RAHASIA KUESIONER JARINGAN SOSIAL. Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3

(1)

RAHASIA

Pewawancara

: _________________________

Pemeriksa

: _________________________

Data operator

: _________________________

ID Rumah Tangga : Gelombang :

Survei Sumber Daya dan Infrastruktur Desa

KUESIONER JARINGAN SOSIAL

Data Kunjungan Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3

COV1. Tanggal / / / / / /

COV2. Waktu Mulai _: _: _:

COV3. Waktu Berakhir _: _: _:

COV4. Hasil

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Kode COV4: 1. Selesai

3. Selesai sebagian, alasan: ______

COV5. Supervisi

a. Diobservasi 1. Ya 3. Tidak b. Diperiksa 1. Ya 3. Tidak

COV6. Pemeriksaan Data Operator : 1. Dientri tanpa kesalahan 2. Dientri dengan catatan

(2)

JP. Jaringan Sosial – Pekerjaan

JPX. NAMA RESPONDEN UTAMA _____________________ ______________ NO. ART :

JP0. PEWAWANCARA PERIKSA BUKU KOR HALAMAN 4 VAR. D11: APAKAH

RESPONDEN UTAMA BEKERJA (D11 = 1)? 1. Ya 3. Tidak SEKSI M

JP1. Kepada siapa saja I/B/S bertanya atau berkonsultasi tentang masalah yang

berhubungan dengan pekerjaan I/B/S?

JP2. Apakah [...] berada di desa ini? JP3. Hubungan [...] dengan

I/B/S? JP4. Dari nama-nama tersebut, sebutkan tiga orang yang paling sering I/B/S tanyai? (urutkan 1-3) 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU Pilihan jawaban JP3 01. Pasangan 02. Anak Kandung/tiri/angkat 03. Kakak/adik/sdr kandung/tiri 04. Saudara ipar 05. Menantu 06. Cucu 07. Orang tua/mertua 08. Famili lain 09. Pertemanan/ Tetangga 10. Hubungan kerja/ Bisnis 95. Lainnya, __________

M. PINJAMAN

M1a Apakah dalam 3 bulan yang lalu ada anggota rumah tangga yang meminjam/ berhutang baik uang maupun barang baik kepada perorangan maupun lembaga keuangan?

1. Ya 3. Tidak SEKSI JU

M2 Kemana anggota rumah tangga ini meminjam uang/barang? A. Bank Pemerintah B. Bank Swasta C. Penggadaian D. Koperasi Unit Desa E. Koperasi lainnya

F. Kelompok simpan pinjam/arisan G. Kelompok usaha/tani/nelayan/ lainnya H. Rentenir

I. Teman/keluarga di luar rumah tangga V. Lainnya, ______________________ M3 Untuk kebutuhan apa saja? A. Investasi / modal usaha pertanian

B. Investasi/modal usaha non pertanian

C. Konsumsi rumah tangga D. Menambah aset

E. Pendidikan F. Kesehatan

V. Lainnya, ____________ M4 Berapa total nilai yang dipinjam dalam kurun waktu 3 bulan

(3)

JU. Jaringan Sosial – Keuangan

JU1. Sebutkan siapa saja yang bisa I/B/S andalkan jika rumah tangga ini dalam kesulitan keuangan.

JU2. Apakah [...] berada di desa ini? JU3. Hubungan [...] dengan I/B/S? JU4. Dari nama-nama tersebut, sebutkan tiga orang yang paling sering I/B/S andalkan? (urutkan 1-3) 1. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 2. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 3. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 4. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 5. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU

JU5. Sebutkan siapa saja yang bisa

mengandalkan I/B/S jika dia dalam kesulitan

keuangan.

JU6. Apakah [...] berada di desa ini? JU7. Hubungan [...] dengan I/B/S?

1. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 2. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 3. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 4. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 5. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ Pilihan jawaban JU 3 dan JU 7

01. Pasangan 02. Anak Kandung/tiri/angkat 03. Kakak/adik/sdr kandung/tiri 04. Saudara ipar 05. Menantu 06. Cucu 07. Orang tua/mertua 08. Famili lain 09. Pertemanan/ Tetangga 10. Hubungan kerja/ Bisnis 95. Lainnya, __________

(4)

JU8a. PEWAWANCARA PERIKSA :

APAKAH RESPONDEN UTAMA ADALAH KRT ATAU

PASANGAN? 1. YA 3. TIDAK SEKSI JT

JU8b. APAKAH PASANGAN RESPONDEN UTAMA DAPAT

DIWAWANCARAI? 1. YA 3. TIDAK

JU9. Sebutkan siapa saja yang bisa I/B/S (PASANGAN RESPONDEN UTAMA)

andalkan jika rumah

tangga ini dalam kesulitan keuangan?

JU10. Apakah [...] berada di desa ini? JU11. Hubungan [...] dengan I/B/S (PASANGAN RESPONDEN UTAMA)?

JU12. Dari nama-nama tersebut, sebutkan tiga orang yang paling sering I/B/S andalkan? (urutkan 1-3) 1. _______________________ 1. Ya _{3. Tidak} (ID SENSUS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

95 Lainnya,____________

1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 2. _______________________ 1. Ya _{3. Tidak} (ID SENSUS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

95 Lainnya,____________

1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 3. _______________________ 1. Ya _{3. Tidak} (ID SENSUS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________

1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 4. _______________________ 1. Ya _{3. Tidak} (ID SENSUS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

95 Lainnya,____________

1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 5. _______________________ 1. Ya _{3. Tidak} (ID SENSUS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________

1 2 3 6. TIDAK BERLAKU JU13. Sebutkan siapa saja yang bisa

mengandalkan I/B/S (PASANGAN

RESPONDEN UTAMA) jika dia dalam kesulitan keuangan.

JU14. Apakah [...] berada di desa ini? JU15. Hubungan [...] dengan I/B/S (PASANGAN RESPONDEN UTAMA)?

1. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 2. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 3. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 4. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 5. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ Pilihan jawaban JU 11 dan JU 15

(5)

JT. Jaringan Sosial – Pertemanan

JJT0. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH RESPONDEN

UTAMA ADALAH KEPALA RUMAH TANGGA? 1. YA 3. TIDAK Pertanyaan berikut ini adalah tentang orang-orang tempat I/B/S (KRT) berdiskusi tentang masalah-masalah penting.

JT1. Umumnya kepada siapa saja KRT bertanya atau berkonsultasi tentang

masalah-masalah penting dalam hidup KRT?

JT2. Apakah [...] berada di desa ini? JT3. Hubungan [...] dengan KRT?

1. _____TT___________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 2. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 3. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 4. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 5. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________

Pertanyaan berikut ini adalah tentang orang-orang tempat I/B/S (PASANGAN KRT) berdiskusi tentang masalah-masalah penting.

JT4. Umumnya kepada siapa saja pasangan

KRT bertanya atau berkonsultasi tentang

masalah-masalah penting dalam hidup

pasangan KRT?

JT5. Apakah [...] berada di desa ini? JT6. Hubungan [...] dengan pasangan KRT?

1. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 2. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 3. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 4. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 5. ________________________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ Pilihan jawaban JT3 dan JT6

(6)

JK. Jaringan Sosial – Kesehatan

JK0. Di rumah tangga ini, siapa yang biasanya memutuskan apa yang harus dilakukan jika ada anggota rumah tangga yang sakit?

A. Kepala Rumah tangga

B. Pasangan Kepala Rumah Tangga V. Anggota Rumah Tangga lainnya, sebutkan JK1. Kepada siapa saja I/B/S

bertanya atau berkonsultasi jika ada masalah kesehatan keluarga. (anggota keluarga sakit, dsb)

JK2. Apakah [...] berada di desa ini? JK3. Hubungan [...] dengan I/B/S?

JK4. Dari nama-nama tersebut, siapa saja tiga orang yang selama ini paling sering I/B/S tanyai? (urutkan 1-3) 1. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 2. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 3. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 4. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU 5. _______________________ 1. Ya (ID SENSUS) 3. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 95 Lainnya,____________ 1 2 3 6. TIDAK BERLAKU Pilihan jawaban JT3 01. Pasangan 02. Anak Kandung/tiri/angkat 03. Kakak/adik/sdr kandung/tiri 04. Saudara ipar 05. Menantu 06. Cucu 07. Orang tua/mertua 08. Famili lain 09. Pertemanan/ Tetangga 10. Hubungan kerja/ Bisnis 95. Lainnya, __________

(7)

H. AKSES RUMAH TANGGA KE FASILITAS KESEHATAN

Sekarang, kami ingin menanyakan tentang kunjungan ART ke fasilitas kesehatan untuk berobat jalan dalam 3 bulan yang lalu

H01. TYPE H01.

Apakah dalam 3

bulan yg lalu ada

ART mengunjungi [....] untuk berobat jalan? H02. Berapa kali ART mengunju ngi [...] dlm 3 bln yg lalu? H03. Dimana lokasi [...] tsb? H04.

Apa jenis pelayanan yang diterima

H05.

Berapa total biaya yang harus dikeluarkan untuk mendapatkan pelayanan tersebut? (Biaya termasuk obat ) H06. Berapa jarak [...] tersebut dari tempat tinggal (km) ? H07. Apa jenis transportasi yang digunakan untuk ke [...] ? H08. Waktu untuk satu kali jalan

H09.

Ongkos sekali jalan

a. Rumah Sakit Pemerintah (Umum

atau Spesialis) 1. Ya 3. Tidak

1 2 3 4 A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp b. Rumah Sakit Swasta _{1. Ya 3. Tidak} 1 2 _{3 4} A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp c. Puskesmas/Pustu 1. Ya 3. Tidak 1 2 _{3 4} A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp d. Poliklinik/Klinik Swasta/ Balai

Pengobatan/ BKIA 1. Ya 3. Tidak

1 2 3 4 A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp e. DokterPraktik Swasta (Umum,

Spesialis, Gigi) 1. Ya 3. Tidak

1 2 3 4 A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp f. Polindes/Bidan Desa _{1. Ya 3. Tidak} 1 2 _{3 4} A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp g. Bidan PraktikSwasta _{1. Ya 3. Tidak} 1 2 3 4 A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp h. Perawat / Mantri

Praktik Swasta _{1. Ya 3. Tidak} 1 2 _{3 4} A B C D E F G H I J

V_______________ Rp __________ jam menit Rp i. Posyandu 1. Ya 3. Tidak 1 2 _{3 4} A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp j. Praktik tradisional/ dukun/ dukun

bayi/ alternatif 1. Ya 3. Tidak

1 2 3 4 A B C D E F G H I J V_______________ Rp __________ jam menit Rp KODE H03 KODE H04 H07

1. Di desa/kelurahan yang sama 2. Di kecamatan yang sama 3. Di kabupaten/kota yang sama

A.Periksa kesehatan / konsultasi B.Pemeriksaan kehamilan D. Obat/Vitamin E. KB (Pil KB, suntik KB, dll) F. Imunisasi H. Pengobatan tradisional I. Gigi J. Tensi darah 1. Kereta api

2. Kendaraan roda empat (mobil) 3. Kendaraan roda tiga (bajaj,

4. Kendaraan roda dua (motor)

5. Dokar/cidomo

7. Sepeda

8. Perahu motor besar 9. Perahu motor kecil

10. Perahu tanpa motor 11. Jalan kaki 95. Lainnya______

(8)

CP. CATATAN PEWAWANCARA

Tulis keterangan tambahan tentang isu-isu yang ditanyakan, pertanyaan yang sulit dijawab oleh responden, dll

PS PEMERIKSAAN SILANG

No. No. Pertanyaan Hal Catatan Pemeriksa Konfirmasi dari Pewawancara