PoliTekniK
Harapan Bersama
PANITIA WISUDA XIII TAHUN 2017Kampus I : Jl. Mataram No.9 Tegal 52142 Telp. 0283-352000 Fax. 0283-353353 Kampus II : Jl. Dewi Sartika No. 71 Telp. 0283-350567
Website : www.poltektegal.ac.id
NO. URUT : ______
NIM : ________________________________________________
NAMA LENGKAP : ________________________________________________
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ________________________________________________
JENIS KELAMIN : L / P (dilingkari)
ALAMAT LENGKAP : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
NO. TELPON / HP : ________________________________________________
NAMA ORANG TUA / WALI : ________________________________________________
PROGRAM STUDI : _____________________________________________
UKURAN TOGA : S / M / L / XL / LL (dilingkari)
Tegal, ... ... 2017
Ka. BAKeu,
FITRI AMALIYAH, SE
Ka. Prodi,
... (tanda tangan & stempel Prodi)
Mahasiswa,
...
TANDA BUKTI PENGAMBILAN PERLENGKAPAN WISUDA XII
NAMA LENGKAP : ________________________________________________
NIM / PRODI : _________________ _____________________________
WISUDA KIT : 1. Baju Toga ukuran : S / M / L / XL / LL (dilingkari)
2. Undangan 3. Plakat 4. Samir
5. Buku Kenangan 6. Tas
Tegal, ... Sie. Registrasi,
...
BAA
FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA XIII
Lembar untuk Calon Peserta Wisuda
