Dinas Pendapatan Timor Lorosae Halaman 1 dari 1
Formulir DPTL No: 00003.1
INFORMASI
KEPEMILIKKAN
BADAN
USAHA
Tolong lengkapi/isi formulir ini untuk mencatata keterangan-keterangan kepemilikkan persekutuan dan
perwalian. Anda juga dapat menggunakan formulir ini untuk mencatata perubahan-perubahan dalan
kepemilikkan itu.
Keterangan Wajib Pajak
TIN
Nama Wajib
Pajak
Nama Usaha
Keterangan Pemilik
TIN:
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Tgl Lahir:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)Nama Keluarga:
Nama Pertama: Nama Lainnya:
Pemilik
1
Tgl Mulai Kepemilikkan:___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Tgl Akhir Kepemilikkan:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Kepemilikkan %
%
TIN:
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Tgl Lahir:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)Nama Keluarga:
Nama Pertama: Nama Lainnya:
Pemilik
2
Tgl Mulai Kepemilikkan:___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Tgl Akhir Kepemilikkan:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Kepemilikkan %
%
TIN:
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Tgl Lahir:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)Nama Keluarga:
Nama Pertama: Nama Lainnya:
Pemilik
3
Tgl Mulai Kepemilikkan:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Tgl Akhir Kepemilikkan:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Kepemilikkan %
%
TIN:
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Tgl Lahir:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Rekan/Wali
(Tolong Lingkari Satu)Nama Keluarga:
Nama Pertama: Nama Lainnya:
Pemilik
4
Tgl Mulai Kepemilikkan:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Tgl Akhir Kepemilikkan:
___ ___/___ ___/___ ___ ___ ___ dd mm yyyy
Kepemilikkan %
