REHABILITASI JANTUNG PASKA INFARK MIOKARD

REHABILITASI JANTUNG PASKA INFARK MIOKARD

OLEH :

ANGGIA CHAIRUDDIN LUBIS

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

2009

R EHABILITASI  J ANTUNG PASKA  I NFARK  M IOKARD    

Definisi  rehabilitasi  jantung  menurut  World  Health  Organization  (WHO)  adalah 

‘gabungan  dari  beberapa  aktifitas  dan  intervensi  yang  dibutuhkan  untuk  memastikan  tercapainya kondisi fisik, mental dan sosial terbaik yang dapat diraih, sehingga penderita  dengan kelainan kronik ataupun yang telah melewati fase akut kelainan kardiovaskular  dapat mencapai atau melanjutkan kehidupan sosial yang selayaknya, dan berperan aktif  dalam kehidupan, dengan usahanya sendiri’.^1, 2, 3 

   Definisi dari WHO juga memfokuskan aspek pengobatan penyakit kronis, seperti  pada penyakit jantung iskemik, yang dalam perkembangan kesehatannya harus dengan  usaha  penderita  sendiri.  Dalam  praktek  modern  dunia  kesehatan,  para  pasien  telah  menjadi partner dalam usaha peningkatan status kesehatan. ² 

Rehabilitasi Jantung hingga saat kini semakin dikenali sebagai bagian yang tidak  terpisahkan dan berkelanjutan dalam perawatan kelainan kardiovaskular. Rujukan untuk  suatu rehabilitasi jantung merupakan indikasi kelas I (berguna dan efektif) pada hampir  seluruh  pedoman  klinis  tata  laksana  kelainan  jantung,  yang  melingkupi  Infark  Miokard  dengan ST‐elevasi ⁴,Angina tidak stabil / Infark Miokard tanpa ST elevasi⁵, Angina Kronik  Stabil⁶, PCI ⁷/ Operasi CABG⁸, Gagal Jantung⁹, Kelainan Katup Jantung¹⁰, Kelainan Arteri  Perifer¹¹  dan  prevensi  kardiovaskular  pada  wanita¹².  Meski  begitu  secara  tradisional  program  rehabilitasi  jantung  dipersiapkan  untuk  penderita  paska  infark  miokard  dan  penderita penyakit jantung koroner yang telah menjalani revaskularisasi. ^13,14  

Dr.  Irving  Zola  mengilustrasikan  praktek  kardiologi  di  dunia  modern  secara  sangat baik, yaitu 

“Terkadang saya merasa seperti ini. Ketika saya berdiri di pinggiran sebuah sungai, dan  saya  mendengar  jeritan  tangis  dari  seseorang  yang  tenggelam.  Maka  saya  terjun  ke  sungai  tadi,  meletakkan  tangan  saya  di  pundaknya,  menariknya  ke  tepian,  dan  memberikan  pernafasan  bantuan.  Ketika  orang  tadi  baru  saja  bernafas  spontan 

kembali,  sekali  lagi  terdengar  tangisan  minta  tolong  dari  orang  lain  yang  tenggelam. 

Maka  saya  kembali  loncat  ke  sungai,  meraihnya,  menariknya  ke  tepian,  serta  memberikan  pernafasan  buatan,  dan  begitu  ia  benafas  kembali  terdengar  tangisan  lainnya.  Kembali  saya  loncat  ke  sungai,  meraihnya,  menarik  ke  tepian,  memberikan  pernafasan  buatan  dan  terdengar  lagi  tangisan  lainnya.  Hal  ini  terjadi  berulang‐ulang  tanpa akhir. Anda tahu, karena begitu sibuknya saya harus loncat ke sungai, meraih dan  menarik  kek  tepian,  serta  memberikan  pernafasan  buatan,  hingga  saya  tidak  punya  waktu  untuk  melihat  ke  hulu  sungai  apa  yang  menyebabkan  semua  orang  tadi  terdorong ke dalam sungai.” ¹⁵ 

  Ilustrasi  ini  sangat  sesuai  untuk  menggambarkan  angka  mortalitas  dan  morbiditas  oleh  penyakit  jantung  koroner  yang  tinggi,  sementara  latar  belakang  dari  proses  terjadinya  acap  kali  terabaikan.  Meski  angka  mortalitas  yang  disebabkan  oleh  penyakit  jantung  koroner  sudah  mengalami  penurunan,  di  sisi  lain  hal  ini  juga  meningkatkan jumlah penderita paska infark miokard yang selamat, dan membutuhkan  perhatian  khusus    dalam  prevensi  sekunder  paska  infark  miokard. ¹¹ Meski  peran  dari  rehabilitasi  jantung  telah  sangat  banyak  didokumentasikan  serta  dipromosikan  oleh  berbagai  lembaga  kesehatan,  ternyata  rujukan  dan  penggunaan  fasilitas  rehabilitasi  jantung hingga kini masih di bawah harapan, dan menjadi permasalahan baru. ^1,2, 13   

 

Rehabilitasi Jantung pada Infark Miokard 

Tujuan dari suatu rehabilitasi jantung adalah untuk meminimalisasi efek samping  secara  fisiologis  maupun  psikologis  dari  penyakit  jantung,  untuk  menurunkan  angka  meninggal mendadak, infark ulangan, untuk mengurangi gejala penyakit jantung, untuk  menstabilkan atau memutar balikkan proses atherosklerosis, dan mengembalikan status  psikologis penderitanya. Dalam pelaksanaan rehabilitasi jantung diarahkan oleh dokter,  tetapi pelaksanaannya dapat dilakukan oleh berbagai praktisi profesional kesehatan. ^1,8 

Rehabilitasi Jantung sendiri terbagi lagi dalam 4 fase, yaitu: 

Fase I  : fase perawatan di rumah sakit  

Tujuan dari rehabilitasi pada fase ini adalah untuk mempercepat proses pemulihan, dan  meminimalisasi resiko dari istirahat berkepanjangan dan immobilisasi, seperti deep vein  thrombosis  dan  pelemahan  otot.  Meskipun  secara  psikologis  merupakan  fase  yang  sangat  rawan,  periode  ini  merupakan  peluang  yang  sangat  baik  untuk  memulai  perubahan  gaya  hidup,  seperti  berhenti  merokok.  Penelitian  mengindikasikan  pemberian informasi / edukasi yang berkaitan dengan kesehatan pada fase ini terbatas,  hingga dibutuhkan penjelasan lebih lanjut pada fase‐fase beikutnya. 

Fase II  : fase segera setelah keluar dari rumah sakit 

Puncak  kecemasan  terjadi  pada  saat  atau  sesaat  setelah  pulang  dari  rumah  sakit. 

Perencanaan  yang  buruk  pada  fase  ini  sering  berakibat  pasien  tidak  dalam  dukungan  yang  baik.  Beberapa  masalah  yang  bersifat  mengancam  jiwa,  seperti  iskemi  miokard  yang  berulang,  munculnya  gejala  gagal  jantung,  dan  terkadang  aritmia  jantung  dapat  mengacaukan  program  rehabilitasi.  Program  tim  rehabilitasi  jantung  yang  tertata  baik  dapat meminimalisasi kecemasan, dan memberikan tanggapan yang tepat untuk setiap  kondisi spesifik yang disebutkan sebelumnya. Fase ini biasanya dijalankan selama 2 – 3  bulan. 

Fase III : fase formal program rehabilitasi terstruktur 

Program‐program  rehabilitasi  paling  banyak  dipersiapkan  untuk  fase  ini.  Berbagai  keahlian  khusus  seperti  fisioterapi,  latihan  fisiologi,  ahli  farmasi,  ahli  diet,  perawat  jantung  dan  psikologi  klinis  dapat  dipergunakan  untuk  program  modifikasi  gaya  hidup. 

Banyak  program  yang  difokuskan  untuk  latihan  fisik,  yang  dipergunakan  untuk  meningkatkan  kesegaran  fisik  dan  gaya  hidup  sehat  secara  umum.  Tapi  yang  sangat  disayangkan, banyak program yang tertunda hingga 6‐8 minggu setelah kejadian insiden  jantung. Edukasi pasien dan latihan rehabilitasi fisik progresif paling ideal dimulai sesaat  setelah fase I. Fase ini biasanya dijalankan 6 ‐ 12 bulan.  

Fase IV : fase perawatan jangka panjang 

Setelah  melewati  intervensi  formal  pada  fase  III,  maka  fase  ini  memfokuskan  pada  perawatan  jangka  panjang  seumur  hidup  untuk  menjaga  gaya  hidup  sehat,  dan  menghindari  kemunduran  dari  target‐target  yang  sebelumnya  telah  tercapai,  seperti 

tingkat  tingkat  kesegaran  fisik,  mempertahankan  berat  badan,  dan  melanjutkan  stop  merokok.  Banyak  penelitian  menunjukkan  kesulitan  dalam  pelaksanaan  perawatan  jangka panjang.^14,16 

Rehabilitasi  Jantung  adalah  suatu  intervensi  yang  sangat  bervariasi,  melingkupi  proses  pendidikan,  perubahan  gaya  hidup,  latihan  fisik  dan  dukungan  psikologis  terhadap penderita penyakit jantung koroner serta pasangan hidup / keluarganya, dan  turut melibatkan berbagai tenaga ahli profesional. Rehabilitasi modern biasanya terdiri  dari  3  tahap,  rehabilitasi  pasien  rawat  inap,  dilanjutkan  dengan  rehabilitasi  setelah  rawat jalan dan kemudian perawatan seumur hidup. ^14,16 

   

Rehabilitasi Pasien Rawat Inap 

Pada  tahap  ini  harus  dilakukan  edukasi  terhadap  pasien  segala  sesuatu  mengenai  penyakitnya, dan pasien harus segara dilatih untuk duduk di kursi dan mencoba untuk  berjalan  beberapa  langkah  meskipun  pasien  masih  dalam  di  ruang  perawatan  intensif,  dan  setelah  keluar  dari  ruangan  intensif  aktifitas  fisik  dapat  ditingkatkan  secara  bertahap ke arah kehidupan normalnya bila tidak diserta gejala.¹⁶ 

  Rehabilitasi  jantung  dilanjutkan  dengan  latihan  fisik,  yang  pada  kasus  tanpa  komplikasi dapat dimulai setelah 4 – 6 hari, dan lebih aman 1 – 2 minggu setelah infark  myokard.  Komplikasi  dari  aktifitas  terhadap  infark  miokard  mencakup  ruptur  jantung,  terbentuknya aneurysma, perluasan daerah infark, gagal jantung dan aritmia. Sebelum  dilaksanakannya  latihan  fisik  harus  dilakukan  seleksi  terlebih  dahulu  untuk  kontraindikasi latihan fisik. ¹⁶ 

Protokol  pelaksanaan  latihan  fisik  rehabilitasi  jantung  pada  penderita  paska  infark  myokard  bersifat  submaksimal  atau  dibatasi  terhadap  keluhan.  Protokol  submaksimal memiliki hasil akhir yang telah ditentukan, yaitu denyut jantung maksimal  120 denyut per menit atau 70 % dari perkiraan denyut jantung maksimal, atau setinggi 5  METs.  Tes  yang  dibatasi  gejala  dibentuk  untuk  terus  melaksanakan  latihan  hingga 

munculnya  tanda  dan  gejala  yang  memaksa  dihentikannya  tes,  protokol  yang  paling  sering dipergunakan adalah modified Bruce, modified Naughton dan Bruce standar. ³ 

Tabel 1. Kontraindikasi untuk tes Latihan Fisik ¹⁹ 

Infark Myokard Akut  Angina Pectoris tidak stabil  Emboli paru 

Thrombus intrakardiak  Aorta stenosis sedang‐ berat 

Aritmia ventrikel yang tidak tekontrol  Aneurysma ventrikel yang mambesar 

CHF yang tidak terkontrol 

Perikarditis atau myookarditis akut  Diabetes yang tidak terkontrol  Penyakit sistemik akut atau demam  Stress emosional yang signifikan 

Tekanan  darah  diastolic  >120  mmHg  atau  tekanan    darah sistolik >200 mmHg 

 

Rehabilitasi Pasien Rawat Jalan 

Setelah  dipulangkan  dari  perawatan,  pasien  akan  menjalani  program  rehabilitasi  selanjutnya  yang  disusun  oleh  tim  rehabilitasi  profesional.  Program  pada  tahap  ini  mencakup  fase  II  dan  fase  III,  di  mana  dalam  pelaksanaannya  melingkupi  latihan  fisik,  perubahan  faktor  resiko  dan  perubahan  gaya  hidup.  Pada  fase  ini  program  juga  disesuaikan  dengan  hasil  evaluasi  awal,  dan  dalam  perjalanannya  juga  disesuaikan  dengan perkembangan pasien. ¹⁶ 

Latihan Fisik 

Latihan  fisik  didefinisikan  sebagai  mempertahankan  kebiasaan  beraktifitas  fisik,  pada  tingkatan  yang  lebih  berat  dari  yang  biasanya  dikerjakan.  Selama  latihan  fisik  didapati  beberapa kompensasi kardiovaskular, sebagai tanggapan dari rangsangan yang  muncul.  Pusat  pengendalian  system  kardiovaskular  yang  terletak  di  medulla  ventrolateral  akan  memberikan  respon  terhadap  rangsangan  dari  sentral  maupun  periferal.  Rangsangan  sentral  dapat  berasal  dari  pusat  somatometer,  sementara  rangsangan periferal dihasilkan oleh mekanoreseptor (otot, sendi dan sistem pembuluh  darah),  kemoreseptor  (otot  dan  sistem  pembuluh  darah)  serta  baroreseptor  (sistem  pembuluh  darah).  Latihan  fisik  akan  meningkatkan  denyut  nadi  secara  cepat  melalui  rangsangan  pada  otot  mekanoreseptor  dan  penekanan  respon  vagal,  selanjutnya 

rangsangan  simpatis  dan  katekolamin  juga  akan  berperan.  Isi  sekuncup  juga  akan  mengalami peningkatan  karena  meningkatnya  darah  balik  dan  pengaruh  langsung  dari  neurohormonal.  Peningkatan  denyut  jantung  dan  isi  sekuncup  tentunya  akan  diikuti  dengan peningkatan curah jatung, dan pengisian dari ventrikel. ^3,17 

Program  latihan  fisik  dapat  disusun  untuk  meningkatkan  kekuatan  otot,  katahanan otot, ataupun performa dinamis. Latihan Isometrik melibatkan pembentukan  tegangan  otot  terhadap  tahanan  dengan  pergerakan  yang  minimal  atau  tanpa  pergerakan.  Meski  latihan  ini  meningkatkan  massa  otot  tetapi  tidak  memberikan  manfaat  terhadap  jantung.  Latihan  isometrik  lebih  meningkatkan  tekanan  terhadap  jantung  daripada  peningkatan  aliran  ke  jantung,  aliran  tidak  dapat  banyak  meningkat  karena  adanya  tekanan  yang  lebih  tinggi  pada  aktifitas  otot.  Latihan  dinamik,  atau  latihan isotonik, melibatkan pergerakan banyak otot yang berirama, dan membutuhkan  peningkatan curah jantung, ventilasi dan oksigen. Jenis latihan seperti ini secara umum  menyebabkan  perubahan  pada  jantung  .  Contoh  latihan  dinamik  adalah  bersepeda,  jogging,  lari,  renang,  dan  lainnya.  Setiap  latihan  aerobik  harus  jeli  mempertimbangkan  jenis  latihan,  durasi,  intensitas  dan  frekuensi.  Latihan  yang  baik  dilakukan  dengan  frekuensi 3 – 5 kali seminggu, dengan durasi 30 – 60 menit dan intensitas setidaknya 50 

%  dari  kemampuan  maksimal  mengambil  oksigen  tiap  individu  dan  menghabiskan  setidaknya 3000 kkal setiap sesinya. ¹⁸ 

 

Tabel 2. Jenis‐jenis latihan fisik ¹⁷   

Alternative  Terminology  Example  Oxygen Uptake  Cardiac Output  Peripheral  Resistance 

Isotonic  Dynamic  Running  Greatest  Greatest 

Greatest decrease  Decreases 

Isometric  Static 

Static handgrip  Least 

Least 

Least decrease  Increases 

Resistance  Resistive  Weight lifting  Intermediate  Intermediate  Intermediate  Increases 

   

Blood Pressure 

  Tujuan dari dilakukannya latihan fisik paska infark miokard adalah untuk menilai  kapasitas  fungsional,  menentukan  jenis  latihan  yang  diberikan,  evaluasi  perlunya  modifikasi pengobatan, menentukan prognosa dan perlu tidaknya dilakukan intervensi. 

Aritmia  ventrikel  yang  tidak  terlihat  pada  istirahat  dapat  muncul  pada  saat  latihan. 

Respon  pasien  terhadap  latihan,  kapasitas  kerja  dan  keterbatasan  pasien  dapat  dievaluasi  sebelum  memulangkan  pasien.  Proses  latihan  fisik  ini  sangat  berguna  sebelum  memberikan  instruksi  latihan  pasien  di  rumah,  untuk  menjelaskan  kepada  penderita mengenai status terbarunya dan untuk melihat resiko komplikasi. Semua data  ini  sangat  berguna  sebagai  dasar  dalam  menganjurkan  pasien  melanjutkan  atau  meningkatkan aktifitasnya dan kembali bekerja. ¹⁵   

  Pengaruh  positif  latihan  fisik  terhadap  kondisi  jantung  sendiri  sudah  lama  menjadi  polemik  sebelum  belakangan  semakin  diakui.  Hipotesa  yang  sudah  lama  berkembang  dan  sangat  atraktif  bagi  para  kardiolog,  adalah  latihan  fisik  mampu  memperlambat  atau  memutar  balikkan  proses  atherosclerosis,  ide  ini  pertama  kali  muncul pada era 1950‐an sebelum ditentang keras pada 1970‐an hingga 1980‐an, tapi  pada  1990‐an  kembali  dikonfirmasi  fakta  latihan  fisik  meningkatkan  perfusi  miokard. 

Mekanisme  yang  dikembangkan  adalah  stabilisasi  plaque  dan  peningkatan  cadangan  aliran  arteri  koroner  (coronary  flow  reserve).  Melalui  meta‐analisa  juga  didapatkan  latihan  fisik  mengurangi  angka  kematian  mendadak,  hal  ini  diperantai  oleh  meningkatnya  ambang  batas  fibrilasi  ventrikel,  peningkatan  aktifitas  barorefleks, 

variabilitas  denyut  jantung  dan  tonus 

vagal.¹⁸

 

Gambar 3. Pengaruh latihan fisik terhadap produksi nitric oxide dan vasodilatasi³   

  Sebelum dimulainya latihan fisik, harus dilakukan terlebih dahulu evaluasi awal,  untuk menilai riwayat medis, pemeriksaan fisik, faktor resiko, EKG serta konseling untuk  menentukan  resiko  dari  pasien  dan  formula  rehabilitasi  yang  paling  tepat.  Bentuk  dari  latihan  fisik  merupakan  faktor  penting  yang  harus  diperhatikan  untuk  dapat  mencapai  manfaat  dari  latihan  fisik  yang  teratur.  Faktor‐faktor  penyusun  yang  harus  dipertimbangkan  adalah  frekuensi,  intensitas,  durasi,  jenis  latihan  dan  kemajuan  perkembangan. Peningkatan acupan oksigen baru dapat diperoleh secara maksimal bila  latihan  dinamis  dilakukan  selama  15‐60  menit,  tiga  hingga  lima  kali  dalam  seminggu,  dengan  intensitas  50  –  80%  dari  kemampuan  maksimalnya,  dan  juga  tidak  melupakan  waktu  singkat  untuk  pemanasan  dan  pendinginan.  Keuntungan  fisiologis  mulai muncul  setelah  latihan  selama  1  bulan  hingga  lebih  dari  satu  tahun,  meski  latihan  fisik  merupakan  fenomena  khusus  di  mana  tidak  ada  batas  yang  jelas  kapan  latihan  akan  mulai memberikan manfaat. ¹⁸ 

  Evaluasi latihan fisik kembali mempertimbangkan faktor frekuensi, jenis latihan,  dan  intensitasnya.  Intensitas  dari  latihan  harus  disesuaikan  pada  setiap  individu,  dan  merupakan  seni  dari  pengaturan  latihan.  Pengaturan  program  latihan  ini  juga  bergantung  dengan  faktor‐faktor  dari  pasien  sendiri,  seperti  apa  tujuan  yang  ingin  dicapainya, status kesehatannya, gejala yang ada dan status kesehatan sebelumnya. ^18,19 

  Pada  tahun  1970‐an  penelitian  menunjukkan  angka  mortalitas  dan  morbiditas  pada  saat  rehabilitasi  latihan  fisik  sebesar  4  kejadian  per  10.000  latihan.  Data  yang  dimiliki  sekarang  telah  mengalami  banyak  kemajuan  dibanding  40  tahun  yang  lalu,  dengan  sebuah  studi  terhadap  71.914  tes  latihan  fisik  dalam  periode  16  tahun  menunjukkan  angka  komplikasi  telah  turun  hingga  0.8  per  10.000  latihan,  di  mana  perlakuan berjalan sebagai proses pendinginan dianggap memberi andil besar untuk hal  ini. Franklin dkk. pada 1997 menunjukkan rendahnya angka morbiditas (2.1 per 10.000)  dan mortalitas (0.3 per 10.000), kemudian menggaris bawahi apakah diperlukan seorang  dokter untuk selalu mengontrol dan mengawasi latihan fisik. ^15, 18 

  Patofisiologi faktor yang berperan dalam penentuan prognosis adalah, (1) jumlah  miokard yang masih viable dan (2) jumlah miokard yang mengalami gangguan. Berbagai  prosedur dapat dipergunakan untuk menilai prognosis dan uji latihan merupakan salah  satunya,  meski  belakangan  uji  latihan  fisik  sudah  mulai  ditinggalkan  karena  mudahnya  akses ke laboratorium kateterisasi. ¹⁸ 

  Beberapa  faktor  yang  harus  diperhatikan  pada  saat  latihan  fisik  untuk  dipergunakan sebagai prediktor antara lain, (1) ST depresi, (2) ST elevasi, (3) Munculnya  Aritmia,  (4)  Kapasitas  latihan,  (5)  Latihan  memicu  Angina  (6)  Respon  tekana  darah  sistolik  sebagai  respon  terhadap  latihan.  Prediktor  yang  paling  baik  adalah  kapasitas  latihan dan respon tekanan darah terhadap latihan. Algoritme definitif untuk intervensi  paska  infark  myokard  hingga  saat  ini  masih  mengecewakan,  tetapi  kombinasi  dari  pergeseran  segmen  ST  dan  respon  tekanan  darah  yang  abnormal  dapat  dipertimbangkan sebagai stratifikasi pasien paska infark miokard.^15,18 

Tabel 4. Kriteria Penggunaan Monitor EKG selama Latihan Fisik ¹⁶ 

Fungsi ventrikel kiri yang sudah sangat menurun  (fraksi ejeksi < 30 %)  Aritmia Ventrikel pada saat istirahat 

Aritmia Ventrikel yang muncul atau semakin berat pada saat aktifitas  Penurunan tekanan darah sistolik pada saat latihan 

Korban yang selamat dari kejadian mati mendadak 

Korban yang selamat dari infark miokard dengan komplikasi gagal jantung, syok 

kardiogenik dan aritmia ventrikel yang serius, ataupun kombinasinya 

Penyakit Jantung Koroner yang berat, dan disertai iskemia pada saat latihan  Ketidak mampuan dalam memonitor denyut jantung  

 

Mengontrol Faktor Resiko 

Secara  teori  strategi  mengontrol  faktor  resiko  pada  penderita  paska  infark  myokard  akan  memberikan  pengaruh  positif  terhadap  infark  ulangan  dan  mortalitas  secara  signifikan.  Kallilo  dkk.  dalam  salah  satu  studi  World  Health  Organization  (WHO)  mengkombinasikan  intervensi  multifaktorial  dengan  rehabilitasi  fisik  jantung  paska  infark  myokard,  dan  berhasil  menurunkan  tekanan  darah,  berat  badan  serta  memperbaiki  kadar  kolesterol.  Hal  inilah  yang  membedakan  dengan  latihan  fisik  saja,  yang  tidak  secara  konsisten  mempengaruhi  berat  badan,  kolesterol  dan  kebiasaan  merokok.  Berbagai  penelitian  lainnya  kemudian  juga  mendukung  kepentingan  penanganan yang komprehensif paska infark myokard. ^18, 20 

Gambar 5. Kurva Regresi kejadian penyakit jantung koroner dihubungkan dengan  merokok ³ 

 

Merokok.  Merokok  akan  meningkatkan  resiko  penyakit  jantung  koroner  hingga  3  kali  lipat pada pria dengan usia di bawah 55 tahun, sementara untuk penderita paska infark  myokard yang masih melanjutkan merokok akan meningkatkan angka kematian hingga 

2  kali  lipat,  dan  kondisi  melanjutkan  rokok  ini  juga  merupakan  sebuah  prediktor  berulangnya  cardiac  arrest.  Merokok  dapat  menyebabkan  ini  melalui  proses  iskemia  yang  hening,  dan  pengaruhnya  yang  mengurangi  efek  anti  angina  dari  propanolol,  atenolol dan nifedipine.  

Untuk  itu  Demer  dkk.  berhasil  menunjukkan  bahwa  bila  dokter  mampu  menghabisakan waktu 3‐5 menit saja untuk mendiskusikan masalah rokok akan mampu  mempengaruhi  pasien  secara  positif,  meski  secara  statistic  tidak  bermakna.  Begitu  pasien  memasuki  rumah  sakit,  mereka  harus  dianjurkan  untuk  berhenti  merokok. 

Adanya  area  untuk  merokok  pada  rumah  sakit  maupun  klinik  membuat  pasien  berasumsi  bahwa  merokok  bukanlah  masalah,  karena  itu  seluruh  tim  pengobatan  dan  rehabilitasi  harus  mampu  bersikap  tegas  untuk  secara  bersama  menyerukan  berhenti  merokok. Target yang ingin dicapai adalah berhenti merokok dalam jangka waktu yang  lama. 1,3, 15,19, 21,22 

 

Hipertensi.  Tekanan  darah  harus  dipertahankan  di  bawah  140/90  mmHg,  dan  apabila  tekanan  darah  di  atas  140/90  mmHg  dapat  dipergunakan  penggunaan  obat‐obatan. 

Meski begitu, tekanan darah yang kembali ke batas normal paska infark myokard pada  penderita  dengan  riwayat  hipertensi  merupakan  tanda  awal  dari  gagal  jantung,  dan  sebuah prognosis yang tidak baik. ^1,4 

Tabel 6. Dasar dalam mengontrol tekanan darah paska infark miokard ¹⁹ 

Kontrol tekanan darah sistolik dan diastolic 

Siaga  dengan  hilangnya  hipertensi  paska  infark  miokard  sebagai  tanda  dysfungsi  miokard 

Target tekanan darah sistolik antara 100 – 120 mmHg 

Berhati‐hati  dengan  penggunaan  diuretik  dosis  tinggi  bila  gangguan  repolarisasi  pada  EKG istirahat 

Penggunaan beta bloker yang berhati‐hati pada penderita gagal jantung dan asma  Gunakan angiotensin converting inhibitor untuk pasien yang disertai gagal jantung   

Diabetes.  Identifikasi  penderita  diabetes  dapat  melalui  riwayat  penyakit  sebelumnya  ataupun  hasil  pemeriksaan.  Regimen  perlakuan  yang  diberikan  mencakup  modifikasi  diet, kontrol berat badan dan olah raga, serta kombinasinya dengan obat diabetes oral  dan/atau  penggunaan  insulin.  Target  yang  ingin  dicapai  adalah  normalisasi  kadar  gula  darah  puasa  (80  –  110  mg/dl)  atau  kadar  Hb  A1c  <  7,  serta  pengontrolan  obesitas,  hipertensi dan dyslipidaemia. ¹ 

Obesitas. Peningkatan Body Mass Index (BMI) telah berhasil dihubungkan dengan resiko  terjadinya  Sindroma  koroner  akut,  sehingga  pencegahan  harus  dilakukan  baik  sebagai  usaha  primer  maupun  sekunder.  Penurunan  berat  badan  ditargetkan  pada  penderita  infark  myokard  dengan  BMI  >  25,  ataupun  dengan  lingkar  pinggul  >100  cm  untuk  pria  dan  >90  untuk  wanita,  terutama  bila  juga  disertai  hipertensi,  dyslipidaemia,  resistensi  insulin ataupun diabetes, dengan target yang ingin dicapai adalah penurunan 5 ‐ 10 %  berat  badan,  dan  modifikasi  dari  faktor  resiko  lainnya  yang  berhubungan.  Latihan  fisik  akan  mampu  menurunkan  berat  badan,  tetapi  penurunan  berat  badan  merupakan  isu  yang  lebih  kompleks  melebihi  sekedar  latihan  fisik  dan  diet.  Intervesi  multifaktorial  selama 3 bulan hingga 1 tahun (turut melingkupi masalah latihan fisik, diet, metabolik,  sosiologi dan psikologis). Penggunaan latihan fisk saja tidak memberikan dampak yang  konsisten  terhadap  penurunan  berat  badan,  bagaimanapun  kombinasi  latihan  fisik  dengan intervansi lainnya (seperti penggunaan obat, konseling diet, terapi tingkah laku)  akan secara konsisten diikuti dengan penurunan berat badan. 1,18,23,24 

  Gambar 7. Strategi dalam mengendalikan berat badan ²⁴ 

Dyslipidaemia.  Kadar  kolesterol  merupakan  prediktor  tebaik  untuk  terjadinya  penyumbatan pada graft vena pada arteri koroner, di mana kadar total kolesterol dan  low‐density  lipoprotein  (LDL)  berhubungan  langsung  dengan  pembentukan  dan  suatu  prediktor panyakit jantung koroner. Diet merupakan pilihan pertama untuk mengobati  dan  mengontrol  proses  atherosklerosis.  Pada  pasien  yang  memiliki  sekuele  klinis  dari  atherosclerosis  seperti  paska  infark  myokard  dainjurkan  mengkonsumsi  diet  rendah  lemak  tanpa  memandang  kadar  kolesterolnya,  karena  dianggap  rentan  terhadap  diet  dengan lemak. Untuk menurunkan kadar kolesterol, pasien harus dianjurkan memakan  buah‐buahan  segar  dan  sayur,  serta  menghindari  sosis,  daging,  makanan  ringan  serta  makanan  yang  diawetkan  menggunakan  pendingin.  Makanan  juga  sebaiknya  dibakar  ataupun dipanggang, tapi tidak digoreng.¹⁹ 

Meski demikian ternyata kombinasi dari latihan fisik, pengaturan diet serta dan  konseling  diet  tidak  memiliki  efek  sekuat  pemberian  statin,  baik  dalam  menurunkan  lemak,  juga  dalam  kejadian  kardiovaskular.  Kenyataan  di  lapangan  yang  sangat  mengejutkan adalah Cohen dkk menunjukkan penderita penyakit jantung koroner yang  disertai  dengan  dyslipidaemia  tidak  diperlakukan  lebih  agresif  dibandingkan  dengan 

pasien‐pasien  lainnya,  sementara  para  kardiolog  ternyata  juga  tidak  lebih  agresif  dari  dokter  lainnya  secara  umum.  Meski  Schetman  dan  Hiatt  mendapatkan  data  yang  menunjukkan  perhatian  yang  lebih  baik,  hingga  saat  ini  manajemen  dyslipidaemia  merupakan persoalan kompleks dan memakan waktu. 1, 2, 15, 18, 24

   

Gaya Hidup 

Kembali  Kerja.  Kembali  bekerja  merupakan  faktor  yang  penting,  bukan  hanya  pengaruhnya teradap fisik tetapi juga terhadap status emosional. Bagaimanapun hanya  50  –  80  %  penderita  yang  mampu  kembali  bekerja  paska  infark  myokard  ataupun  operasi  jantung,  dan  dalam  2  tahun  jumlah  ini  akan  berkurang  sebesar  10  –  15  %. 

Faktor‐faktor  yang  mampu  menghalangi  ke  pekerjaan  sebelumnya  antara  lain  status  pekerjaan  sebelumnya,  pendidikan,  usia,  angina  pada  aktifitas,  durasi  tanpa  bekerja,  kecemasan dan depresi. Tes latihan fisik yang tidak disertai gejala, sebaiknya dilakukan  sebagai bukti dokumentasi keamanan dalam aktifitas. ^3,19 

Diet dan Suplemen. Penggunaan anti oksidan  (vitamin E, C, beta karoten) paska infark  myokard  menunjukkan  hasil  yang  beragam.Di  mana  penggunaan  vitamin  E  masih  sebuah  polemik,  tanpa  adanya  bukti  yang  jelas  terhadap  pengaruhnya  apakah  bermafaat  atau  berbahaya,  sementara  vitamin  C  terbukti  tidak  memberikan  manfaat. 

Studi  konsumsi  beta  karoten  justru  mengecewakan,  dengan  hasil  peningkatkan  kematian  kardiovaskular.  Konsumsi  minyak  ikan  mampu  menurunkan  mortalitas  dan  morbiditas.  Diet  gaya  Mediterania  (lebih  banyak  roti,  sayuran,  ikan,  lemak  yang  lebih  sedikit,  serta  menggantikan  butter  dengan  margarine)  terbukti  mampu  mengurangi  mortalitas yang disebabkan berbagai hal, mortalitas kardiovaskular dan infark myokard  ulangan dibandingkan diet lainnya. ^2,20 

Aktifitas  Seksual.  Ueno  mendapatkan  hasil  kurang  dari  1%  pasien  mati  mendadak  di  Jepang  dialami  pada  saat  coitus,  sementara  berbagai  studi  menunjukkan  tenaga  yang  dibutuhkan pada saat atifitas seksual adalah sekitar 2 – 5 METs. Pemanasan (foreplay)  sebelum  hubungan  dinyatakan  aman  dan  baik  untuk  mencegah  katakutan  dalam  kegagalan  berhubungan,  sementara  perbandingan  dalam  berbagai  posisi  berhubungan 

menunjukkan  hubungan  paling  baik  dilakukan  dalam  posisi  yang  sudah  biasa  /  sering  dilakukan.  Rekomendasi  lama  menganjurkan  hubungan  baru  dapat  dicoba  kembali  setelah  8  –  12  minggu  setelah  serangan,  tapi  rekomendasi  terbaru  menunjukkan  penderita infark myokard tanpa komplikasi dapat melaksanakan hubungan kembali bila  merasa  nyaman,  biasanya  sekitar  4  minggu  setelah  infark  myokard.  Ketika  mengobati  disfungsi  ereksi,  dapat  dipergunakan  fosfodiesterase  type  5  (PDE5)  setelah  6  bulan  paska infark myokard dan dalam kondisi stabil. Penggunaan PDE5 harus dihindari pada  pasien  yang  mengkonsumsi  niitrat  karena  dapat  menyebabkan  penurunan  tekanan  darah secara berbahaya. ^3,19, 20 

Alkohol. Penderita yang sebelumnya mengkonsumsi alkohol sebaiknya dianjurkan untuk  melanjutkan konsumsi alkohol setiap minggunya dalam batas normal (tidak lebih dari 21  unit untuk pria dan 14 unit untuk wanita). Konsumsi alkohol yang berlebihan,  lebih dari  3  gelas  dalam  1‐2  jam  yang  dapat  meningkatkan  mortalitas  hingga  2  kali  lipat. 

Sementara  kebalikannya  pengaruh  buruk  yang  terlihat  pada  konsumsi  berat,  tidak  terlihat  pada  konsumsi  ringan  hingga  sedang.  Malah  masih  terbuka  kemungkinan  pengaruh  baiknya  untuk  hasil  akhir  kardiovaskular,  meski  hal  ini  belum  terbukti  pasti. 

Sebuah studi dari Copenhagen memberikan hasil yang menarik dengan menghubungkan  konsumsi  alkohol  dengan  kadar  LDL  pada  penyakit  jantung  iskemik,  di  mana  hanya  penderita  dengan  kadar  LDL  yang  tinggi  saja  mendapatkan  manfaat  dari  konsumsi  alkohol. ^2,20 

 

Faktor Psikologis  

Pasien  dengan  keterlibatan  daerah  infark  miokard  yang  lebih  luas  cenderung  memiliki  tingkat  depresi  yang  lebih  tinggi,  di  samping  itu  rasa  cemas  murni  yang  tidak  dipengaruhi  luasnya  infark  juga  dapat  berperan.  Tingkat  depresi  dan  kecemasan  berhubungan  langsung  dengan  fungsi  jantung  dan  prognosis,  karenanya  setiap  tim  medis  harus  bersikap  awas  terhadap  tiap  tanda  kecemasan  dan  depresi  pada  tiap  pasien. Depresi merupakan manifestasi langsung dari reaksi psikososial terhadap infark  miokard, dijumpai pada 13 ‐ 19 % penderita infark miokard. 2, 19, 25, 26 

  Kecemasan dan depresi yang terjadi dapat terjadi berhubungan dengan masalah  finansial, hubungan seksual, kemampuan aktifitas fisik atau kurangnya daya konsentrasi. 

Kondisi  ini  menimbulkan  rasa  takut  akan  perceraian,  kehilangan,  ataupun  pengangguran.  Secara  klinis  kondisi  ini  juga  dihubungkan  dengan  peningkatan  resiko  mortalitas, angina, aritmia, perawatan ulangan, dan melanjutkan merokok. Manajemen  stress  dilakukan  dengan  penggunaan  tehnik‐tehnik  kognitif  yang  spesifik,  seperti  tes  memerintahkan diri sendiri, uji kognitif, dan/atau penggunaan beberapa strategi khusus  untuk menanggulangi stress. Di samping itu didapati juga beberapa strategi yang tidak  spesifik, seperti edukasi, konseling, serta perubahan faktor resiko seperti merokok dan  menghindari rasa marah.^2,15,20  

 

Masalah 

Meski  rehabilitasi  jantung  telah  terbukti  banyak  memberikan  manfaat  pada  penderita  paska  infark  miokard,  angka  keberhasilan  dan  keuntungan  dari  latihan  fisik  secara  langsung  bergantung  dengan  jumlah  latihan  yang  sebenarnya  dijalankan  oleh  pasien. 

Angka  kepatuhan  dalam  menjalankan  instruksi  latihan  fisik  mencapai  80%  3  bulan  sepulangnya dari perawatan, 1 tahun sesudahnya menurun hingga 45 – 60% dan pada 4  tahun  semakin  menurun  hingga  30  –  55%.  Hasil  ini  menyerupai  data  lainnya  di  mana  partisipasi sebesar 80% pada 2 bulan dan menurun tajam hingga 13% setelah 3 tahun. 

Data ini tentu saja sangat mengecewakan, dan memerlukan perhatian khusus. ¹⁸ 

  Data dari Amerika Serikat menunjukkan hanya 30% penderita yang tetap patuh  menjalankan  rehabilitasi  sesuai  instruksi.  Beberapa  populasi  khusus  ternyata  rentan  untuk  tidak  menjalani  rehabilitasi  seperti  pada  wanita,  usia  tua  (>65  tahun),  tidak  berkulit putih dan penderita yang tidak ditanggung asuransi. Faktor penghalang lainnya  adalah  rendahnya  rujukan  ke  rehabilitasi,  kurangnya  motivasi  pasien,  asuransi  yang  tidak mencakup pelayanan rehabilitasi dan keterbatasan geografi atau kesulitan dalam  mencapai unit rehabilitasi. ^13, 27, 28 

  Beberapa  pilihan  yang  tersedia  untuk  meningkatkan  kepatuhan  adalah  adanya  kontrol  dari  tim  ahli,  membentuk  program  latihan  yang  nyaman  untuk  menghindari 

frustasi  dan  rasa  fisik  tidak  nyaman,  menggunakan  variasi  termasuk  permainan  untuk  menghindari  kebosanan,  menggabungkan  kegiatan  dengan  acara  sosial  lainnya,  menghubungi  kembali  pasien  yang  absen,  melibatkan  keluarga  pasien  atau  pasangan  hidup dalam pelaksanaan dan melibatkan pasien langsung selaku pengawas diri sendiri  untuk memonitor perkembangan. ¹⁸ 

 

 

Kesimpulan 

Rehabilitasi  jantung  kini  telah  diakui  keberadaannya  sebagai  bagian  yang  tidak  terpisahkan  dalam  tata  laksana  prevensi  sekunder  paska  infark  miokard,  di  mana  berbagai  perkembangan  rehabilitasi  semakin  mengokohkan  posisinya.  Strategi  rehabilitasi jantung modern untuk infark miokard yang dianut sekarang lebih agresif dari  periode  sebelumnya.  Secara  garis  besar  rehabilitasi  dibagi  dalam  rehabilitasi  dalam  masa perawatan dan sesudah masa perawatan, yang dalam pelaksanaannya merupakan  sebuah  kerja  tim  yang  dibentuk  dari  berbagai  tenaga  professional  yang  tidak  hanya  terfokus  pada  permasalahan  medis,  tetapi  juga  masalah  psikologis  dan  psikososial. 

Penderita sendiri beserta keluarganya juga diberi peran yang lebih aktif dalam program  rehabilitasi,  dengan  program  yang  disesuaikan  dengan  latar  belakang  masing‐masing  individu.  Di  samping  semua  kemajuan  yang  sudah  diperoleh,  dalam  teknis  pelaksanaannya  masih  didapati  beberapa  masalah  serius  yang  menghalangi,  seperti  kurangnya  rujukan  ke  unit  rehabilitasi,  keterbatasan  dalam  tenaga  ahli  rehabilitasi,  keterbatasan  dalam  fasilitas  rehabilitasi  dan  tingkat  kepatuhan  penderita  yang  masih  rendah. 

   

 

Daftar Pustaka

1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of  patients  with  ST‐elevation  myocardial  infarction:  executive  summary  :  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice  Guidelines  (Committee  to  Revise  the  1999  Guidelines  on  the  management  of  Patients  with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;446:671‐719. 

2. Anderson  JL,  Adams  CD,  Antman  EM,  et  al.  ACC/AHA  2007  guidelines  for  the  management  of  patients  with  unstable  angina/non‐ST‐elevation:  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice  Guidelines  (writing  Committee  to  Revise  the  2002  Guidelines  for  the  management  of  patients  with  unstable  angina/non‐ST‐elevation  myocardial  infarction):  developed  in  collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College of  Physicians,  Society  for  Academic  Emergency  Medicine,  Society  for  Cardiovascular  Angiography  and  Interventions,  and  Society  of  Thoraci  Surgeons.  J  Am  Coll  Cardiol  2007;50:e1‐157. 

3. Gibbons  RJ,  Abrams  J,  Chatterjee  K,  et  al.  ACC/AHA  2002  guideline  update  for  the  management  of  patients  with  chronic  stable  angina‐summary  article:  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice  Guidelines  (Committee on The  Management of Patients with Chronic Stable  Angina).  J  Am Coll Cardiol 2003; 14: 159‐68. 

4. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfield JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update  for  percutaneous  coronary  intervention‐summary  article:  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice  Guidelines  (ACC/AHA  SCAI  Writing  Committee  to  update  the  2001  Guidelines  for  percutaneous  coronary intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:216‐35. 

5. Eagle  KA,  Guyton  RA,  Davidoff  R,  et  al.  ACC/AHA  Guideline  update  for  coronary  artery  bypass  graft  surgery:  summary  article:  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to  Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). J Am Coll Cardiol  2004;44:1146‐54. 

6. Hunt  SA,  Abraham  WT,  Chin  MH,  et  al.  ACC/AHA  2005  Guideline  update  for  the  diagnosis  and  management  of  chronic  heart  failure  in  the  adult‐summary  article:  a  report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on  Practice  Guidelines  (Writing  Committee  to  update  the  2001  Guidelines  for  the  evaluation and management of heart failure). J Am Coll Cardiol 2005;46:1116‐43. 

7. Bonow  RO,  Carabello  BA,  Chatterjee  K,  et  al.  ACC/AHA  2006  guidelines  for  the  management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice  Guidelines(Writing  Committee  to  develop  Guidelines  for  the  management  of  patients  with  valvular  heart  disease). J Am Coll Cardiol 2006;114:e1‐148. 

8. Hirsch  AT,  Haskal  ZJ,  Hertzer  NR,  et  al.  ACC/AHA  guidelines  for  the  management  of  patients  with  peripheral  arterial  disease(lower  extremity,  renal,  mesenteric,  and  abdominal  aortic):  executive  summary:  a  collaborative  report  from  the  American  Association for vascular surgery/society for vascular surgery, society for cardiovascular  angiography  and  interventions,  society  for  vascular  medicine  and  biology,  society  of  interventional  radiology,  and  the  ACC/AHA  Task  Force  on  Practice  Guidelines  (Writing  Committee  to  develop  guidelines  for  the  management  of  patients  with  peripheral  arterial disease). J Am Coll Cardiol 2006;47:1239‐312. 

9. Mosca  L,  Banka  CL,  Benjamin  EJ,  et  al,  for  the  Expert  Panel/Writing  Group.  Evidence  Based  Guidelines  for  cardiovascular  disease  prevention  in  women:  2007  update;115:1481‐501. 

10. V. Wenger NK. Current status of Cardiac Rehabilitation. J Am Coll Cardiol 2008;51:1623‐

1631 

11. VI.  Thow  M,  editor.  Exercise  leadership  in  Cardiac  Rehabilitation  –  An  Evidence  Based  Approach. West Sussex: John Woley and sons, 2006. 

12. II.  Pashkow  FJ,  Dafoe  WA,  editors.  Clinical  Cardiac  Rehabilitation.  2^nd  ed.  Baltimore: 

Williams and Wilkins, 1999. 

13. IX.  Gianuzzi  P,  Saner  H,  Bjornstad,  et  al.  Secondary  Prevention  Through  Cardiac  Rehabilitation. Eur Heart J 2003;24:1273‐8. 

14. XIV. McLeod AA. Later Management of documented ischemic heart diasease: secondary  prevention and rehabilitation. British Medical Bulletin 2001;59:113‐33. 

15. Kottke  FJ,  Lehmann  JF,  editors.  Krusen’s  Handbook  of  Physical  Medicine  and  Rehabilitation. 4^th ed. Philadelphia; WB Saunders:1990. 

16. Froelicher  VF,  Myers  J,  editors.  Exercise  and  the  Heart  .  5^th  ed.  Philadelphia;  Elsevier  Saunders:2006. 

17. Perk J, Mathes P, Gohlke H, et al, editors. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 

London; Springer:2007. 

18. Cooper  A,  Skinner  J,  Nherera  L,  et  al.  Clinical  Guidelines  and  Evidence  Review  for  Post  Myocardial Infarction: Secondary Prevention in primary and secondary care for patients  following  a  myocardial  infarction.  London;  National  Collaborating  Centre  for  Primary  Care and Royal College of General Practitioners:2007. 

19. Marchionni N, Fattirolli F, Furmagalli S, et al. Improved Exercise Tolerance and Quality of  Life with Cardiac Rehabilitation of Older Patients After Myocardial Infarction: Results of  a Randomized, Controlled Trial. Circulation 2003;107:2201‐6. 

20. Critchley JA, Capewell S. Mortality Risk Reduction Associated With Smoking Cessation in  Patients With Coronary Heart Disease: A Systematic Review. JAMA 2003;290(1):86‐97. 

21. Jensen MK, Chiuve SE, Rimm EB, et al. Obesity, Behavioral Lifestyle Factors, and Risk of  Acute Coronary Events. Circulation 2008; 117:3062‐9. 

22. Kraus E, Keteyian SJ, editors. Cardiac Rehabilitation. New Jersey; Humana Press: 2007. 

23. Denollet  J,  Brutsaert  DL.  Reducing  Emotional  Distress  Improves  Prognosis  in  Coronary  Heart  Disease:  9‐year  Mortality  in  a  clinical  Trial  of  Rehabilitation.  Circulation  2001:104:2018‐23. 

24. Druss  BG,  Bradford  DW,  Rosenhack  RA,  et  al.  Mental  Disorders  and  Use  of  Cardiovascular Procedures After Myocardial Infarction. JAMA 2000;283(4):506‐11. 

25. Thompson  PD.  Exercise  and  Physical  Activity  in  the  Prevention  and  Treatment  of  Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23:1319‐21. 

26. Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA, edeitors. Hurst’s The Heart. 11^th ed. New  York: Mc Graw Hill, 2004. 

27. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Cardiac Rehabilitation after myocardial infarction  in the community. J Am Coll Cardiol 2004; 44:988‐96. 

28. Suaya  JA,  Shepard  DS,  Normand  SLT,  et  al.  Use  of  Cardiac  Rehabilitation  of  Medicare  Beneficiaries After Myocardial Infarction or Coronary Bypass Surgery. Circulation 2007; 

116:1653‐62.