MS
2) tidak sedang memiliki tanggugan utang. MS
d. surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. MS
e. Surat keterangan dari pengadilan Niaga atau pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yang bersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit.
MS
f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP; MS
2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang pribadi atas nama calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan
MS
3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari
g. Surat keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor untuk paslon Bupati dan Wakil Bupati yang wilayah kewenagannya meliputi tempat tinggal calon yang bersangkutan.
MS
5. Naskah Visi,Misi dan Program Bakal Pasangan Calon. MS
6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat
Provinsi,Kabupaten/Kota,Kecamatan dan tingkat Desa/Kelurahan.
MS
7. Fotocopy KTP MS
8. Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna :
1) Ukuran 4x6 cm sebanyak 4 Lembar; MS
2) Ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak
2 (dua) lembar ( Foto Pasangan Calon) MS
b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar MS
9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna Ukuran 10.2 cm
x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar. MS
10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenag apabila Calaon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP aceh,KPU/KIP
Kabupaten/Kota,Bawaslu Provinsi, Panwas kabupaten/kota. 11. Surat pemberitahuan pencaalonan :
a. Kepala Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa;atau
b. Kepada Kepala Desa apabila Calon adalah perangkat desa.
12. Surat keterangan dari Lembaga peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hokum,apabila calon adalah yang sedang mengajukan upaya hukum.
13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara,dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
14. Apabila Calo adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:
a. Surat pernyataan dimedia massa bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana;
b. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional
c. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
d. Surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisian Daerah untuk calon Gubernur dan calon wakil Gubernur atau kepolisian Resor untuk Calon Bupati
dan Calon Wakil Bupati, serta calon walikota dan Wakil Walikota.
e. Surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga pemasyarakatan;
f. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas.
15. Surat keterangan dari Lembaga peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau pelaku kejahatan seksual terhadap Anak,Apabila Calon adala mantan Terpidana.
16. Surat keterangan dari kejaksaan apabila calon adalah mantan. Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.
17. Apabila calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana kerena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidan dan akhir masa penahananya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) yahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan :
a. Surat keterangan dari kejaksaan.
bersangkutan adalah mantan terpidana;
c. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional.
d. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;
e. Surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor utuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota;
Keterangan : *) pilih salah satu.
**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh rumah sakit pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi /Kabupaten /Kota dan Hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi syarat (MS) atau tidak memenuhi syarat (TMS).
Yang Menyerahkan
Tim Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *)
(………..)
Yang Menerima
Ketua KPU Kabupaten Lanny Jaya
