SURVEI SUVEILANS PERILAKU (SSP) 2007

(1)

SURVEI SUVEILANS PERILAKU (SSP) 2007

Kerjasama:

Badan Pusat Statistik dan Departemen Kesehatan

RA HA SIA

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi



2 Kabupaten/Kota *)



3 Kecamatan



4 Desa/Kelurahan *)



5 Kelompok Sasaran 1. Sopir truk/kernet 2. Tukang ojek 3. Pelaut/ABK/nelayan 4. TKBM 5. Karyawan pabrik 6. PNS



6 Jenis Lokasi

1. Pelabuhan laut/ pelabuhan nelayan 2. Pangkalan truk

3. Tempat pemberhentian truk 4. Pangkalan ojek 5. Perusahaan 6. Kantor pemerintah 7. Lainnya: ...



7 a. Nomor Lokasi



b. Nomor Sub Lokasi



8 Nomor Urut Responden



9 Apakah kondom mudah diperoleh di tempat ini? _{(Pengamatan Pewawancara)} 1. Ya 2. Tidak  [Blok II]



10 Jika “Ya” (R.9 = 1), merek yang tersedia

1. Sutra 8. Artika

2. Durex 16. Lainnya, sebutkan:

4. Fiesta ...



(2)

BLOK II. KETERANGAN PEWAWANCARA

1 Nama dan Kode Pewawancara I *)



2 Tanggal Wawancara



Tgl Bln Thn

3. Jawaban kuesioner ini telah diperiksa kelengkapan dan konsistensinya Nama dan Kode

Pewawancara/Pengawas *) Status Tanggal Periksa Tanda Tangan



Pewawancara I



Pewawancara II



Pengawas

*) Kode pewawancara/pengawas harus diisi petugas sesuai nomor absensi yang telah ditetapkan pada pelatihan

PERKENALAN

1. Ucapkan Salam (misalkan: Selamat Pagi / Selamat Siang / Selamat Sore / Selamat Malam). 2. Perkenalkan diri.

3. Jelaskan maksud dan tujuan Survei Surveilans Perilaku 2007.

4. Tekankan kerahasiaan jawaban, dan beritahukan bahwa nama responden tidak dicatat. 5. Tanyakan kesediaannya sebagai responden dan untuk menjawab pertanyaan dengan jujur. 6. Terima kasih atas kesediaannya.

PEWAWANCARA MENGATUR SUASANA PRIVAT UNTUK MELAKUKAN WAWANCARA DAN PASTIKAN TIDAK ADA ORANG LAIN PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG

Nama saya (nama), petugas yang sedang mengumpulkan data kesehatan. Kami sedang menggumpulkan informasi mengenai bagaimana membantu orang mencegah tertular penyakit yang disebut AIDS. Kami akan menanyakan beberapa pertanyaan pribadi mengenai Anda dan hubungan seksual Anda. Kami tidak akan menanyakan nama atau alamat Anda sehingga Anda tidak bisa dikenali dan apapun yang Anda sampaikan hanya akan dipergunakan untuk perencanaan program kesehatan. Anda tidak diwajibkan berpartisipasi dalam survei ini namun jika Anda setuju berpartisipasi, Anda boleh tidak menjawab pertanyaan tertentu yang kami ajukan, bila Anda berkeberatan.

Tidak ada jawaban yang benar atau salah atas semua pertanyaan yang diajukan. Jika Anda setuju diwawancarai, kami sangat menghargai bila Anda mengatakan apa adanya (sejujurnya).

(3)

BLOK III. KARAKTERISTIK

1. Umur Anda saat ini? _{... tahun}



2. a. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki

1. Tidak pernah sekolah  [R.3]

2. SD/sederajat 4. SLTA/sederajat 3. SLTP/sederajat 5. Akademi/P.T.

9. Tidak menjawab  [R.3]



b. Tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sedang

diduduki *) 1 2 3 4 5 6 7 8 (tamat)



3. Status perkawinan Anda? 1. Belum kawin [R.5] 3. Cerai hidup _{2. Kawin} _{4. Cerai mati}



4. Berapa umur Anda saat kawin pertama kali? _{97. Tidak ingat}... tahun

99. Tidak menjawab



5. Di mana Anda bertempat tinggal? a. Kab/Kota**): ... b. Provinsi: ...

Diisi Editor

a



b



6. Di tempat tinggal Anda, dengan siapa Anda tinggal?

1. Sendiri

2. Dengan istri dan anak

3. Dengan saudara kandung tetapi tidak dengan istri

4. Dengan pasangan kumpul kebo 5. Dengan teman

6. Asrama

7. Tidak punya tempat tinggal

8. Lainnya, sebutkan: ... 9. Tidak menjawab



7. Selama 6 bulan terakhir, berapa kali Anda pergi meninggalkan keluarga Anda/ tempat tinggal?

... perjalanan 0. Tidak pergi  [Blok IV] 7. Tidak ingat

9. Tidak menjawab



8. Pada perjalanan yang terakhir (tidak termasuk perjalanan saat ini jika responden sedang dalam perjalanan), berapa lama Anda meninggalkan keluarga/tempat tinggal?

a. ... hari b. ...bulan

00. Responden tidak pergi dalam setahun terakhir 99. Tidak tahu

a



b



*) Bila responden berhenti sekolah pada saat tamat SD/SLTP/SLTA/PT dengan mempunyai ijazah, maka isikan kode 8.

Instruksi untuk Pewawancara:

Pewawancara memberitahukan kepada responden bahwa pertanyaan-pertanyaan selanjutnya bersifat sangat pribadi dan memohon kepada responden agar menjawab secara jujur setiap pertanyaan yang diajukan dan pewawancara menjamin kerahasiaan dari jawaban responden.

Ungkapkan kalimat berikut kepada responden:

Pertanyaan berikut bersifat sangat pribadi karena berkaitan dengan seks dan pemakaian kondom. Mohon agar Anda menjawab atau memberikan uraian sejujur mungkin atas beberapa pertanyaan yang akan saya ajukan. Anda tidak perlu khawatir karena kerahasiaan jawaban Anda akan kami jamin dan tidak akan pernah diketahui oleh orang lain.

(4)

BLOK IV. PERILAKU SEKS

1. Apakah Anda pernah melakukan seks? 1. Ya, pernah 2. Tidak pernah

9. Tidak menjawab



2. Umur berapa Anda pertama kali melakukan

seks? ... tahun 97. Tidak ingat 99. Tidak menjawab



3. Dengan siapa Anda pertama kali melakukan

seks? 1. Istri 2. Pasangan tetap 5. WPS 6. Teman laki2_/waria

3. Pacar/kekasih 7. Lainnya

4. Kenalan/teman 9. Tidak menjawab



4. Apakah Anda pernah menggunakan kondom? 1. Ya 8. Tidak tahu

2. Tidak 9. Tidak menjawab



5. Pada penggunaan kondom terakhir, dari mana Anda mendapatkan kondom tersebut? (Pilihan jawaban jangan dibacakan)

1. Warung/toko 2. Apotik/toko obat 3. Fasilitas kesehatan 4. Bar/hotel 5. Teman 6. Lainnya: klien: ...

7. Tdk pernah menggunakan kondom  [R.8] 8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab



6. Pada penggunaan kondom terakhir, berapa uang yang Anda habiskan untuk membeli kondom tersebut? Rp ... 000. Gratis 998. Tidak tahu 999. Tidak menjawab (dalam ribuan)



7. Apakah Anda pernah membeli kondom setahun

terakhir? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab



8. Apakah dalam setahun terakhir ini Anda pernah

berhubungan seks? 1. Ya, pernah 2. Tidak pernah

9. Tidak menjawab



9. Selama 3 bulan terakhir ini, pernahkah Anda mengalami kondom robek saat berhubungan seks?

[Bacakan jawabannya]

0. Tidak penggunakan kondom dalam 3 bulan terakhir  [R.11]

1. Ya, sekali

2. Ya, lebih dari satu kali 3. Tidak pernah robek 8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab



10. Selama 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah menggunakan lebih dari satu kondom yang dirangkap?

1. Ya 8. Tidak tahu

(5)

R.11 s.d. R.15: Perilaku Responden dengan Pasangan Seks Tetap

11. Pada saat melakukan seks terakhir dengan istri

dan atau pasangan hidup, apakah Anda menggunakan kondom?

0. Tidak punya istri atau pasangan hidup  [R.16]

1. Ya



12. Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan seks dengan istri dan atau pasangan

hidup?

1. Ya

2. Tidak  [R.16]

9. Tidak menjawab



13. Selama setahun terakhir, seberapa sering Anda melakukan seks dengan istri dan atau pasangan

hidup?

0. Tidak pernah melakukan seks

1. Jarang/kadang- 3. Selalu/setiap kali kadang melakukan seks

2. Sering 9. Tidak menjawab



14. Selama 3 bulan terakhir, seberapa sering Anda melakukan seks dengan istri dan atau pasangan dan menggunakan kondom?

0. Tidak pernah melakukan seks

1. Jarang/kadang- 3. Selalu/setiap kali kadang melakukan seks



15. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda melakukan seks dengan istri dan atau pasangan

hidup?

... kali

0. Tidak pernah melakukan seks dengan istri dalam 3 bulan terakhir

98. Tidak tahu 99. Tidak menjawab



R.16 s.d. R.25: Perilaku Seks Responden dengan Penjaja Seks/WPS

16. Apakah Anda pernah melakukan seks dengan

penjaja seks/WPS? 1. Ya, pernah 2. Tidak pernah  [R.26]

9. Tidak menjawab



17. Pada saat melakukan seks terakhir dengan

penjaja seks/WPS, apakah Anda menggunakan

kondom?

1. Ya

2. Tidak  [R.19] 7. Tidak ingat  [R.19]



18. Pada saat melakukan seks terakhir dengan

penjaja seks/WPS, mengapa Anda

menggunakan kondom? [Jawaban jangan dibacakan]

1. Melindungi dari infeksi 2. Mencegah kehamilan 3. WPS menawarkan kondom 4. Biar tahan lama

5. Tetap bersih (kesehatan)



19. Setelah Anda melakukan seks terakhir dengan

penjaja seks/WPS, berapa rupiah Anda

membayarnya?

Rp ...



(Dalam ribuan) 20. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang

penjaja seks/WPS Anda melakukan seks?

00. Tidak pernah melakukan seks dengan penjaja seks/WPS dalam setahun terakhir  [R 26] ... orang 97. Tidak ingat 98. Tidak tahu 99. Tidak menjawab



(6)

21. Selama setahun terakhir, dalam melakukan seks dengan penjaja seks/WPS, seberapa sering Anda menggunakan kondom?

1. Tidak pernah 4. Selalu/setiap kali 2. Jarang/kadang2 _{melakukan seks}

3. Sering 8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab



22. Selama setahun terakhir, pernahkah Anda melakukan seks anal dengan seorang penjaja

seks/WPS?

1. Ya, pernah 7. Tidak ingat

2. Tidak pernah 9. Tidak menjawab



23. Selama setahun terakhir , di kabupaten/kota mana saja Anda pernah melakukan seks dengan

penjaja seks/WPS? Nama 3 kota terakhir dimana Anda pernah melakukan seks dengan penjaja seks/WPS. Termasuk

kota tempat wawancara

No. Kabupaten/Kota Diisi Editor Provinsi Diisi Editor

a Kab/Kota *):



b Kab/Kota *):



c Kab/Kota *):



24. Selama 3 bulan terakhir, dalam melakukan seks dengan penjaja seks/WPS seberapa sering Anda menggunakan kondom?

0. Tidak pernah melakukan seks dengan penjaja seks/WPS dalam 3 bulan terakhir  [R.26] 1. Tidak pernah 4. Selalu/setiap kali pakai kondom melakukan seks 2. Jarang/kadang2 _{8. Tidak tahu}



25. Selama sebulan terakhir, dengan berapa orang

penjaja seks/WPS Anda melakukan seks? 00. Tidak pernah melakukan seks dengan penjaja seks/WPS dalam sebulan terakhir ...orang

97. Tidak ingat 98. Tidak tahu 99. Tidak menjawab



R.26 s.d. R.31: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Lainnya (selain Istri & WPS)

26. Apakah Anda pernah melakukan seks dengan

wanita selain istri atau WPS? 1. Ya, pernah 2. Tidak pernah  [R.32]

9. Tidak menjawab



27. Pada saat melakukan seks terakhir dengan wanita selain istri atau WPS, apakah Anda menggunakan kondom? 1. Ya 2. Tidak  [R 29] 7. Tidak ingat  [R 29] 9. Tidak menjawab  [R 29]



28. Pada seks terakhir dengan wanita lain selain istri atau penjaja seks/WPS, mengapa Anda menggunakan kondom?

[Jawaban jangan dibacakan]

1. Melindungi dari infeksi 2. Mencegah kehamilan 3. WPS menawarkan kondom 4. Biar tahan lama

5. Tetap bersih (kesehatan)



(7)

29. Setelah Anda melakukan seks terakhir dengan wanita lainnya, apakah Anda memberikan sesuatu kepada wanita tersebut?

1. Ya, berupa uang 2. Ya, berupa barang

3. Ya, berupa uang dan barang 4. Tidak memberikan apa-apa 7. Tidak ingat



30. Selama setahun terakhir, dengan berapa orang wanita selain istri atau WPS Anda melakukan seks?

00. Tidak pernah melakukan seks dengan wanita lain dalam setahun terakhir  [R.32] ...orang

98. Tidak tahu/tidak ingat 99. Tidak menjawab



31. Selama melakukan seks dengan wanita selain istri atau WPS selama setahun terakhir ini, seberapa sering Anda menggunakan kondom?

0. Tidak pernah menggunakan kondom 1. Jarang/kadang- 3. Selalu/setiap kali

kadang melakukan seks



Maaf, saya akan melanjutkan dengan pertanyaan berikutnya yang lebih sensitif 32. Apakah Anda pernah melakukan seks anal

dengan... _{a. Waria:} Ya Tidak _{1 2} b. Pria lain: 1 2

[Jika R.32.a dan R.32.b berkode 2  (Blok V)]



33. Jika "Ya" (R.32.a = 1), apakah saat melakukan seks anal yang terakhir tersebut Anda atau pasangan Anda menggunakan kondom?

1. Ya 8. Tidak ingat



34. Selama setahun terakhir, apakah Anda

melakukan seks anal dengan ... _{a. Waria:} Ya Tidak _{1 2} b. Pria lain: 1 2



BLOK V. CAKUPAN INTERVENSI

1. Pada setahun terakhir, apakah Anda pernah menghadiri pertemuan yang berkaitan dengan HIV/AIDS?

1. Ya 2. Tidak  [R.3] 8. Tidak tahu  [R.3]



2. Jika ya (R.1 =1), siapa yang menyelenggarakan? Pada setahun terakhir, apakah Anda pernah menhadiri pertemuan yang berkaitan dengan HIV/AIDS?

[Jawaban boleh lebih dari satu, tetapi jangan dibacakan] 1. Departemen Kesehatan 2. Departemen Sosial 4. Perusahaan 8. LSM: ... 16. Lainnya: ...



3. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda dihubungi petugas lapangan atau teman untuk mendiskusikan bagaimana cara melindungi Anda dan pasangan Anda dari virus HIV/AIDS dan IMS?

1. Lebih dr 3 kali 4. Tidak pernah 2. 2-3 kali 8. Tidak ingat

(8)

4. Selama 3 bulan terakhir apakah Anda pernah dirujuk oleh petugas lapangan atau teman ke klinik IMS untuk pengecekan kesehatan dan masalah IMS?

1. Ya 8. Tidak ingat



5. Selama setahun terakhir, pernahkah Anda membaca poster, brosur, lefleat atau komik yang memberikan informasi tentang HIV/AIDS atau IMS?

1. Ya pernah 8. Tidak ingat 2. Tidak pernah 9. Tidak menjawab



6. Selama setahun terakhir, pernahkah Anda mendengarkan radio, menonton TV atau DVD yang memberikan informasi tentang HIV/AIDS atau IMS?

1. Ya pernah 7. Tidak ingat 2. Tidak pernah 9. Tidak menjawab



7. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda

mendapat kondom gratis? 1. Lebih dr 3 kali 4. Tidak pernah _{2. 2-3 kali} _{7. Tidak ingat}

3. 1 kali 9. Tidak menjawab



8. Kapan terakhir Anda hadir dalam diskusi kelompok mengenai kemungkinan resiko Anda untuk terinfeksi HIV dan memberi pengarahan tentang HIV?

0. Tidak pernah melakukan konsultasi 1. Dalam 3 bulan terakhir 2. Dalam 4 bulan - 1 tahun

3. Lebih dari setahun yang lalu 8. Tidak ingat

9. Tidak menjawab



9. Selama 3 bulan terakhir, berapa kali Anda dihubungi oleh pekerja/teman yang menerima pendidikan mengenai HIV/AIDS dan IMS untuk berdiskusi cara melindungi diri Anda dan pasangan Anda dari virus HIV/AIDS & IMS?

0. Tidak pernah 1. Lebih dr 3 kali

2. 2-3 kali 7. Tidak ingat

3. 1 kali 9. Tidak menjawab



10. Selama 6 bulan terakhir, Apakah pernah ada program pencegahan HIV di tempat anda bekerja atau oleh serikat pekerja anda?

1. Ya pernah

2. Tidak pernah 9. Tidak menjawab



11. Apakah kondom dapat diperoleh dengan mudah di tempat Anda bekerja atau disediakan oleh majikan Anda?

1. Ya



12. Apakah Anda mudah mendapatkan kondom

ketika menginginkannya? 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab



BLOK VI. VCT dan IMS Samakan dengan Penasun/Waria/Guy

1. Selama setahun terakhir ini, apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb:

Ya Tidak

a. Luka atau koreng di daerah kelamin 1 2 b. Benjolan di sekitar kelamin 1 2

c. Kencing nanah 1 2

[Tidak tahu/Tidak ingat, isikan kode ”8”, Tidak menjawab isikan kode “9”]



(9)

2. Apabila "Ya" (R.1 = 1), apa yang Anda lakukan

saat mengalami gejala tersebut? 1. Tidak melakukan sesuatu/tidak diobati 2. Melakukan pengobatan sendiri 3. Berobat ke Puskesmas/rumah sakit 4. Berobat ke dokter praktek

5. Berobat ke dukun/tabib 6. Lainnya: ...



3. Apakah sebelumnya Anda pernah melakukan pengobatan sendiri untuk mengatasi gejala-gejala

tersebut? 1. Ya 2. Tidak 7. Tidak ingat



4. Jika Anda mengalami gejala IMS, apakah Anda akan melakukan sesuatu untuk memastikan bahwa pasangan Anda juga akan terinfeksi?

1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab



5. Jika ya (R.4=1) atau tidak menjawab (R.4=9), apakah yang Anda lakukan untuk memastikan bahwa

pasangan seks Anda tidak tertular IMS?

Ya Tidak

a. Tidak melakukan seks dengan pasangan 1 2

b. Menggunakan kondom saat melakukan seks 3 4

c. Menyarankan pasangan tersebut untuk pergi ke paramedis 5 6

d. Lainnya, sebutkan: ... 1 2



6. Pernahkah Anda mendapat tawaran pengambilan darah untuk tes HIV ?

0. Tidak pernah dengar tentang tes darah untuk HIV  [Blok VIII]

1. Pernah 2. Tidak pernah 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab



7. Pernahkah Anda melakukan tes darah untuk mengetahui apakah Anda terinfeksi HIV?

1. Pernah

2. Tidak pernah  [R.15] 8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab



8. Jika ya, kapan terakhir Anda tes HIV? 1. Dalam setahun terakhir 2. Lebih dari setahun yang lalu 8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab



9. Pada tes HIV terakhir, apakah atas kemauan sendiri? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab



10. Berapa rupiah yang harus Anda bayarkan pada

tes HIV yang terakhir? Rp ... _{9998. Tidak tahu} 9999. Tidak menjawab

[dalam ribuan]

(10)

11. Pada tes HIV terakhir, apa alasan Anda untuk melakukan tes?

(bacakan pilihan jawaban)

1. Untuk mendapatkan surat keterangan (pekerjaan, migrasi)

2. Untuk menikah/bertunangan

3. Untuk mengecek karena saya merasa berisiko

4. Karena saya merasa sakit 5. Karena permintaan orang lain 6. Lainnya: ... 8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab



12. Pada tes HIV terakhir, apakah Anda menerima

hasil tes? 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab



13. Pada tes HIV terakhir, apakah Anda mendapat

konseling sebelum menerima hasil tes? 0. Tidak pernah mendapat konseling _{1. Ya pernah mendapat konseling} 2. Tidak pernah karena tidak berguna 8. Tidak tahu

9. Tidak menjawab



14. Pada tes HIV terakhir, apakah Anda membicarakan hasil tes tersebut kepada pasangan tetap, teman atau keluarga?

1. Ya 8. Tidak tahu



15. Apakah Anda menyarankan tes HIV pada

teman? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab



BLOK VII. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA

1. Apakah Anda mengenal beberapa orang yang

terinfeksi HIV? 0. Tidak pernah mendengan HIV/AIDS  [Blok VIII] 1. Ya, mereka adalah pekerja seks 2. Ya, mereka bukan pekerja seks 3. Tidak

9. Tidak menjawab



2. Apakah Anda merasa berisiko terinfeksi HIV? 1. Ya 8. Tidak tahu

2. Tidak 9. Tidak menjawab 

3. Menurut Anda, apakah dengan melihat saja dapat diketahui seseorang telah tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

4. Menurut Anda, apakah dengan menggunakan kondom setiap kali melakukan seks vaginal dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

5. Menurut Anda, apakah dengan menggunakan kondom setiap kali melakukan seks anal dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

(11)

6. Menurut Anda, apakah dengan tidak melakukan seks anal dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

7. Menurut Anda, apakah dengan setia pada pasangan dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

8. Menurut Anda, apakah dengan mengurangi jumlah pasangan seks dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

9. Menurut Anda, apakah dengan makan makanan yang bergizi dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

10. Menurut Anda, apakah dengan meminum obat antibiotik sebelum dan sesudah berhubungan seks dapat mengurangi risiko tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

11. Menurut Anda, apakah dengan digigit

nyamuk/serangga seseorang dapat tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

12. Menurut Anda, apakah dengan dengan menggunakan alat makan dan minum secara bersama dengan orang yang mengidap HIV seseorang dapat tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

13. Menurut Anda, apakah dengan dengan menggunakan alat suntik yang telah digunakan orang lain seseorang dapat tertular HIV (virus penyebab AIDS)?

1. Ya 8. Tidak tahu

14. Menurut Anda, apakah HIV (virus penyebab AIDS) dapat ditularkan dari ibu kepada bayinya selama kehamilan?

1. Ya 8. Tidak tahu

15. Menurut Anda, apakah HIV (virus penyebab AIDS) dapat ditularkan dari ibu kepada bayinya pada saat menyusui?

1. Ya 8. Tidak tahu

16. Menurut Anda, apakah ada obat untuk penderita HIV yang dapat membuat hidup mereka lebih sehat yang diminum seumur hidup ?

1. Ya 8. Tidak tahu

17. Apakah Anda tahu tempat rujukan pengobatan

bagi penderita HIV di kota ini? 1. Ya _{2. Tidak} 8. Tidak tahu _{9. Tidak menjawab}  18. Menurut Anda, apakah Anda dapat mendapatkan

pengobatan tersebut jika Anda memerlukan? 1. Ya _{2. Tidak} 8. Tidak tahu _{9. Tidak menjawab}  19. Apakah Anda tahu di kota ini, dimana orang bisa

pergi melakukan tes secara rahasia untuk mengetahui dirinya terinfeksi HIV?

[Rahasia maksudnya tidak seorang pun akan tahu hasil tes kecuali Anda menginginkannya]

1. Ya 8. Tidak tahu

(12)

BLOK VIII. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

Pada kesempatan ini saya akan menanyakan hal-hal yang sensitif yang berhubungan dengan narkoba. Saya ingatkan kembali bahwa jawaban Anda dirahasiakan, oleh karena itu mohon jawaban yang jujur 1. Selama 3 bulan terakhir, apakah Anda pernah

minum minuman beralkohol (arak, tuak, bir, wiski,

dsj.) sebelum berhubungan seks? 1. Ya 2. Tidak



2. Beberapa orang mengkonsumsi narkoba, seperti ganja, ekstasi, amphetamin, putau, shabu-shabu dsb, untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat, berfantasi. Pada tiga bulan terakhir, apakah Anda pernah mengkonsumsi obat-obatan tersebut sebelum berhubungan seks?

1. Ya 2. Tidak



3. Apakah di antara pasangan seks Anda ada yang pernah menggunakan narkoba sebelum

berhubungan seks dengan Anda?

1. Ya 8. Tidak tahu



4. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba

suntik? 1. Ya 2. Tidak  [R.6]



5. Selama setahun terakhir, apakah Anda

menggunakan narkoba suntik? 1. Ya 2. Tidak



6. Apakah di antara pasangan seks Anda ada yang

pernah menggunakan narkoba narkoba suntik? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab



CATATAN

Sebelum mengakhiri wawancara,

teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban responden

Ucapkan terima kasih atas partisipasinya

(13)

Blok I. Pengenalan Tempat

Blok II. Keterangan Pewawancara

Blok III. Karakteristik

Blok IV. Perilaku Seks

R.11 s.d. R.15: Perilaku Responden dengan Pasangan Seks Tetap

R.16 s.d. R.25: Perilaku Seks Responden dengan Penjaja Seks/WPS

R.26 s.d. R.31: Perilaku Seks Responden dengan Wanita Lainnya (selain Istri & WPS)