SURAT PERNYATAAN BUKAN TOKO MODERN WARALABA
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa ijin penggunaan Toko yang saya ajukan pada Persil
Jl._________________________________, bukan merupakan Toko Modern
Waralaba. Demikian pernyataan yang saya buat dengan sebenar-benarnya.
Surabaya,__ -______________-______
(___________________________)
Materai Nama jelas