Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM BBG-CNG

(1)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN

PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA

(2)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN

PENERBITAN IZIN USAHA

Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara

1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur

Jenderal Migas

dengan melampirkan persyaratan administratif

dan teknis. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah

melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis

yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan

dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak

lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan

kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang

ditentukan.

2. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari

Badan Usaha akan dilakukan penilaian dan evaluasi oleh

Direktorat Jenderal Migas.

3. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis

serta kinerja perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi.

4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian

data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan

Usaha.

5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan

evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk

persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara.

6. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber

Daya Mineral memberikan Izin Usaha Sementara dalam

jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhadap permohonan

Izin Usaha yang disetujui.

(3)

ya

ti

dak

tidak

Kegiatan

1. Pengajuan Permohonan 2. Eval

uasi

Dokumen Permohonan 3. Persetujuan

Pe la k u Badan U s aha Menteri E S DM C q. Di rj en Migas DMO S ubd it Pengajuan Izi n Di sposi s i Persetu juan Veri fik a si Loket Dispo s isi Memenuhi Eval uasi _& Presentasi Memenuhi Diusul k an di te russampaikan Diusulkan diterussam p a ikan ti dak (10 har i kerja) Memenuhi tidak ya ya ya G ambar 1 . Prose dur Pe ngaj ua n da n Penerb ita n I zi n U saha

(4)

Prosedur Memperoleh Izin Usaha

1. Badan Usaha melengkapi persyaratan Izin Usaha.

2. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha.

3. Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi menyelesaikan

penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis

untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha.

4. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri

Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha

dengan masa berlaku paling lama 20 (dua puluh) tahun

terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui.

Standar Pelayanan

Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha,

proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua

persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar.

(5)

PERSYARATAN IZIN USAHA

NIAGA

Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Gas

(BBG/CNG)

A. IZIN USAHA SEMENTARA

1. Syarat Administrasi :

a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah

mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang.

Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan

bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang

niaga migas (BBG/CNG).

b. Profil perusahaan (Company Profile).

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.

d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan

pengelolaan lingkungan hidup.

g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.

h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan

yang berlaku.

i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi kewajiban yang berlaku.

j. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai

kemampuan keuangan

(6)

k. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan

dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat

Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen

persyaratan administrasi dan teknis serta

pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan

sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar

bersedia untuk dicabut Izin Usaha Niaganya sesuai dengan

peraturan perundang-undangan.

m. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai izin

lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana niaga (bagi

Badan Usaha yang membangun sendiri sarana dan fasilitas

niaga seperti tangki timbun dan lain-lain).

n. Surat keterangan mengenai sarana dan fasilitas niaga yang

akan digunakan (milik sendiri atau sewa).

2. Syarat Teknis :

a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility

Study).

b. Rencana pembangunan, design dan teknologi yang

digunakan pada fasilitas dan sarana pengisian tabung

CNG, pengangkutan CNG dan penyerahan CNG di titik

serah.

c. Jaminan pasokan BBG / CNG.

d. Jaminan dukungan pendanaan.

e. Rencana standar dan mutu BBG / CNG yang akan

diniagakan.

f.

Rencana merek dagang BBG / CNG yang akan

diniagakan.

g. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor.

h. Rencana sarana pengelolaan limbah.

i.

Rencana Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL).

j.

Rencana Investasi.

(7)

a.

Dalam jangka waktu 2 tahun setelah diterbitkan Izin

Usaha Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Gas (BBG /

CNG), Badan Usaha wajib menyelesaikan :

- Jaminan pasokan BBG / CNG

- Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL).

- Perjanjian pelaksanaan pekerjaan pembangunan

fasilitas (EPC Agreement).

- Jaminan pendanaan.

b.

Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri

ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan

penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam butir (a)

secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.

c.

Menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana

pengisian tabung CNG, pengangkutan CNG dan

penyerahan CNG di titik serah dan melaporkan kepada

Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan

pembangunan fasilitas dan sarana kegiatan usaha

niaganya secara berkala setiap 3 (tiga) bulan.

d. Mengajukan permohonan Izin Usaha Niaga Umum

Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) kepada Menteri ESDM

dengan tembusan Direktur Jenderal Minyak dan Gas

Bumi setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin

Usaha Sementara.

4. Sanksi :

Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata

Izin Usaha Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Gas

(BBG/CNG) ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila :

a. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

b. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan

yang tercantum dalam Izin Usaha Sementara Niaga Umum

Bahan Bakar Gas (BBG/CNG).

(8)

1. Syarat Administrasi :

a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah

mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang.

Lingkup usaha dalam akta pendirian wajib menyebutkan

bahwa perusahaan melakukan kegiatan usaha di bidang

niaga migas (BBG / CNG).

b. Profil perusahaan (Company Profile).

c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan.

d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan.

f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan

pengelolaan lingkungan hidup.

g. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan

memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.

h. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan

memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan

yang berlaku.

i. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan

memenuhi kewajiban yang berlaku.

j. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai

kemampuan keuangan.

k. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan

dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat

Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

l. Surat pernyataan tertulis di atas meterai bahwa dokumen

persyaratan administrasi dan teknis serta

pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan diberikan dengan

sebenarnya.

m. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai izin

lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana niaga (bagi

Badan Usaha yang membangun sendiri sarana dan fasilitas

niaga seperti tangki penyimpanan dan lain-lain).

n. Surat keterangan mengenai sarana dan fasilitas niaga yang

akan digunakan (milik sendiri atau sewa).

(9)

a. Studi Kelayakan (Feasibility Study).

b. Persetujuan pengelolaan lingkungan.

c. Jaminan dukungan pendanaan (HoA)

d. Jaminan suplai Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) (HoA)

e. Telah menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana

pengisian tabung CNG, pengangkutan CNG dan

penyerahan CNG di titik serah.

f. Hasil kalibrasi fasilitas niaga dan alat ukur dari instansi

berwenang, Surat Kelayakan Penggunaan Peralatan

(SKPP) dan Surat Kelayakan Penggunaan Instalasi (SKPI)

dan telah melalui uji coba (commissioning test) dari Ditjen

Migas.

g. Standar dan mutu BBG/CNG yang diniagakan.

h. Merek dagang BBG/CNG yang akan diniagakan.

i. Standar teknis operasi yang digunakan.

j. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor.

k. Realisasi investasi

3. Kewajiban Badan Usaha :

a. Memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

b. Menjamin ketersediaan Bahan Bakar Gas (BBG/CNG)

secara berkesinambungan pada jaringan distribusi

niaganya.

c. Menjamin harga jual Bahan Bakar Gas (BBG/CNG) pada

tingkat yang wajar.

d. Menjamin penyediaan fasilitas dan sarana pengisian tabung

CNG, pengangkutan CNG dan penyerahan CNG di titik

serah secara memadai.

e. Bertanggung jawab atas standar dan mutu BBG/CNG

sampai ke tingkat konsumen.

f. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan

sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan..

(10)

g. Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan

peralatan yang memenuhi standar standar teknis sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan..

h. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan

pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan

masyarakat setempat sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

i. Mempunyai dan menggunakan merek dagang tertentu

yang telah mendapat pengesahan dari instansi yang

berwenang.

j. Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Ditjen.

Migas secara berkala atau sewaktu-waktu apabila

diperlukan.

k. Dalam menyalurkan Bahan Bakar Gas untuk pengguna

skala kecil, pelanggan kecil, transportasi dan rumah tangga

wajib menyalurkannya melalui Penyalur yang ditunjuk

Badan Usaha melalui seleksi.

l. Penunjukan Penyalur wajib mengutamakan Koperasi,

Usaha Kecil dan/atau Badan Usaha Swasta Nasional.

m. Penyalur wajib memiliki perijinan sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku dan

terintegrasi dengan pemegang izin usaha niaga umum

berdasarkan perjanjian kerjasama.

n. Menyampaikan laporan kepada Menteri melalui Dirjen

Migas dengan tembusan Direktur pembinaan Usaha Hilir

Migas mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga setiap 1

(satu) bulan sekali atau sewaktu-waktu apabila diperlukan.

o. Melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas

mengenai perubahan fasilitas dan sarana kegiatan usaha

niaga umum BBG/CNG yang mengakibatkan

penambahan sampai 30% dari kapasitas awal.

p. Mengajukan permohonan penyesuaian Izin Usaha Niaga

Umum BBG/CNG untuk penambahan kapasitas lebih dari

30% dari kapasitas awal.

(11)

Badan Usaha pemegang Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar

Gas (BBG/CNG) dapat dikenakan sanksi berupa teguran

tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan

pencabutan izin usaha, apabila :

a. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku.

b. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah

ditentukan.

c. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana

yang ditetapkan.

d. Tidak melakukan kegiatan yang berarti secara terus

menerus selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin

Usaha.

(12)

Form 1

Memakai Kop Surat Perusahaan

**Permohonan Surat Izin Niaga ...*)**

1. Maksud permohonan izin

(Lingkari angka yang diinginkan)

1. Memperoleh Surat Izin Usaha Niaga ... *)

2. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih

3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Kelembagaan 2. Identitas Perusahaan :

a. Nama Badan Usaha : ………

b. Bentuk badan usaha : Perseroan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi

: ………

c. Alamat Perusahaan : ………

- Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan)

: ………

- Nomor Telepon/Fax : ………

- Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/

cara lain**) d. Nomor Pokok Wajib Pajak

(NPWP) : ………

3. Identitas pemilik/Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan

Nama lengkap : ………

Kewarganegaraan : ………

Tempat dan tanggal lahir : ………

Alamat rumah/tempat tinggal : ………

Nomor telepon/fax : ……… Suami/Istri **) - Nama : ……… - Kewarganegaraan : ……… 4. Legalitas Perusahaan Perusahaan berbentuk PT Akte Notaris - Nama Notaris : ………

- Nomor/tanggal Akte Notaris

(Lampirkan Copy Akte Notaris) : ………

(13)

Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK

Pengesahan) atau : ………

- Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman dan HAM bagi PT

yang belum berbadan hukum : ………

Izin lain yang dimiliki : ………

Perusahaan berbentuk Koperasi

Akte Pendirian

- Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris)

: ………

Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi

Akte Pendirian

- Nomor/tanggal Akte Notaris

(Lampirkan Copy Akte Notaris) : ………

- Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK

Pengesahan) atau : ………

5. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha

: ………

6. Rencana nilai investasi : ………

7. Kegiatan usaha yang diminta : ………

8. Jenis komoditas : ………

9. Lokasi Usaha yang diminta

(Lampiran peta Lokasi Usaha) : ………

10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/

direncanakan : ………

11. Hubungan dengan bank Bank dalam Negeri

- Nama : ………

- Alamat : ………

Bank Luar Negeri

(14)

12. Lampiran surat-surat pernyataan :

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup.

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat.

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.

- Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha. - Surat pernyataan kemampuan keuangan.

- Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.

- Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya.

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga ...*) dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan disamping itu apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini

merupakan tanggung jawab kami sendiri dan bukan merupakan

tanggung jawab Pemerintah.

………..……… Tanda tangan pemilik/ penanggung jawab perusahaan

Cap dan materai Rp. 6.000,- Catatan :

*) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan **) Coret yang tidak perlu

(15)

Form 2

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh

Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi

Nomor : /200 Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..

……….., ………..200.. Yang menyatakan,

Materai dan cap perusahaan

(16)

Form 3

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja

dan Pengelolaan Lingkungan Hidup

Nomor /200.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat

Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga ..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai

(17)

Form 4

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat

Setempat

Nama :

Jabatan :

Alamat

Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga ..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati aspek pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai

(18)

Form 5

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang

Berlaku

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga ... baik di tingkat pusat maupun daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Materai

(19)

Form 6

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kesanggupan

Memenuhi Kewajiban Badan Usaha

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………..., kami sanggup memenuhi dan menta‘ati kewajiban Badan Usaha yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga ... baik di tingkat pusat maupun daerah.

Materai

(20)

Form 7

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan

Nomor : /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga ………, kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan usaha Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal perusahaan sebagaimana keterangan dari Bank ...(terlampir).

Materai

(21)

Form 8

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan

Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan /

Keterangan Diberikan Dengan Sebenarnya

Nomor /200..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan dalam permohonan Izin Usaha Niaga ... adalah benar adanya dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut surat Izin Usaha Niaga ... dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Materai

(22)

Form 9

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Keterangan Fasilitas Niaga Yang Digunakan

Pada Kegiatan Usaha Niaga Umum

BBG/CNG

Dengan ini menyatakan bahwa fasilitas Niaga Bahan Bakar Minyak yang akan kami gunakan dalam mendukung kegiatan Usaha Niaga Umum BBG/CNG seperti tersebut di bawah ini :

No. Nama

Fasilitas Jumlah Kapasitas/Unit Kepemilikan

Lokasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(23)

Form 10

Memakai Kop Surat Badan Usaha

Surat Keterangan Rencana Investasi Pada Kegiatan

Usaha Niaga Umum BBG/CNG

Nama :

Jabatan :

Alamat Perusahaan :

Tempat tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana investasi sarana dan fasilitas pendukung kegiatan Niaga Umum BBG/CNG dalam waktu tiga tahun ke depan seperti tersebut di bawah ini :

Tahun Sarana & Nama Fasilitas Jumlah Kapasitas /Unit Nilai (US$ / Rp.) Lokasi (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….., ………..200.. Yang menyatakan,

(24)

PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN Izin Usaha Sementara Niaga CNG

Nama Perusahaan :

Tanggal ,No. Surat Permohonan :

Alamat :

Penanggung Jawab/Contact Person :

Data yang dilampirkan :

Data Administratif ADA TIDAK

ADA Keterangan

1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya

2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang

3. Profil perusahaan (company profile) 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K3.

8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat.

9. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan

memenuhi ketentuan peraturan per-UU yang berlaku. 10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan

memenuhi kewajiban yang berlaku.

11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan

12. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa

dokumen persyaratan dan keterangan/pernyataan yang diberikan adalah benar adanya

13. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kemampuan keuangan

14. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan dalam Kegiatan Usaha Niaga CNG

15. Pesetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana.

(25)

Data Teknis ADA TIDAK

ADA Keterangan

1. Studi kelayakan pendahuluan (Preliminary Feasibility Study)

2. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga CNG dan teknologi yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 tahun.

3. Jaminan dukungan pendanaan (MoU) 4. Jaminan pasokan Gas Bumi (MoU)

5 Rencana standar dan mutu CNG yang akan diniagakan 6. Rencana merk dagang CNG

7. Rencana wilayah jaringan distribusi dan konsumen 8. Rencana sarana pengelolaan limbah

9. Rencana Studi Lingkungan 10. Rencana Investasi

DITELITI MENGETAHUI MENYETUJUI

(26)

PENGECEKAN DOKUMEN PERMOHONAN IZIN USAHA NIAGA CNG

Nama Perusahaan :

Tanggal ,No. Surat Permohonan :

Alamat :

Penanggung Jawab/Contact Person :

Data Administratif ADA TIDAK

ADA Keterangan

1. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya 2. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan

perubahannya dari instansi yang berwenang 3. Profil perusahaan (company profile)

4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

5. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 6. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

7. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K3.

8. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan

pengembangan masyarakat setempat.

10. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per-UU yang berlaku.

10. Surat pernyataan tertulis diatas materai

kesanggupan memenuhi kewajiban yang berlaku. 11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan

12. Surat pernyataan tertulis diatas materai bahwa dokumen

persyaratan dan keterangan/pernyataan yang diberikan adalah benar adanya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar akan dicabut izin usaha Niaganya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

13. Surat pernyataan tertulis diatas materai mengenai kemampuan keuangan

14. Surat keterangan fasilitas yang digunakan dalam Kegiatan

Usaha Niaga CNG

15.Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana.

(27)

Data Teknis ADA TIDAK ADA

Keterangan 1. Studi kelayakan (Feasibility Study)

2. Persetujuan Pengelolaan Lingkungan 3. Jaminan dukungan pendanaan (HoA) 4. Jaminan pasokan Gas Bumi (HoA)

5. Standar dan mutu CNG yang diniagakan dari laboratorium uji yang terakreditasi 6. Merek dagang CNG yang diniagakan 7. Telah menyelesaikan pembangunan fasilitas

dan sarana niaganya.

8. Standar teknis operasi yang digunakan 9. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga CNG dan alat ukur

dari instansi terkait, SKP/SKPI dan telah melalui uji coba (commissioning test) dari Dirjen Migas

10. Rencana penjualan, pembelian, ekspor, impor 11. Realisasi Investasi

DITELITI MENGETAHUI MENYETUJUI

Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf Tanggal : Paraf