SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... NIP : ... Pangkat, golongan ruang : ... Jabatan : ... Unit Kerja : ... Studi lanjut jenjang : ... Program Studi : ... Tempat Studi : ... Mulai studi : ...
dengan ini menyatakan:
1. Akan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan-peraturan tentang tugas belajar;
2. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
3. Akan memberikan laporan tertulis tentang hasil studi setiap semester dan setelah lulus;
4. Akan melaksanakan studi sebaik-baiknya dan berusaha menyelesaikan studi tepat pada waktunya;
5. Akan mengabdi kepada Universitas Andalas setelah menyelesaikan studi sekurang-kurangnya selama dua kali masa studi ditambah satu tahun (2n+1);
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ……… Mengetahui
Dekan (pimpinan unit kerja), Yang membuat pernyataan,
Ttd & stempel Meterai 6000
………... ………..