Form 1. (Lampiran 1)
DATA INFORMASI AKADEMIK MAHASISWA
Nama Mahasiswa : ……… NRP : ……… Semester :………. Jurusan :………. Keterangan :
1. Jumlah SKS yang telah ditempuh :………...
2. Indeks Prestasi Kumulatif :………... 3. Mata Kuliah yang relavan dengan PKL / Skripsi
Mata Kuliah Nilai
a)……… ………..
b)……… ……….. c)……… ………..
(Nilai tidak sah bila terdapat coretan/ tip-ex)
Bangkalan,……….
Dosen Wali
Form 2 (Lampiran 2)
FORMULIR PERSIAPAN PENYUSUNAN PKL / SKRIPSI
NAMA : NRP :
JURUSAN : SEMESTER :
RENCANA JUDUL :
1. Dosen wali 2. Ketua Jurusan
3.Calon Pembimbing Utama 4.Calon Pembimbing anggota
Form 3 (Lampiran 3) Nomor :
Lampiran : Perihal :
Kepada
Yth : Bapak/Ibu Pimpinan
Instansi/Lembaga/Perusahaan ………
di
………..
Dalam rangka penyelesaian tugas akhir mahasiswa kami, maka dengan ini mohon perkenan dan kerjasama untuk memberikan ijin magang/penggunaan lokasi/ijin penggunaan alat dan atau segala sesuatu yang berkenaan dengan keperluan tersebut pada lembaga yang Bapak/Ibu pimpin untuk mahasiswa :
Nama : NRP : Jurusan : Alamat : Judul PKL/Sripsi :
Demikian surat ini, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.
Bangkalan,
Dekan Fakultas Pertanian
Form 4 (Lampiran 4)
KARTU BIMBINGAN PKL/SKRIPSI
Nama : ………. NRP :……….. Jurusan : ……….. Judul :………..
……….. ………
Dosen Pembimbing: 1………..
2………
Bangkalan, Pembimbing
_____________________
NIP.
Form 5 (Lampiran 5)
DAFTAR NILAI PELAKSANAAN PKL/MAGANG/SKRIPSI *)
Nama : ……… NRP : ……… Jurusan : ……… Judul : ………. ……… ……… ………... Pembimbing Lapang : ………
Sasaran Penilaian :
No Uraian Nilai
1 Kreatifitas 2 Disiplin
3 Tanggungjawab 4 Kerjasama
5 Pemenuhan Jam Kerja Rata-rata
Pembimbing Lapang
_____________________
Selang Nilai
> 80 – 100 A > 75 – 80 B+ > 69 – 75 B > 60 – 69 C+
> 55 - 60 C
*)
Form 6 (Lampiran 6)
FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR PROPOSAL /HASIL PKL/SKRIPSI*)
Nama : ………. NRP : ………. Jurusan : ……….
Judul Skripsi : ……… ………
Dosen Pembimbing Utama : ………... Dosen Pembimbing Anggota : ………
Pelaksanaan :
1. Hari/Tanggal : ……….. 2. Waktu : ……… 3. Tempat : ………
Bangkalan, Mengetahui, Mahasiswa Ybs Ketua Jurusan
……….. ………..
NIP. NIP.
Menyetujui,
Pembimbing Utama, Pembimbing Anggota
……… ……….
NIP. NIP.
Form 7(Lampiran 7)
PENGUMUMAN SEMINAR PROPOSAL/HASIL PENELITIAN*)
Seluruh mahasiswa Jurusan ……….. diharap menghadiri seminar
proposal/ hasil penelitian pada:
Hari/tanggal : ………. Jam : ………. Tempat : ……… Pemakalah : ……… NRP : ………..
Judul Penelitian : ………
……….. ………..
Demikian , atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Bangkalan, ………..
Ketua Jurusan
………
NIP. :
Form 8 (Lampiran 8)
DAFTAR HADIR
SEMINAR PROPOSAL /HASIL PKL/SKRIPSI*)
Nama :……… NRP :……… Jurusan :……… Hri/Tanggal/Jam : ………..
Judul : ………. ………..
No NRP Nama Tanda tangan
Bangkalan, ………..
Dosen Pembimbing ,
………..
NIP.
*)
Form 9 (Lampiran 9)
KARTU KEHADIRAN
SEMINAR PKL/PROPOSAL/HASIL PENILITIAN*)
Nama : ………..
NRP. : ………..
Jurusan : ………..
No. Tanggal Judul Pemakalah Tanda tangan Dosen Pembimbing
Pemakalah
*)
Form 10 (Lampiran 10)
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PKL *)
1. Nama Mahasiswa : ……….…….
2. NRP : ………..
3. Jurusan : ………..
4. Alamat : ………..
………
5. Hari/Tanggal/Jam : ………..
6. Judul PKL : ………..
………
Bangkalan,………
Mengetahui :
Dosen Wali, Mahasiswa,
____________________ _____________________ NIP. NRP .
Menyetujui:
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Anggota,
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Form 11 (Lampiran 11)
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI
1. Nama Mahasiswa : ……… 2. NRP : ……… 3. Tempat / Tanggal Lahir : ……… 4. Alamat : ……… 5. Judul Skripsi : ………
……… ………
6. Menyerahkan Foto Copy : KRS terakhir
Transkrip Sementara Kartu Mahasiswa
Bukti Pembayaran SPP Terakhir dan Bukti Pembayaran Ujian Skripsi Surat Bebas Peminjaman Peralatan Laboratorium.
7. Bersedia mematuhi segala aturan yang telah ditetapkan
Bangkalan,
Mengetahui Mahasiswa Dosen Wali
……….. ………. NIP. NRP .
Menyetujui
Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Anggota,
_______________________ ________________________
Form 12(Lampiran 12) Nomor : / J.Unijoyo/1.13/AK/I/2005
Lampiran:
Perihal : Undangan Seminar/Ujian Proposal/Hasil PKL/Skripsi*)
Kepada Yth.
……….
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu Dosen pembimbing, pada pelaksanaan seminar /ujian/proposal/hasil skripsi*) mahasiswa
Nama : ……… NRP : ……… Jurusan : ……… Judul : ………. Yang dilaksanakan pada:
Hari : ………. Tanggal : ………. Jam : ………. Tempat : ………. Demikian, atas kehadirannya disampaikan terima kasih
Bangkalan, Ketua Jurusan
……….
Form 13 (Lampiran 13)
NILAI SEMINAR PROPOSAL/HASIL PKL/SKRIPSI*)
Nama : ……….. NRP : ……… Jurusan : ……….
Judul Makalah: ……… ………..
Sasaran penilaian:
1. Cara Penyajian :... 2. Penguasaan Materi :... 3. Obyektifitas dalam menanggapi pertanyaan :... 4. Ketepatan jawaban atas pertanyaan yang diajukan :...
Jumlah :... Rata-rata :... Nilai huruf :...
Bangkalan, ………..
Pembimbing Utama Pembimbing Anggota
NIP. NIP.
Selang Nilai
> 80 – 100 A > 75 – 80 B+ > 69 – 75 B > 60 – 69 C+
> 55 - 60 C
*)
Form 14 (Lampiran 14)
FORMULIR PERSETUJUAN WAKTU UJIAN PKL / SKRIPSI
Nama : NRP :
Jurusan : Semester :
Hari/Tanggal/Jam :
Judul :
1. Ketua Jurusan 2. Pembimbing Utama
3. Pembimbing Anggota 4. Calon Penguji
Form 15 (Lampiran 15)
DAFTAR HADIR PENGUJI
UJIAN : ……… Nama Mahasiswa : ……… NRP : ………
Hari / Tanggal : ……… Pukul : ………
Judul : ………
NO NAMA GOL/ JABATAN FUNGSIONAL
KEDUDUKAN PENGUJI
TANDA TANGAN
1 Ketua
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
Bangkalan Ketua Penguji,
Form 16 (Lampiran 16)
BERITA ACARA UJIAN PKL / SKRIPSI
Pada Hari :……….Tanggal………Jam………WIB
Telah Diselenggarakan Ujian PKL / Skripsi bagi Mahasiswa : Nama : ………. NRP : ………. Jurusan : ……….. Angkatan : ………..
Judul Skripsi : ………..
………
Dosen Pembimbing Utama : ……….. Dosen Pembimbing Anggota : ………..
TEAM PENGUJI TANDA TANGAN
1. ……….. 1. ………
2. ……….. 2. ………
3. ……….. 3. ………
4. ……….. 4………
5……… 5. ………..
Bangkalan,
Mahasiswa yang diuji
………
Form 17 (Lampiran 17)
REKAP NILAI UJIAN PKL / SKRIPSI *)
Nama : ………... NRP : ………... Jurusan : ………... Judul : ………...
………... ………... Dujikan pada Hari/Tanggal/Jam :……….
TIM PENGUJI
No Nama Penguji Nilai Angka Nilai Huruf
1 2 3 4 5
Jumlah Rata-rata
Bangkalan,
Pembimbing Utama, Pembimbing anggota,
……….. ……… NIP. NIP.
Selang Nilai
> 80 – 100 A > 75 – 80 B+ > 69 – 75 B > 60 – 69 C+
> 55 - 60 C
*)
Form 18 (Lampiran 18)
BOBOT NILAI PKL
Nama : ……….. N R P : ……….. Jurusan : ………..
Judul :………
………
Sasaran Penilaian:
NO URAIAN NILAI SKS NILAI X SKS
1. Proposal 0,3
2. Pelaksanaan 1,05
3. Pembimbingan 0,15
4. Ujian 1,5
TOTAL 3
Nilai PKL = ( Nilai x SKS ) = = ...………. =……. ...…….(huruf) SKS 3
Bangkalan,
Pembimbing Utama, Pembimbing Anggota,
NIP. NIP.
SelangNilai
> 80 – 100 A > 75 – 80 B+ > 69 – 75 B > 60 – 69 C+
Form 19(Lampiran 19)
BOBOT NILAI SKRIPSI
Nama : ……… NRP : ………
Judul : ………..
………
Sasaran Penilaian:
No Uraian Nilai SKS (Nilai x SKS)
1. Proposal 0,3
2. Seminar:
- Proposal
- Hasil Penelitian
0,45
0,45
3. Pelaksanaan Penelitian 1,5
4. Pembimbingan 0,3
5. Ujian Skripsi : 3
T O T A L 6,0
Nilai = ( Nilai x SKS ) = = ... ...……….. (huruf) SKS 6
Bangkalan,
Pembimbing Utama, Pembimbing Anggota,
NIP. NIP.
Selang Nilai
> 80 – 100 A > 75 – 80 B+ > 69 – 75 B > 60 – 69 C+
Form 20(Lampiran 20)
TANDA TERIMA LAPORAN PKL/SKRIPSI (Dikembalikan kepada Panitia)
Telah terima PKL / Skripsi dari :
Nama : NRP : Nama Penerima :
Status : 1. Pembimbing I 2. Pembimbing II
3. Perpustakaan Fakultas 4. perpustakaan Universitas
Bangkalan, Yang Menerima
………
NIP.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Raya Telang, PO. Box 2, Kamal Bangkalan Madura
TANDA TERIMA (Dikembalikan kepada Panitia)
Telah terima PKL/Skripsi dari, Nama : NRP : Nama Penerima :
Status : 1. Pembimbing I 2. Pembimbing II
3. Perpustakaan Fakultas 4. Perpustakaan Universitas
Bangkalan, Yang Menerima
………
Form 21 (Lampiran 21)
KARTU BEBAS TANGGUNGAN
Nama : ……….. NRP : ………. Jurusan : ………..
No Penyerahan/Bebs Tanggungan Tanda Tangan Stempel 1. Laporan PKL Kepada Fakultas ( 1
Eksemplar)
Tanggal : ………
Kepala Jurusan
Nip. 2. Laporan Skripsi Kepada Fakultas ( 1
Eksemplar)
Tanggal : ………
Kepala Jurusan
Nip. 3. Laporan PKL kepada Dosen Pembimbing
(masing-masing 1 eksemplar)
Tanggal : ………
Tanggal : ………
Pembimbing Utama
Nip.
Pembimbing Anggota
Nip. 4. Laporan Skripsi kepada Dosen
Pembimbing
(masing-masing 1 eksemplar)
Tanggal : ………
Tanggal : ………
Pembimbing Utama
Nip.
Pembimbing Anggota
Nip. 5. Fotokopi Jurnal Penelitian dan buku pada
Fakultas
Tanggal: ………
Kepala Jurusan
Nip. 6. Bebas tanggungan Perpustakaan Fakultas
Tanggal: ……….. Staf Administrasi
Nip. 7. Bebas tanggungan Keuangan Fakultas
Tanggal : ……… Pembantu Dekan
Nip. 8. Bebas Tanggungan Alat Laboratorium di
lingkungan Fakultas
Tanggal :………
Kepala Laboratorium
Nip. 9. Laporan PKL Kepada Perpustakaan
Universitas ( 1 Eksemplar)
Tanggal : ………
Kepala Perpustakaan
Nip.
10. Laporan Skripsi Kepada Perpustakaan Universitas
( 1 Eksemplar)
Tanggal : ………
Kepala Perpustakaan
11. Buku Pertanian ke Perpustakaan Pusat UTM
Tanggal: ………
Kepala Perpustakaan
Nip.
12. Telah Menyerahkan buku Pertanian ke perpustakan Fakultas Pertanian
Tanggal...
Petugas Perpustakaan
NIP.
12. Bebas tanggungan Keuangan di KOPMA
