DATA PEMBUATAN DUPAK GURU
A. KETERANGAN PERORANGAN (DATA TERAKHIR)
01. Nama
02. NIP Baru NIP Lama
03. Nomor Register Guru NUPTK Karpeg
04. Tempat Lahir Tanggal Lahir
05. Jenis Kelamin Agama
06. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Program Studi Tingkat Tahun Lulus Nama PT 07. Pangkat/Gol. Ruang /
TMT / Masa Kerja
TMT
Masa Kerja Tahun Bulan
08. Jabatan Fungsional / TMT / AK / Sertifikasi
TMT
Angka Kredit TMT Sertifikasi
09. Gol. Ruang SK CPNS TMT CPNS TMT PNS
10. TMT Prajabatan TMT Diangkat Pertama Kali Sebagai Guru 11. Jenis Guru Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Pembimbing *)
12. Tugas Pokok Mengajar Jumlah Jam/Siswa *)
13. Tugas Tertentu/Lainnya
14. TMT Kepala Sekolah TMT diangkat pertama kali (sekali) sebagai Kepala Sekolah 15. Data Sekolah
a. NPSN TMT Di Sekolah ini
b. NISN / NSS c. Nama Sekolah d. Alamat Jalan
e. Kecamatan Kabupaten
f. Kode Pos No. Telepon/Fax.
g. Email Web
16. TMT Gaji Berkala
17. Nomor Kartu-kartu Karis/karsu Askes NPWP
18. Status Perkawinan Kawin / Duda/Janda / Tidak Kawin *) Anak Tanggungan Anak 19. Alamat Rumah
a. Jalan/Lingk./Komp. *)
b. Desa/Kelurahan RT RW
c. Kecamatan Kabupaten
d. Kode Pos No. Telepon
e. Email 20. Masa Penilaian
a. Kepmenpan 84/1993 Mulai Dari Sampai Dengan b. Permenpan 16/2009 Mulai Dari Sampai Dengan
Mohon Dilampirkan:
1. SK Pangkat Terakhir; 2.PAK Lama Terakhir; 3. Pak Tahunan (apabila ada); 4.
Surat Penolakan/Apelan (apabila ada); 5. Ijazah yang belum dinilai/akan diajukan (apabila ada)
B. KETERANGAN KEGIATAN PELAKSANAAN PKG DAN PKB
B.1. KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP NUPTK
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
06. TMT Bertugas Di Sekolah ini
07. TMT Pertama Kali Diangkat Sebagai Kepala Sekolah di Sekolah
B.2. PENILAI UNTUK PENILAIAN KINERJA GURU
01. Nama
02. NIP Nomor Telepon
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
B.3. PENILAI (PENGAWAS SKOLAH) UNTUK PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
01. Nama
02. NIP Nomor Telepon
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
B.4. KOORDINATOR PKB (PENGEMBANGAN KEPROFESIAN)
01. Nama
02. NIP Nomor Telepon
03. Pangkat/Gol. Ruang TMT
04. Jabatan Fungsional TMT
05. Unit Kerja
06. Tugas Pokok Penilai
B.5. KOMITE SEKOLAH
01. Nama
02. Alamat rumah
03 Nomor Telepon
G. USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT GURU
01. Jenis Penilaian
02. Jumlah Usulan Diajukan Pengembangan Diri Publikasi Ilmiah Karya Inovatif 03. Tanggal Usulan DUPAK Tanggal Surat Pernyataan
Tanggal Surat Pengantar
04. Tanggal Pengamatan Tanggal Persetujuan PKG
DATA ISIAN UNTUK
LAMPIRAN II, LAMPIRAN III DAN LAMPIRAN IV DALAM
PANGKAT TERAKHIR
No. Uraian Tanggal Pelaksanaan
Mulai dari Sampai dgn
A LAMPIRAN II - Melaksanakan Tugas Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
1) 2) 3) 4) dst.
B LAMPIRAN III - Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1. Melaksanakan Pengembangan Diri (STTPL/Sertifikat/Surat Keterangan, dll) **) 1)
2) 3) 4) dst
II. Melaksanakan Publikasi Ilmiah (Laporan Hasil Penelitian, Makalah Tinjauan Ilmiah, Tulisan Ilmiah Populer,
dan/atau Artikel Ilmiah dalam Bidang Pendidikan)
1) 2) 3) dst.
III. Melaksanakan Karya InovatifMembuat/Memodifikasi Alat Pelajaran/Peraga/Praktikum, dan/atau Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,(Menemukan Teknologi Tepat Guna, Menemukan/ Menciptakan Karya Seni, Pedoman, Soal dan sejenisnya)
1) 2) dst.
C LAMPIRAN IV - Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tugas Guru
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang diampunya, membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya, sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar, anggota organisasi profesi, kepramukaan, tim penilai angka kredit, tutor/pelatih/instruktur, Satya Lancana Karya Satya atau penghargaan/tanda jasa
1. 2. 3.
4. dst.
