PEMBERITAHUAN IMPOR BARANG (PIB)
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : 11100 Halaman 1 dari 1
N o m o r P e n g a j u a n :
A. Jenis PIB : 1. Biasa 2. Berkala 3. Penyelesaian
B. Jenis Impor : 1. Untuk Dipakai 2. Sementara 3. Reimpor 4. Tempat Penimbunan Berikat (TPB)
C. Cara Pembayaran : 1. Biasa 2. Berkala 3. Dengan Jaminan
D. DATA PEMBERITAHUAN
1. Nama, Alamat Negara Pemasok : F. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI
SINAR JAYA ABADI SDN BHD No. & Tgl. Penerimaan:
NO. 5A TKT 1 LORONG BEREMBANG OFF JALAN KEM
KAW PERINDSUTRIAN TMN SRI BEREMBANG No. & Tgl. Pendaftar:
42000 PORT KLANG. SELANGOR
Nama Kantor : PELAYANAN T. NIBUNG
2. Identitas Importir : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya 15. No. Invoice : 22/SJA/I/2008 Tgl. :
01.880.300.7-112.000
3. Nama, Alamat Importir: CV. REZEKI KITA 16. NO. LC : Tgl. :
JL.KAPT.R SULIAN KP.SALAM SEJAHTERA NO.14 MEDAN
4. Status : IU 17. NO. BL/AWB: O.P.KLG.01/2008(83) Tgl. :
6. Identitas Pemberitahu : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya 18. NO. BC1.1/….: Tgl. :
1.139.086.1-115
7. Nama, Alamat Pemberitahu: PT. SINAR JAYA ABADI 19. Skep Fasilitas: JL. ASAHAN NO.24 TG. BALAI
20. Tempat Penimbunan: GD. PELABUHAN TELUK NIBUNG 8. No. & Tgl. Surat Izin PPJK :
9. Cara Pengangkutan : 1. Laut 2. Kereta Api 10. Perkiraan Tgl. Tiba21. Valuta : 22. NDPBM
3. Jalan Raya 4. Udara: ……..………. 9. Lainn17 01 2008
11. Nama Sarana Pengangkut/No. Voy/Flight: 12. Pel. Muat. 23. FOB 24. Freight
KM. KURNIAYU P. KLANG
13. Pel. Bongkar : 14. Pel. Transit : 25. Asurans: 26. Nilai CIF
TELUK NIBUNG
27. Merek dan Nomor Kemasan / No. Peti Kemas : 28. Jumlah dan Jenis Pengemasan : 29. Berat Kotor 30. Berat Bersih
31. 32. - Pos Tarif / HS 33. Negara 34. Tarif & Fasilitas35. Jumlah 36. Nilai CIF
No. - Uraian Jenis dan Jumlah Barang secara lengkap Asal - BM - PPN - & Jenis Persatuan Jumlah Nilai
- Refferensi Tarif / Harga - Cukai - PPnB Satuan
Dibayar (Rp.) Ditanggung Pemerintah (Rp.) Ditangguhkan (Rp.) Dibebaskan (Rp.) 37. BM
38. Cukai 39. PPN 40. PPnBM 41. PPh 42. Total
E. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal H. UNTUK PEMBAYARAN / JAMINAN
yang dianggap diberitahukan dalam dokumen ini. a. Pembayaran 1. Bank Devisa 2. KPBC
b. Jaminan 1. Tunai 2. Bank garasi 3. Custom Bond 4. Lainnya
Tanjung Balai, 17 JANUARI 2008 Jns.Pen. Kd.Pend.No. Tanda Pembayaran/Jaminan Tgl.
Pemberitahu BM 412111
Cukai
PPN 411212
H. A. WAHAB SITOROES PPnBM
PPh 411123
G. UNTUK PEJABAT BC Pejabat Penerima Nama/Stempel Instansi
