KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat Tugas Akhir Pendidikan Diploma III Kebidanan
Disusun oleh :
ZAAHIDAH MANSYUROH
NIM B12057
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2015
ii
HALAMAN PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny. S DENGAN ASFIKSIA RINGAN DI
RSUD SURAKARTA
Diajukan Oleh :
Zaahidah Mansyuroh NIM B12057
Telah diperiksa dan disetujui Pada tanggal 2015
Pembimbing
Retno Wulandari, S.ST NIK 200985034
iii
HALAMAN PENGESAHAN
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny. S DENGAN ASFIKSIA RINGAN DI
RSUD SURAKARTA
Karya Tulis Ilmiah
DisusunOleh : Zaahidah Mansyuroh
NIM B12057
Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji Ujian Akhir Program D III Kebidanan
Pada Tanggal ...
PENGUJI I PENGUJI II
Kartika Dian Listyaningsih, S.ST.,M.Sc Retno Wulandari, S.ST
NIK 200884032 NIK 200985034
Tugas Akhir ini telah diterima sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Ahli Madya Kebidanan
Mengetahui, Ka Prodi D III Kebidanan
Retno Wulandari, S.ST NIK 200985034
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan KTI yang berjudul
“Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Pada Bayi Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta”. KTI ini disusun dengan maksud untuk memenuhi tugas akhir sebagai salah satu syarat kelulusan Prodi D III Kebidanan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, KTI ini tidak dapat diselesaikan dengan baik. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Dra. Agnes Sri Harti, MSi, selaku Ketua STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Ibu Retno Wulandari, S.ST, selaku Ka. Prodi D III Kebidanan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan Dosen Pembimbing yang telah meluangkan waktu untuk memberikan petunjuk dan bimbingan kepada penulis.
3. Dr. Willy Handoko Widjaya, MARS, selaku direktur RSUD Surakarta yang telah bersedia memberikan ijin kepada penulis dan pengambilan data.
4. Seluruh dosen dan staff Prodi D III Kebidanan STIKes Kusuma Husada Surakarta atas segala bantuan yang telah diberikan.
5. Semua pihak yang telah membantu dan memberikan dukungan dalam menyelesaikan KTI ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, Penulis membuka saran demi kemajuan penelitian selanjutnya. Semoga KTI ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Surakarta, 2015
Penulis
v
Prodi D III Kebidanan STIKes Kusuma Husada Surakarta Karya Tulis Ilmiah, juli 2015
Zaahidah Mansyuroh B12057
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI Ny. S DENGAN ASFIKSIA RINGAN DI RSUD SURAKARTA
TAHUN 2013
xii + 102 halaman + 14 lampiran + 4 tabel + 1 gambar
INTISARI
Latar Belakang : Angka Kematian Bayi di Indonesia masih sangat tinggi, sebesar 32 per 1000 kelahiran hidup. Salah satu penyebabnya adalah asfiksia. Asfiksia adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
Asfiksia ringan memerlukan penanganan yang segera supaya bayi dapat bertahan hidup.
Angka kejadian bayi asfiksia ringan di RSUD Surakarta pada tahun 2014 sebesar 61 bayi (39,35%).
Tujuan :Mampu melakukan pengkajian, interprestasi data, diagnosa potensial, antisipasi, perencanaan, pelaksanaan, evalusi dan menganalisis kesenjangan antara teori dan praktek pada bayi Ny.S dengan asfiksia ringan.
Metode Penelitian : Jenis laporan studi kasus dengan metode deskriptif. Lokasi studi kasus di RSUD Surakarta waktu pada tanggal 17-18 April 2015. Subjek adalah Bayi Ny.
S dengan asfiksia ringan, instrumen yang digunakan adalah format asuhan kebidanan.
Teknik pengumpulan data menggunakan data primer dan data sekunder.
Hasil Studi Kasus : Dari pengkajian pada bayi Ny. S dengan asfiksia ringan diketahui nilai APGAR score pada menit pertama yaitu 7, tubuh merah muda seluruhnya, denyut jantung 120x/ menit, gerakan sedikit, tonus otot ekstremitas fleksi sedikit, pernafasan lambat tidak teratur. Asuhan yang diberikan yaitu keringkan tubuh bayi, potong tali pusat, bersihkan jalan nafas dari mulut hingga hidung, menilai APGAR score pada menit kelima dan kesepuluh.
Setelah dilakukan penanganan asfiksia ringan pada bayi Ny. S, asfiksia ringan telah teratasi dengan hasil APGAR score pada menit kelima dan ke sepuluh adalah 8 dan 9, bayi dapat menangis dengan kuat dan setelah diberikan asuhan selama 2 hari kondisi asfiksia ringan dapat teratasi dan kondisi bayi normal.
Kesimpulan :Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir Ny. S dengan asfiksia ringan dalam pelaksanaannya tidak ada kesenjangan antar teori dan praktek di lapangan.
Kata kunci : Asuhan kebidanan, bayi baru lahir, asfiksia ringan.
Kepustakaan : 26 literatur ( 2006 s/d 2013 )
vi MOTTO
“Sesungguhnya aku diberi harta hanyalah karena ilmu yang ada padaku”
(Al-Qashash: 78)
“ketahuilah seberat apapun ujian yang kita hadapi saat ini sempatkanlah tersenyum untuk oranga lain, karna orang lain tidak akan pernah tau suasana hati kita yang sebenarnya tanpa kita mengucap kata” (Penulis)
PERSEMBAHAN
1. Alhamdulillahirobbil alamin terimakasih ya Allah, Akhirnya selesai juga karya tulis ini. Sebelumnya terimakasih untuk dosen pembimbing, Pegawai RSUD Surakarta, Kampus-kampus, Foto copyan stone dan rosid, Semua temanku tanpa terkecuali entah di kampus atau dimanapun terimakasih banyak di sela-sela tugas dan beban menumpuk kita masih bisa menghibur diri kita dengan bercanda dan tertawa bersama.
2. KTI ini saya persembahkan untuk wanita kuat yang menafkahi saya dan si kembar dari kecil sampai sekarang, Wanita yang mengangkat saya untuk berdiri tegak ketika saya rapuh oleh kerasnya kehidupan dunia, Wanita yang mengajarkan saya menjadi wanita mandiri, Wanita yang tak pernah punya rasa malu dan takut demi memperjuangkan kebahagian anak-anaknya, Dia adalah ibuku “Umy Harsiwin”.
3. Untuk dek kembar Shofiyyah Zunaizah dan Latifah Zunairoh maafkan mbk belum bisa menguliahkan kalian tapi mbk janji sayang, Suatu saat nanti mbk akan menjadikan kalian sebagai wanita sukses sekalipun itu nyawa mbk taruhannya, Karna kalian lah alasan mbk tetap kuat sampai saat ini.
4. Terimakasih untuk laki-laki yang pernah bersedia menjadi ayah untuk kami di masa kecil kami, Sebenarnya tak pantas nama Aby saya sebut dalam persembahan ini tapi saya tidak boleh menyalahi takdir yang mengatakan bahwa Aby tetaplah ayahku seperti apapun keadaannya, Kenapa saya berkata seperti ini because my mom is my hero, I’m sorry mom, I love you mom, I love you sisters and i love you dad but just in my memory when i was child. Mom you are my everything, Thanks.
vii
viii DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
INTISARI ... v
MOTTO DAN PERSEMBAHAN... vi
CURICULUM VITAE ... vii
DAFTAR ISI... viii
DAFTAR TABEL ... x
DAFTAR GAMBAR ... xi
DAFTAR LAMPIRAN ... xii
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
B. Rumusan Masalah ... 3
C. Tujuan Studi Kasus ... 3
D. Manfaat Studi Kasus ... 4
E. Keaslian Studi Kasus ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori ... 7
1. Bayi Baru Lahir ... 7
2. Asfiksia ... 20
B. Teori Manajemen Kebidanan ... 34
C. Landasan Hukum ... 59
BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Studi Kasus ... 60
B. Lokasi Studi Kasus ... 60
C. Subjek Studi Kasus ... 60
D. Waktu Studi Kasus ... 61
E. Instrumen Studi Kasus ... 61
F. Teknik Pengumpulan Data ... 61
G. Alat – alat Yang Dibutuhkan ... 64
ix
BAB IV TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Tinjauan Kasus ... 66 B. Pembahasan ... 90
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan ... 99 B. Saran ... 101 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
x
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 APGAR Score ... 14
Tabel 2.2 APGAR Score ... 41
Tabel 4.1 APGAR Score ... 70
Tabel 4.2 APGAR Score ... 77
xi
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1 Manajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir ... 33
xii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Jadwal Penyusunan Karya Tulis Ilmiah (Dalam Bentuk Tabel) Lampiran 2. Surat Permohonan Ijin Studi Pendahuluan
Lampiran 3. Surat Balasan Ijin Studi Pendahuluan Lampiran 4. Surat Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Lampiran 5. Surat Balasan Ijin Penggunaan Lahan Lampiran 6. Surat Permohonan Menjadi Pasien
Lampiran 7. Surat Persetujuan Pasien (Informed Consent) Lampiran 8. Lembar Pedoman Wawancara (Format Askeb) Lampiran 9. Lembar Observasi
Lampiran 10. Satuan Acara Penyuluhan Perawatan Tali Pusat Dan Leaflet Lampiran 11. Satuan Acara Penyuluhan Asi Eksklusif Dan Leaflet
Lampiran 12. Satuan Acara Pnyuluhan Perawatan Bayi Sehari-Hari Dan Leaflet Lampiran 13. Dokumentasi Studi Kasus
Lampiran 14. Lembar Konsultasi Data Lampiran Terakhir
1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia masih sangat tinggi.
Menurut Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, sekitar 146.000 bayi usia 0-1 tahun dan 86.000 bayi baru lahir (0-28 hari) meninggal setiap tahun di Indonesia. Angka kematian bayi adalah 32 per 1000 kelahiran hidup (Helmizar, 2014). Menurut WHO, setiap tahunnya, kira-kira 3% (3,6 juta) dari 120 juta bayi lahir mengalami asfiksia, hampir 1 juta bayi ini kemudian meninggal. Di Indonesia, dari seluruh kematian bayi, sebanyak 57% meninggal pada masa bayi baru lahir (usia di bawah 1 bulan). Setiap 6 menit terdapat satu bayi baru lahir yang meninggal.
Penyebab kematian bayi baru lahir di Indonesia adalah bayi berat lahir rendah (29%), asfiksia (27%), trauma lahir, tetanus neonatorum, infeksi lain dan kelainan kongenital (JNPK-KR, 2008).
Salah satu tujuan Millenium Development Goals (MDGs) 2015 yaitu Angka Kematian Bayi (AKB) turun menjadi 16 per 1.000 kelahiran hidup pada tahun 2015. Untuk mencapai tujuan itu ada beberapa sasaran antara yang harus dicapai, diantaranya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan berkualitas (Helmizar, 2014).
Asfiksia adalah keadaan di mana bayi lahir tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia,
dan asidosis. Asfiksia ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan organ pernafasan bayi dalam menjalankan fungsinya, seperti pengembangan paru (Indrayani, 2013).
Setelah melihat banyaknya kematian bayi baru lahir karena asfiksia serta dampak yang ditimbulkan oleh asfiksia, maka diperlukan upaya pencegahan dan penanganan yang tepat terhadap kasus tersebut. Tenaga kesehatan dituntut untuk meningkatkan pelayanan pada bayi baru lahir dengan baik dan memberikan asuhan yang tepat, penyelenggaraan praktek berdasarkan pada permenkes No. 1464/Menkes/Per/X/2010 pasal 16 ayat 2 yaitu pelayanan kebidanan kepada anak (Kepmenkes, 2010).
Di dalam setiap persalinan, penolong harus selalu siap melakukan tindakan resusitasi bayi baru lahir. Kesiapan untuk bertindak dapat menghindarkan kehilangan waktu yang sangat berharga bagi upaya penolong. Walaupun hanya beberapa menit tidak bernapas, bayi baru lahir dapat mengalami kerusakan otak yang berat atau meninggal (Indrayani, 2013).
Berdasarkan data dari RSUD Surakarta dari bulan Januari – September 2014 didapatkan jumlah bayi lahir sebanyak 1.308 bayi. Dari 1.308 bayi ada 3 bayi meninggal dunia disebabkan oleh asfiksia berat.
Jumlah bayi normal sebanyak 737 bayi (56,35%). Sedangkan bayi tidak normal sebanyak 571 bayi (43,65%). Penyebab bayi tidak normal tersebut di antaranya BBLR 202 bayi (35,38%), BBLB 169 bayi (29,60%), asfiksia 155 bayi (27,15%), ikterus 40 bayi (7,00%), dan tetanus 5 bayi (,87%).
Jumlah bayi dengan asfiksia tersebut terdiri dari asfiksia sedang sebanyak 79 bayi (50,97%), asfiksia ringan sebanyak 61 bayi (39,35%), dan asfiksia berat sebanyak 15 bayi (9,68%).
Berdasarkan latar belakang diatas angka kematian bayi yang disebabkan karena asfiksia masih tinggi, serta didukung dari hasil studi pendahuluan di atas maka penulis tertarik untuk mengambil studi kasus dengan judul “Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir pada Bayi Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta”.
B. Perumusan Masalah
“Bagaimana asuhan kebidanan pada bayi baru lahir By. Ny. S dengan asfiksia ringan di RSUD Surakarta ?”
C. Tujuan Studi Kasus 1. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir By Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta dengan menggunakan pendekatan manajemen kebidanan Varney.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu :
1) Melakukan pengkajian data pada bayi baru lahir By. Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta.
2) Melakukan interpretasi data pada bayi baru lahir By. Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta.
3) Menentukan diagnosa potensial pada bayi baru lahir By. Ny.
S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta.
4) Melakukan antisipasi atau tindakan segera bayi baru lahir pada By. Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta.
5) Merencanakan asuhan yang menyeluruh pada bayi baru lahir By. Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta.
6) Melaksanakan perencanaan secara efisien pada bayi baru lahir By. Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta.
7) Mengevaluasi asuhan yang diberikan pada bayi baru lahir By.
Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta.
b. Mampu menganalisis kesenjangan antara teori dan praktek nyata di lapangan pada bayi baru lahir By. Ny. S dengan Asfiksia Ringan di RSUD Surakarta termasuk faktor pendukung dan penghambat.
D. Manfaat Studi Kasus 1. Bagi Penulis
Dapat mengaplikasikan ilmu yang diperoleh di bangku kuliah serta sebagai pengalaman nyata dalam melakukan studi kasus.
2. Bagi Profesi
Diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan untuk penerapan asuhan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan.
3. Bagi Institusi a. Rumah sakit
Diharapkan dapat sebagai bahan pertimbangan untuk mengevaluasi mutu pelayanan kesehatan khususnya pada kasus bayi baru lahir dengan asfiksia ringan.
b. Bagi institusi pendidikan
Diharapkan dapat menambah bahan bacaan yang bermanfaat tentang asfiksia ringan.
E. Keaslian Studi Kasus
Studi kasus serupa tentang asuhan kebidanan bayi baru lahir dengan asfiksia sudah pernah dilakukan oleh :
1. Diva Oktikasari (2013), STIKes Kusuma Husada Surakarta dengan judul “Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir Bayi Ny. B dengan Asfiksia Ringan di RSUD Dr. MOEWARDI” dari pengkajian diketahui nilai APGAR score pada menit pertama yaitu 7, warna kulit tubuh merah muda, ekstremitas biru, hidung terdapat secret, mulut kebiruan dan aktifitas kurang. dengan asuhan yang diberikan yaitu mengeringkan tubuh bayi, memotong tali pusat, meletakkan bayi dimeja resusitasi, berikan lampu sorot, bersihkan jalan nafas dari
mulut hingga hidung, menilai APGAR score pada menit kelima dan kesepuluh setelah diberikan asuhan selama 2 hari kondisi asfiksia dapat teratasi dan kondisi bayi normal.
2. Claudia Jilly Setiawan (2013), Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Program Studi Diploma III Kebidanan dengan judul “Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir Pada By. Ny. H dengan Asfiksia Sedang. Ruang PICU/NICU. RSUD Sukoharjo."
Bayi lahir dengan presentasi bokong, dengan asfiksia sedang APGAR score 1 menit pertama 5. Dengan asuhan yang di berikan Memindahkan bayi ke ruang PICU/NICU, Merawat bayi dalam inkubator, Memberi O2 nassal dengan kecepatan 1,5 liter/menit, setelah ditegakkan diagnosa dan diberikan penanganan resusitasi segera keadaan bayi semakin membaik. Keadaan umum bayi baik, denyut jantung lebih dari 100 kali permenit, menangis kuat, nafas teratur, gerak aktif, dan tidak sianosis.
Persamaan studi kasus ini dengan peneliti sebelumnya adalah metode penelitian, subyek studi kasus, cara pengambilan data dengan cara wawancara, observasi, dan studi dokumentasi rekamedik.
Perbedaan studi kasus ini dengan peneliti sebelumnya adalah pada tempat, waktu, responden penelitian.
7 A. TINJAUAN TEORI
1. Bayi baru lahir a. Pengertian
Bayi baru lahir disebut juga dengan neonatus merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstrauterin (Dewi, 2013).
Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram, bayi baru lahir (newborn [inggris] atau neonatus [latin]) adalah bayi yang baru di lahirkan sampai dengan usia empat minggu (Wahyuni, 2011).
b. Ciri-ciri bayi baru lahir normal 1) Berat badan 2500 – 4000 gram.
2) Panjang badan lahir 48 – 52 cm.
3) Lingkar dada 30 – 38 cm.
4) Lingkar kepala 33 – 35 cm.
5) Bunyi jantung dalam menit pertama kira-kira 180 denyut/menit, kemudian menurun sampai 120-140 denyut/menit.
6) Pernapasan pada menit pertama cepat kira-kira 80 kali/menit, kemudian menurun setelah tenang kira-kira 40 kali/menit.
7) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan diikuti verniks kaseosa.
8) Rambut lanugo tidak terlihat lagi, rambut kepala biasanya telah sempurna.
9) Kuku telah agak panjang dan lunak.
10) Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora (pada perempuan), testis sudah turun (pada anak laki-laki).
11) Refleks isap dan meneran sudah terbentuk dengan baik.
12) Refleks moro sudah baik, bayi ketika terkejut akan memperlihatkan gerakan tangan seperti memeluk.
13) Eliminasi baik, urine dan mekonium akan keluar dalam 48 jam pertama, mekonium berwarna hitam kecokelatan (Wahyuni, 2011).
c. Perubahan fisiologis pada bayi baru lahir
Menurut Dewi (2013), merupakan ilmu yang mempelajari fungsi dan proses vital neonatus.
1) Sistem pernapasan
Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran gas melalui plasenta dan setelah bayi lahir, pertukaran gas harus melalui paru-paru bayi.
Rangsangan gerakan pernapasan pertama terjadi karena beberapa hal berikut :
a) Tekanan mekanik dari torak sewaktu melalui jalan lahir (stimulasi mekanik).
b) Penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2 merangsang kemoreseptor yang terletak di sinus karotikus (stimulasi kimiawi).
c) Rangsangan dingin di daerah muka dan perubahan suhu di dalam uterus (stimulasi sensorik).
d) Refleks deflasi hering breur.
Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30 menit pertama sesudah lahir usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli, selain karena adanya surfaktan, juga karena adanya tarikan napas dan pengeluaran napas dengan merintih sehingga udara bisa bertahan di dalam.
2) Peredaran darah
Setelah bayi lahir, paru akan berkembang yang akan mengakibatkan tekanan arteriol dalam paru menurun yang diikuti dengan menurunnya tekanan pada jantung kanan.
Kondisi ini menyebabkan tekanan jantung kiri lebih besar dibandingkan dengan tekanan jantung kanan, dan hal tersebutlah yang membuat foramen ovale secara fungsional menutup. Hal ini terjadi pada jam-jam pertama setelah lahir.
3) Suhu tubuh
Empat kemungkinan mekanisme yang dapat menyebabkan bayi baru lahir kehilangan panas tubuhnya.
a) Konduksi
Panas dihantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang kontak langsung dengan tubuh bayi (pemindahan panas dari tubuh bayi ke objek lain melalui kontak langsung).
b) Konveksi
Panas hilang dari tubuh bayi ke udara sekitarnya yang sedang bergerak (jumlah panas yang hilang bergantung pada kecepatan dan suhu udara).
c) Radiasi
Panas dipancarkan dari BBL keluar tubuhnya ke lingkungan yang lebih dingin (pemindahan antara 2 objek yang mempunyai suhu berbeda).
d) Evaporasi
Panas hilang melalui proses penguapan yang bergantung pada kecepatan dan kelembapan udara.
4) Metabolisme
Luas permukaan tubuh neonatus relatif lebih luas dari tubuh orang dewasa, sehingga metabolisme basal per kg berat badan akan lebih besar. Pada jam-jam pertama kehidupan, energi didapatkan dari perubahan karbohidrat. Pada hari kedua, energi berasal dari pembakaran lemak.
5) Keseimbangan air dan fungsi ginjal
Tubuh BBL mengandung relatif banyak air. Fungsi ginjal karena :
a) Jumlah nefron masih belum sebanyak orang dewasa.
b) Ketidak seimbangan luas permukaan glumerulus dan volume tubulus proksimal.
c) renal blood flow relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa.
6) Imunoglobulin
Bayi baru lahir tidak memiliki sel plasma pada sumsum tulang juga tidak memiliki lamina propia ilium dan apendiks. Plasenta merupakan sawar, sehingga fetus bebas dari antigen dan stres imunologis. Pada BBL hanya terdapat gamaglobulin G, sehingga imunologi dari ibu dapat berpindah melalui plasenta karena berat molekulnya kecil.
7) Traktus digestivus
Traktus digestivus relatif lebih berat dan lebih panjang dibandingkan dengan orang dewasa. Pada neonatus, traktus digestivus mengandung zat bewarna hitam kehijauan yang terdiri atas mukopolisakarida atau disebut juga dengan mekonium. Pengeluaran mekonium biasanya pada 10 jam pertama kehidupan dan dalam 4 hari setelah kelahiran biasanya feses sudah berbentuk dan bewarna biasa.
8) Hati
Segera setelah lahir, hati menunjukkan perubahan kimia dan morfologis yang berupa kenaikan kadar protein dan penurunan kadar lemak serta glikogen.
9) Keseimbangan asam basa
Tingkat keasaman (pH) darah pada waktu lahir umumnya rendah karena glikolisis anaerobik. Namun, dalam waktu 24 jam, neonatus telah mengompensasi asidosis ini.
d. Penilaian APGAR pada bayi baru lahir
Menurut Sumarah dkk (2009), APGAR adalah penilaian keadaan umum bayi dinilai satu menit setelah lahir dengan penggunaan nilai APGAR. Penilaian ini perlu untuk menilai bayi apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Adapun penilaian meliputi frekuensi jantung (heart rate),usaha nafas (respiratory effort), tonus otot (muscle tone), warna kulit (colour), dan reaksi
terhadap rangsangan (respon to stimulasi) yaitu dengan memasukkan keteter ke lubang hidung setelah jalan nafas dibersihkan. Setiap penilaian diberi angka 0, 1 dan 2. Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui apakah bayi normal.
Menurut Kurniawati dan Mirzanie (2009), asfiksia ringan (nilai apgar 7 – 10), asfiksia sedang (nilai APGAR 4 – 6), asfiksia berat (nilai APGAR 0 – 3).
Tabel 2.1 APGAR Score
Pemeriksaan 0 1 2
Denyut jantung Usaha nafas Tonus otot Refleks Warna kulit
Tidak ada Tidak ada Lumpuh Tidak bereaksi Seluruh tubuh biru/pucat
<100 Lambat Ekstremitas sedikit fleksi Gerakan sedikit Tubuh, merah ekstremitas biru
>100 Menangis Reaksi melawan Reakasi melawan Seluruh tubuh kemerahan Sumber : Kurniawati dan Mirzanie, (2009)
e. Asuhan Bayi Baru Lahir Normal
Menurut Saifuddin dkk (2012), Asuhan segera pada bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran. Aspek-aspek penting dari asuhan segera bayi yang baru lahir :
1) Menjaga bayi agar tetap hangat
a) Memastikan bayi tersebut tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu.
b) Mengganti handuk atau kain yang basah, dan bungkus bayi tersebut dengan selimut dan memastikan bahwa kepala telah terlindung dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh.
c) Memastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak bayi setiap 15 menit :
(1) Apabila telapak bayi terasa dingin, Periksa suhu aksila bayi.
(2) Apabila suhu bayi kurang dari 36,5oC, segera menghangatkan bayi tersebut.
2) Mengusahakan kontak dini dengan ibu
a) Memberikan bayi kepada ibunya secepat mungkin.
Kontak dini antara ibu dan bayi penting untuk :
(1) Kehangatan : mempertahankan panas yang benar pada bayi baru lahir.
(2) Ikatan batin dan pemberian ASI.
b) Memberi dorongan ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi telah “siap” (dengan menunjukkan refleks rooting), jangan paksakan bayi untuk menyusu.
3) Menjaga pernapasan
Sebagian bayi akan bernafas secara spontan. Pernapasan bayi sebaiknya diperiksa secara teratur untuk mengetahui adanya masalah.
a) Memeriksa pernapasan serta warna kulit bayi setiap 5 menit.
b) Jika bayi tidak segera bernapas melakukan hal-hal berikut :
(1) Mengeringkan bayi dengan selimut atau handuk yang hangat.
(2) Menggosok punggung bayi dengan lembut.
c) Jika bayi masih belum mulai bernapas setelah 60 detik mulai resusitasi.
d) Apabila bayi sianosis (kulit biru) atau sukar bernafas (frekuensi pernapasan kurang dari 30 atau lebih dari 60 kali/menit), berikan oksigen kepada bayi dengan kateter nasal atau nasal progs.
4) Merawat mata
Obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit menular seksual). Obat mata di berikan pada jam pertama setelah persalinan. Yang lazim dipakai adalah larutan perak nitrat atau neosporin dan langsung diteteskan pada mata bayi
segera setelah bayi lahir.
f. Masalah pada bayi baru lahir
Menurut Dewi (2013), masalah bayi baru lahir yang perlu tindakan segera dalam 1 jam pertama.
1) Tindakan bernafas atau sulit bernafas Penanganan umum yang biasa diberikan :
a) Keringkan bayi dan bungkus dengan kain yang hangat dan bersih.
b) Segera klem dan potong tali pusat.
c) Letakkan bayi pada tempat yang hangat dan keras.
d) Lakukan pencegahan infeksi jika melakukan penanganan.
e) Lakukan resusitasi bila terdeteksi terjadi kegagalan napas.
f) Jika resusitasi gagal lakukan ventilasi.
2) Sianosis/ kebiruan dan sukar bernafas
Jika bayi mengalami sianosis / kebiruan, sukar bernapas (frekuensi kurang dari 30 atau lebih dari 60 x/menit), ada tarikan dinding dada kedalam, atau merintih maka tindakan yang perlu dilakukan :
a) Isap mulut dan hidung dan pastikan jalan nafas tidak tersumbat.
b) Berikan oksigen 0,5 Liter/menit.
c) Rujuk kekamar bayi atau ruangan yang mendukung kondisi bayi.
d) Tetap menjaga kehangatan bayi.
3) BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)
BBLR adalah bayi baru lahir dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram. Ada dua macam BBLR, yang pertama akibat kurang bulan dan yang kedua bayi lahir kecil dengan berat badan kurang dari 2500 gram yang seharusnya masa gestasi (dismatur).
a) Bayi lahir kecil akibat kurang bulan (prematur) yaitu Masa gestasi kurang dari 37 minggu. Faktor penyebabnya ibu
mengalami perdarahan antepartum, trauma fisik/psikologis, DM, Atau usia ibu masih terlalu muda (kurang dari 20 tahun) dan multigravida dengan jarak kehamilan dekat.
b) Bayi lahir kecil dengan berat badan yang harusnya untuk masa gestasi (dismatur). Kondisi ini dapat terjadi preterm, aterem maupun posterm. Bayi yang lahir dengan berat sangat kecil (berat badan kurang dari 1500 gram dan usia kehamilan kurang dari 32 minggu) sering mengalami masalah berat seperti sukar bernafas, sukar menghisap, ikterus berat, infeksi, rentan hipotermi. Segera rujuk bila bayi mengalami kondisi-kondisi tersebut.
4) Letargi
Tonus otot rendah dan tidak ada gerakan sehingga sangat mungkin bayi sedang sakit berat. Jika ditemukan kondisi demikian maka segera rujuk.
5) Hipotermi
Bayi mengalami hipotermi berat jika suhu aksila kurang 35ºC.
Untuk mengatasi kondisi ini tindakan yang dilakukan menggunakan alat dan incubator, radian heater, kamar hangat atau tempat tidur hangat, merujuk ke pelayanan kesehatan yang mempunyai Neonatal Instentif Care Unit (NICU).
6) Neonatus resiko tinggi
Berikut ini kondisi-kondisi yang menjadikan neonatus beresiko tinggi:
a) Asfiksia neonaturum
Suatu keadaan bayi yang gagal bernafas spontan dan teratur segera setelah lahir sehingga bayi tidak dapat memasukan oksigen dan tidak dapat mengeluarkan zat asam arang dalam tubuhnya.
b) Perdarahan tali pusat
Perdarahan yang terjadi pada tali pusat bisa timbul karena trauma pengikatan tali pusat yang kurang baik atau kegagalan proses pembentukan thrombus normal.
c) Kejang neonatus
Kejang dalam neonatus bukan suatu penyakit, namun merupakan suatu gejala adanya penyakit lain sebagai penyebab kejang atau ada kelainan susunan saraf pusat.
Penyebab utama terjadinya kejang adalah kelainan bawaan pada otak, sedangkan penyebab sekunder adalah gangguan metabolik atau penyakit lain seperti penyakit infeksi.
2. Asfiksia
a. Pengertian
Asfiksia neonatorum merupakan suatu keadaan pada bayi baru lahir yang mengalami gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. Sehingga bayi tidak dapat memasukan oksigen dan tidak dapat mengeluarkan zat asam arang dalam tubuhnya (Dewi, 2013).
Asfiksia adalah suatu keadaan di mana bayi baru lahir tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur yang di tandai dengan hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis. Asfiksia ini dapat terjadi karena kurangnya kemampuan organ pernapasan bayi dalam menjalankan fungsinya, seperti pengembangan paru
(Indrayani & Djami, 2013).
Asfiksia adalah keadaan bayi tidak bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. sering kali bayi yang sebelumnya mengalami gawat janin akan mengalami asfiksia sesudah persalinan. Mesalah ini mungkin berkaitan dengan keadaan ibu, tali pusat atau masalah pada bayi selama atau sesudah persalinan (JNPR-KR, 2008).
Asfiksia adalah hipoksia yang progestif, penimbunan CO2 dan asidosis. Bila proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian
(Prawirohardjo, 2006).
b. Etiologi dan faktor prediposisi
Penyebab asfiksia adalah gangguan pada aliran darah umbilikal maupun plasenta dari ibu ke janin (Indrayani & Djami, 2013).
Menurut Dewi (2013), penggolongan penyebab asfiksia pada bayi adalah :
1) Gangguan sirkulasi dari ibu ke janin disebabkan oleh :
a) Gangguan aliran pada tali pusat, hal ini biasanya berhubungan dengan adanya lilitan tali pusat, tekanan yang kuat pada tali pusat, ketuban telah pecah yang menyebabkan tali pusat menumbang, dan kehamilan lebih bulan (post-term).
b) Adanya pengaruh obat misalnya pada tindakan SC yang menggunakan narkosa.
2) Faktor dari ibu selama kehamilan
a) Gangguan his, misalnya karena atonia uteri yang dapat menyebabkan hipertoni.
b) Adanya perdarahan pada plasenta previa dan solusio plasenta yang dapat menyebabkan turunnya tekanan darah secara mendadak.
c) Vosakontruksi arterial pada kasus hipertensi kehamilan dan preeklamsi dan eklamsia.
d) Kasus solusio plasenta yang dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas (oksigen dan zat asam arang).
3) Menurut towel dalam Dewi (2013), Asfiksia bisa disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu faktor ibu, plasenta, fetus, dan neonatus.
a) Ibu
Apabila ibu mengalami hipoksia, maka janin juga akan mengalami hipoksia yang dapat berkelanjutan menjadi asfiksia dan komplikasi lain.
b) Plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta, misalnya solusio plasenta, perdarahan plasenta dan lain lain.
c) Fetus
Kompresi umbilikus akan dapat mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.
d) Neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal berikut :
(1) Pemakaian anastesi yang berlebihan pada ibu.
(2) Trauma yang terjadi selama persalinan.
(3) Kelainan kongenital pada bayi.
c. Patofisiologi
Menurut Sondakh (2013), patofisiologis yang menyebabkan asfiksia meliputi kurangnya oksigenasi sel, retensi karbon dioksida berlebihan, dan asidosis metabolik. Kombinasi ketiga peristiwa tersebut menyebabkan kerusakan sel dan lingkungan biokimia yang tidak cocok dengan kehidupan. Tujuan resusitasi adalah intervensi tepat untuk membalikkan efek-efek biokimia asfiksi, sehingga mencegah kerusakan otak dan organ yang iriversibel. Pada awalanya, frekuensi jantung dan tekanan darah akan meningkat dan bayi melakukan upaya megap-megap (gasping). Bayi kemudian masuk pada periode apnea primer.
Bayi yang menerima stimulasi adekuat selama apnea primer akan melakukan usaha nafas dan bayi yang mengalami asfiksia jauh lebih berbeda dalam tahap apnea sekunder. Apnea sekunder cepat menyebabkan kematian kalau tidak dibantu dengan pernafasan buatan dan warna bayi berubah dari biru menjadi putih karena
bayi baru lahir menutupi sirkulasi perifer sebagai upaya memaksimalkan aliran darah keorgan-organ, seperti jantung dan ginjal. Penurunan oksigen yang tersedia menyebabkan pembuluh darah diparu-paru mengalami konstriksi. Konstriksi ini meyebabkan paru-paru resistian terhadap ekspansi sehingga mempersulit kerja resusitasi janin yang persisten.
Kurangnya oksigen dalam periode singkat menyebabkan metabolisme pada bayi baru lahir berubah menjadi metabolisme anaerob, terutama karena kurangnya glukosa yang dibutuhkan sebagai sumber energi pada saat darurat. Hal ini mengakibatkan akumulasi asam laktat dan asidosis metabolik, dan hanya akan hilang setelah periode waktu yang signifikan. Efek hipoksia terhadap otak sangat terlihat. Aliran darah ke otak meningkat, sebagai bagian dari mekanisme kompensasi, kondisi ini hanya dapat memberikan penyesuaian sebagian. Jika hipoksia berlanjut maka tidak akan terjadi penyesuaian akibat hipoksia pada sel-sel otak. Beberapa efek hipoksian yang paling berat muncul akibat tidak adanya zat penyedia energi, seperti; berhentinya kerja pompa ion-ion transeluler, akumulasi air, natrium, dan kalsium, dan kerusakan akibat radikal bebas oksigen.
d. Klasifikasi serta Tanda dan Gejala
Menurut Dewi (2013), klasifikasi serta tanda dan gejala asfiksia meliputi :
1) Asfiksia berat (nilai APGAR 0 – 3)
Pada kasus asfiksia berat, bayi akan mengalami asidosis, sehingga memerlukan perbaikan dan resusitasi aktif dengan segera. Tanda dan gejala yang muncul pada asfiksia berat meliputi :
a) Frekuensi jantung kecil, yaitu < 40 kali per menit.
b) Tidak ada usaha napas.
c) Tonus otot lemah bahkan hampir tidak ada.
d) Bayi tidak dapat memberikan reaksi jika diberikan rangsangan.
e) Bayi tampak pucat bahkan sampai berwarna kelabu.
f) Terjadi kekurangan oksigen yang berlanjut sebelum atau sesudah persalinan.
2) Asfiksia sedang (nilai APGAR 4 – 6)
Pada asfiksia sedang, tanda dan gejala yang muncul meliputi :
a) Frekuensi jantung menurun menjadi 60 – 80 kali per menit.
b) Usaha napas lambat.
c) Tonus otot biasanya dalam keadaan baik.
d) Bayi masih bisa bereaksi terhadap rangsangan yang diberikan.
e) Bayi tampak sianosis.
f) Tidak terjadi kekurangan oksigen yang bermakna selama proses persalinan.
3) Asfiksia ringan (nilai APGAR 7 – 10)
Pada asfiksia ringan, tanda dan gejala yang muncul meliputi :
a) Takipnea dengan napas lebih dari 60 kali per menit.
b) Bayi tampak sianosis.
c) Adanya retraksi sela iga.
d) Bayi merintih.
e) Adanya pernapasan cuping hidung.
f) Bayi kurang aktivitas.
g) Dari pemeriksaan auskultasi diperoleh hasil ronchi, rales, dan
h) wheezing positif.
e. Diagnosa
Aspek yang sangat penting dari resusitasi adalah menilai bayi, menentukan tindakan yang akan dilakukan dan akhirnya melaksanakan tindakan. Nilai APGAR pada umumnya
dilaksanakan pada 1 menit, 5 menit, 10 menit sesudah bayi lahir.
Akan tetapi, penilaian bayi harus dimulai segera sesudah bayi lahir. Apabila bayi memerlukan intervensi berdasarkan penilaian pernafasan, denyut jantung atau warna bayi, maka penilaian ini harus dilakukan segera.Walaupun nilai APGAR tidak penting dalam pengambilan keputusan pada awal resusitasi, tetapi dapat menentukan tingkat asfiksia bayi dengan penilaian score APGAR.
Biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap dan 5 menit setelah bayi lahir (Sondakh, 2013).
f. Penanganan
1) Tindakan yang dapat dilakukan pada bayi asfiksia neonaturum menurut Dewi (2013), adalah sebagai berikut : a) Segera membaringkan dengan kepala bayi sedikit
ekstensi dan penolong berdiri disisi kepala bayi dan bersihkan kepala dari sisa air ketuban.
b) Memiringkan kepala bayi.
c) Membersihan mulut dengan kasa yang dibalut pada jari telunjuk.
d) Menghisap cairan dari mulut dan hidung.
e) Melanjutkan menilai status pernapasan dengan menilai status pernapasan apabila masih ada tanda asfiksia, caranya dengan menggosok punggung bayi (melakukan
rangsangan taktil). Bila tidak terjadi perubahan berikan napas buatan.
2) Menurut Jitowiyono & Kristiyanasari (2010), Tindakan pada asfiksia berat
a) Membersihkan jalan nafas dengan penghisapan lendir dan kassa steril seperti penatalaksanaan pada bayi normal.
b) Potong lati pusat dengan teknik aseptik dan dengan antiseptik.
c) Apabila bayi tidak menangis lakukan cara berikut : (1) Rangsang taktil dengan cara menepuk-nepuk kaki,
mengelus-elus dada, perut atau punggung.
(2) Bila dengan rangsangan taktil belum menangis lakukan resusitasi mouth to mouth.
(3) Pertahankan suhu tubuh agar tidak memperburuk keadaan asfiksia dengan cara :
(a) Membungkus bayi dengan kain hangat.
(b) Badan bayi harus dalam keadaan kering.
(c) Jangan memandikan bayi dengan air dinggin gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuhnya.
(d) Kepala bayi ditutup dengan baik atau topi kepala yang terbuat dari plastik.
(4) Apabila nilai apgar pada menit pertama sudah baik (7-10) lakukan perawatan selanjutnya :
(a) Membersihkan badan bayi.
(b) Perawatan tali pusat.
(c) Pemberian ASI sedini mungkin dan adekuat.
(d) Melaksanakan antopometri dan pengkajian kesehatan.
(e) Memasang pakaian bayi.
(f) Memasang peneng (tanda pengenal) bayi.
(5) Apabila nilai apgar pada menit kelima belum mencapai normal, persiapkan bayi untuk dirujuk kerumah sakit. Beri penjelasan pada keluarga alasan dirujuk ke rumah sakit.
3) Menurut Wiknjosastro (2010), Tindakan pada asfiksia ringan- sedang antara lain :
a) Membungkus bayi dengan kain lalu dibawa ke meja resusitasi.
b) Membersihkan jalan nafas dengan menghisap lendir menggunakan sucktion pada hidung kemudian disekitar mulut.
c) Apabila berhasil meneruskan dengan perawatan selanjutnya yaitu membersihkan badan bayi, perawatan tali pusat, melakukan inisiasi menyusu dini selama satu jam, pemeriksaan antropometri, pemberian vitamin K, pemberian salep mata dan melakukan rawat gabung antara ibu dan bayi.
d) Mengobservasi suhu tubuh, untuk sementara waktu memasukkan bayi didalam inkubator.
4) Menurut Arief dan Kristiyanasari (2009), Tindakan pada asfiksia ringan antara lain :
a) Melakukan perawatan
(1) Membersihkan jalan napas dengan menghisap lendir dan kassa steril (cara penatalaksanaan seperti pada bayi normal).
(2) Potong tali pusat dengan teknik aseptic dan antiseptic.
(3) Apabila bayi tidak menangis rangsang taktil dengan cara menepuk-nepuk kaki, mengelus-elus dada, perut atau punggung.
(4) Apabila dengan rangsangan taktil belum menangis lakukan mouth to mouth (napas buatan mulut ke mulut).
(5) Membungkus bayi dengan kain hangat.
(6) Badan bayi harus dalam keadaan kering.
(7) Jangan memandikan bayi dengan air dingin gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuhnya.
(8) Kepala bayi ditutup dengan baik atau topi kepala yang terbuat dari plastik.
(9) Membersihkan badan bayi.
(10) Perawatan tali pusat.
(11) Pemberian ASI sedini mungkin dan adekuat.
(12) Melaksanakan antropometri dan pengkajian kesehatan.
(13) Memasang pakaian bayi.
(14) Memasang peneng (tanda pengenal) bayi.
b) Penanganan setelah asfiksia ringan Mengajarkan orang tua/ibu cara : (1) Membersihkan jalan nafas.
(2) Menetekkan yang baik.
(3) Perawatan tali pusat.
(4) Memandikan bayi.
(5) Mengobservasi keadaan pernapasan bayi.
Menjelaskan pentingnya :
(1) Pemberian ASI sedini mungkin sampai usia 2 tahun.
(2) Makanan bergizi bagi ibu.
(3) Makanan tambahan buat bayi diatas usia kurang lebih 4 bulan.
Gambar 2.1 Manajemen Asfiksia Bayi Baru Lahir
Bila tidak mau dirujuk dan tidak berhasil
1) Sesudah 10 menit pertimbangkan untuk menghentikan resusitasi
2) Konseling
3) Pencatatan dan pelaporan
Dirujuk Asuhan Bayi
Normal
Bayi Bernafas Normal Asuhan Pasca resusitasi:
1) Pamantauan
2) Pencegahan hipotermi 3) Inisiasi menyesui dini 4) Pemberian vitamin K1 5) Pencegahan infeksi 6) Pemeriksaan fisik 7) Pencatatan dan pelaporan Konseling
1) Lanjutkan resusitasi 2) Pemantauan
3) Pencegahan hipotermi 4) Pemberian vitamin K 5) Pencegahan infeksi 6) Pencatatan dan pelaporan
Bayi tidak bernafas atau megap-megap Ventilasi 1) Pasang sungkup perhatikan lekatan
2) Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cmH2O
3) Bila dada mengembang lakukan ventilasi dengan tekanan 20 cmH2O selama 30 detik
NILAI NAPAS Bayi yang tidak bernafas/megap-megap
1) Ulangi ventilasi sebanyak 20 kali selama 30 detik 2) Hentikan ventilasi dan nilai kembali napas tiap 30
detik
3) Bila bayi tidak bernapas spontan sesudah 2 menit resusitasi, siapkan rujukan
Bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap, sambil menilai, lakukan hal berikut:
1) Letakkan bayi diatas perut ibu atau dekat perineum 2) Selimuti bayi
3) Pindahkan bayi ketempat resusitasi 4) Otot tonus baik
LANGKAH AWAL 1) Jaga bayi tetap hangat 2) Atur posisi bayi 3) Isap lendir
4) Keringkan dan rangsang taktil 5) Reposisi
NILAI NAPAS BAYI LAHIR
Ya Tidak
Sumber : Sondakh, 2013
B. Teori Manajemen Kebidanan
1. Pengertian Manajemen Kebidanana
Menurut IBI (2007), dalam buku Estiwidani dkk (2008), Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang dilakukan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian, analisa data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
2. Proses manajemen kebidanan
Menurut Helen Varney, ia mengembangkan proses manajemen kebidanan ini dari 5 langkah menjadi 7 langkah yaitu dari pengumpulan data sampai dengan evaluasi.
Langkah–langkah tersebut antara lain:
a. Langkah pertama: Pengumpulan Data Dasar 1) Data Subyektif
Data subyektif adalah pendokumentasian manajemen kebidanan menurut helen varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui anamnesis, data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien (Muslihatun, 2010)
Dalam hal ini data yang diperoleh dari wawancara dengan keluarga dan tim kesehatan yang lain, dimana wawancara tersebut untuk mengetahui pada ibu meliputi:
a) Biodata
Menggunakan Identitas menurut Sondakh (2013), antara lain :
Identitas bayi
(1) Nama Bayi : Untuk menghindari kekeliruan.
(2) Tanggal/jam/lahir : Untuk mengetahui usia neonatus.
(3) Jenis kelamin : untuk mengetahui jenis kelamin bayi.
(4) Umur Bayi : Untuk mengetahui usia bayi, pada bayi dengan asfiksia terjadi pada bayi baru lahir.
(5) Alamat : untuk memudahkan kun- jungan rumah.
Identitas ibu
(1) Nama ibu : untuk memudahkan me- manggil atau menghindari kekeliruan.
(2) Umur : untuk mengetahui apakah ibu termasuk beresiko tinggi atau tidak.
(3) Pekerjaan : untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi.
(4) Pendidikan : untuk memudahkan pem- berian KIE.
(5) Agama : untuk mengetahui keper- cayaan yang dianut ibu.
(6) Alamat : untuk memudahkan ko- munikasi dan kunjungan rumah.
Identitas ayah
(1) Nama ayah : untuk menghindari ter- jadinya kekeliruan.
(2) umur : untuk mengetahui usia ayah.
(3) Pekerjaan : untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi.
(4) Pendidikan : untuk memudahkan pem- berian KIE.
(5) Alamat : untuk memudahkan komu- nikasi dan kunjungan rumah.
b) Riwayat persalinan
Dikaji untuk mengetahui riwayat persalinan yang lalu, untuk mengetahui anak keberapa, berapa usia
kehamilan, jenis persalinan, ditolong oleh siapa, apakah ada komplikasi persalinan, tempat persalinan, lama kala I, lama kala II, BB bayi, PB bayi, denyut jantung, respirasi, suhu, bagaimana ketuban, jam berapa waktu persalinan, berapa nilai APGAR untuk bayi, laktasi, dan bagaimana keadaan anak sekarang, (Sondakh, 2013).
Menurut Sondakh (2013), pada kasus asfiksia biasanya terjadi pada kasus persalinan dengan :
(1) Pre-eklamsia dan eklamsia.
(2) Perdarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta).
(3) Demam selama persalinan.
(4) Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV).
(5) Kehamilan postmatur (sesudah 42 minggu kehamilan).
c) Riwayat kehamilan sekarang
(1) Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Sesuai dengan aturan Naegele, yaitu dari hari pertama haid terakhir ditambah 7 hari dikurangi 3 bulan ditambah 1 tahun (Medforth dkk, 2011).
Hari perkiraan lahir (HPL)
Untuk mengetahui taksiran persalinan (Varney, 2007). Pada bayi baru lahir dengan asfiksia biasa terjadi pada kelahiran dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu, karena masih membutuhkan bantuan pernafasan (Lissauer & Fanaroff, 2009).
(2) Keluhan pada kehamilan
Menurut Varney (2007) dalam buku Estiwidani dkk (2008), Berisikan keluhan, pemakaian obat-obatan, maupun penyakit pada saat hamil, mulai dari trimester I, II dan III.
(3) Ante Natal Care (ANC)
Asuhan yang diberikan pada ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi
(Muslihatun dkk, 2009).
(4) Penyuluhan
Apakah ibu sudah mendapatkan penyuluhan tentang gizi, aktifitas selama hamil dan tanda-tanda bahaya kehamilan (Saifuddin, 2012).
(5) Imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
Untuk memberikan perlindungan bagi bayi yang akan dilahirkan nanti dari kejadian tetanus neonatorum (Muslihatun dkk, 2009).
(6) Kebiasaan ibu sewaktu hamil (a) Pola nutrisi
Menggambarkan tentang pola makan dan
minum, frekuensi, banyaknya,
jenis makanan, makanan pantangan (Ambarwati & Wulandari, 2010).
(b) Pola eliminasi
Menggambarkan pola fungsi sekresi yaitu kebiasaan buang air besar meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi dan bau serta kebiasaan buang air kecil meliputi frekuensi warna jumlah (Ambarwati & Wulandari, 2010).
(c) Pola istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam pasien tidur, kebiasaan sebelum tidur misalnya membaca, mendengarkan musik, kebiasaan mengonsumsi obat tidur, kebiasaan
tidur siang, penggunaan waktu luang (Ambarwati & Wulandari, 2010).
(d) Pola seksualitas
Dikaji untuk mengetahui berapa kali ibu melakukan hubungan seksualitas dalam seminggu, ada keluhan atau tidak
(Mufdlilah, 2009).
(e) Personal Hygiene
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu selalu menjaga kebersihan tubuh terutama pada daerah genetalia (Ambarwati & Wulandari, 2010).
(f) Psikologi budaya
Untuk mengetahui apakah ibu ada pantangan makanan dan kebiasaan selama hamil yang tidak diperbolehkan dalam adat masyarakat setempat, tentang kehamilan ini diharapkan atau tidak, jenis kelamin yang diharapkan, dukungan keluarga dalam kehamilan ini, keluarga lain yang tinggal serumah menurut Varney (2007) dalam buku Estiwidani dkk (2008).
(g) Perokok dan pemakaian obat-obatan
Dikaji untuk mengetahui apakah ibu merokok atau tidak dan ibu menggunakan obat-obatan dan alkhol yang mengakibatkan abortus dan kerusakan janin (Mufdlilah, 2009).
2) Data Obyektif
Data obyektif adalah pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Helen Varney pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain (Muslihatun, 2010).
Hal ini diperoleh dari pemeriksaan bayi yang meliputi:
a) Pemeriksaan khusus
Dilakukan dengan pemeriksaan APGAR pada menit pertama, ke-5, ke-10.
Tabel 2.2 APGAR Score
Pemeriksaan 0 1 2
Denyut jantung Usaha nafas Tonus otot Refleks Warna kulit
Tidak ada Tidak ada Lumpuh Tidak bereaksi Seluruh tubuh biru/pucat
<100 Lambat Ekstremitas sedikit fleksi Gerakan sedikit Tubuh, merah ekstremitas biru
>100 Menangis Reaksi melawan Reakasi melawan Seluruh tubuh kemerahan Sumber : Kurniawati & Mirzanie, (2009).
b) Pemeriksaan umum
Menurut Sondakh (2013), Untuk mengetahui keadaan umum bayi meliputi :
(1) Kesadaran : untuk mengetahui kesadaran bayi (sadar penuh, apatis, gelisah, koma).
(2) Suhu : untuk mengetahui suhu bayi, normal (36,5-37oC).
(3) pernafasan : untuk mengetahui pernafasan bayi, normal (40-60 kali/menit) Pada kasus asfiksia ringan untuk pernapasanya lebih dari 60 x/menit, adanya pernapasan cuping hidung (Dewi, 2013).
(4) Denyut jantung : untuk mengetahui denyut jantung bayi, normal (130-160 kali/menit). Pada asfiksia kurang dari 100 kali per menit.
c) Pemeriksaan fisik sistematis menurut Dewi (2013) adalah :
(1) Kepala : Adakah mesochepal atau mekrochepal serta adakah
kelainan cephal hema-toma, caput succedaneum..
(2) Mata : Adakah kotoran di mata, adakah warna kuning di sclera dan warna putih pucat di konjungtiva.
(3) Telinga : Adakah kotoran atau cairan, simetris atau tidak.
(4) Hidung : Adakah nafas cuping, kotoran yang menyumbat jalan nafas.
Pada kasus asfiksia ringan ada pernapasan cuping hidung (Dewi, 2013).
(5) Mulut : Adakah sianosis dan bibir kering. Adakah kelainan seperti labioskizis atau labiopalatoskzis
(Dewi, 2013).
(6) Leher : Adakah pembesaran kelenjar thyroid, dan pembesaran vena
jugularis (Sondakh, 2013).
(7) Dada : Simetris atau tidak, retraksi, frekuensi bunyi jantung, adakah
kelainan. Pada kasus asfiksia ringan ada retraksi pada sela iga (Dewi, 2013).
(8) Abdomen : simetris, tidak ada massa, tidak ada infeksi (Sondakh, 2013).
(9) Kulit : Warna, apakah kulit kencang atau keriput dan rambut lanugo, pada asfiksia ringan kulit berwarna agak kebiruan (sianosis) (Dewi, 2013).
(10) Genetalia : untuk bayi laki-laki testis sudah turun, untuk bayi perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora (Sondakh, 2013).
(11) Ekstermitas : Adakah oedema, tanda sianosis, akral dingin, apakah kuku sudah melebihi jari-jari, apakah ada kelainan polidaktili atau sindaktili. Pada kasus asfiksia ringan bayi tampak sianosis (Dewi, 2013).
(12) Tulang punggung : Adakah pembengkakan atau ada cekungan (Dewi, 2013).
(13) Anus : Apakah anus berlubang atau tidak (Dewi, 2013).
d) Pemeriksaan reflek (1) Reflek moro
Untuk mengetahui apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan, maka akan menimbulkan gerak terkejut (Sondakh, 2013).
(2) Reflek rooting
Untuk mengetahui cara mencari puting apabila pipi bayi disentuh oleh jari atau puting ibu, maka ia akan menoleh dan mencari sentuhan itu (Sondakh, 2013).
(3) Reflek sucking
Untuk mengetahui apakah reflek isap bayi bagus ketika bayi diberi puting, maka ia berusaha untuk mengisap (Sondakh, 2013).
(4) Reflek tonik neck
Untuk mengetahui otot leher bayi, apabila bayi diangkat dari tempat tidur (digendong), maka ia akan berusaha mengangkat kepalanya
(Sondakh, 2013).
(5) Reflek menggenggam
Untuk mengetahui apabila telapak tangan bayi disentuh dengan jari pemeriksa, maka ia akan berusaha menggenggam jari pemeriksa
(Sondakh, 2013).
(6) Reflek glabella
Untuk mengetahui apabila bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa, maka ia akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya (Sondakh, 2013).
Menurut Dewi (2013), pada pemeriksaan reflek bayi salah satu tanda asfiksia ringan yaitu bayi kurang beraktifitas.
e) Pemeriksaan Antropometeri.
Menurut Sondakh (2013), pemeriksaan antropometri meliputi :
(1) Lingkar Kepala : Untuk mengetahui pertumbuhan otak (normal 33 – 38cm).
(2) Lingkar dada : Untuk mengetahui keterlambatan pertumbuhan (normal 33 – 35cm) (Dewi, 2010).
(3) Panjang badan : Panjang badan bayi lahir normal
(48 – 50cm).
(4) Berat badan : Berat badan bayi normal (2500 – 4000 gram).
(5) Lingkar lengan atas : pada bayi normal (10-11 cm).
f) Pemeriksaan tingkat perkembangan
(1) Adaptasi sosial : sejauh mana bayi dapat beradaptasi sosial secara baik dengan orangtua, keluarga, maupun orang lain (Sondakh, 2013).
(2) Bahasa : kemampuan bayi untuk mengungkapkan perasaannya melalui tangisan untuk menyatakan rasa lapar, BAB, BAK, dan kesakitan (Sondakh, 2013).
(3) Motorik halus : kemampuan bayi untuk menggerakkan bagian kecil dari anggota badannya (Sondakh, 2013).
(4) Motorik kasar : kemampuan bayi untuk melakukan aktivitas dengan menggerakkan anggota tubuhnya (Sondakh, 2013).
g) Pemeriksaan penunjang adalah pasien harus menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk melengkapi data yang telah dikumpulkan dan keperluan menegakkan diagnosis pasien (Muslihatun dkk, 2009).
Pada kasus bayi baru lahir dengan asfiksia ringan tidak memerlukan pemeriksaan penunjang.
b. Langkah kedua : Interpretasi data
Pada langkah interpretasi data ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data-data yang telah dikumpulkan (Muslihatun, 2009).
1) Diagnosa kebidanan
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi
standar nomenklatur diagnosa kebidanan (Estiwidani dkk, 2008).
Bayi Ny. X dengan Asfiksia ringan.
Data Dasar : a) Data Subjektif
(1) Ibu mengatakan baru saja melahirkan.
(2) Ibu mengatakan bayinya tidak menangis dengan segera setelah lahir.
b) Data Obyektif
(1) Keadaan umum : lemah
(2) TTV :
pernafasan : Pada kasus asfiksia ringan untuk pernapasanya lebih dari 60 x/menit, adanya pernapasan cuping hidung.
Denyut jantung : Pada asfiksia kurang dari 100 kali per menit.
(3) Bayi lahir tidak dapat bernafas spontan dan teratur.
(4) Bayi tampak sianosis.
(5) Adanya retraksi sela iga.
(6) Bayi merintih.
(7) Bayi kurang aktivitas.
(8) Dari pemeriksaan auskultasi diperoleh hasil ronchi, rales, dan wheezing positif.
2) Masalah
Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnose (Varney, 2007) dalam buku (Estiwidani dkk, 2008).
Masalah tidak dapat diidentifikasi seperti diagnosa tetapi membutuhkan penanganan. Masalah yang mungkin muncul pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan yaitu pernafasan kurang, bayi tampak sianosis (Saifuddin, 2012).
3) Kebutuhan
Kebutuhan adalah hal-hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan masalah yang didapatkan dengan melaksanakan analisis data. Kebutuhan pada bayi lahir dengan asfiksia ringan antara lain pemberian O2, rasa nyaman, kehangatan dan pemenuhan nutrisi menurut Varney, (2007) dalam buku Estiwidani dkk, (2008).
c. Langkah ketiga: Diagnosa Potensial
Diagnosa potensial adalah mengidentifikasikan dengan hati-hati tanda dan gejala yang memerlukan tindakan kebidanan untuk membantu pasien mengatasi atau mencegah masalah- masalah yang spesifik (Estiwidani dkk, 2008)
Diangnosa potensial pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan adalah asfiksia sedang (Surasmi, 2003).
d. Langkah Keempat: identifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau ada hal yang perlu dikonsultasiakan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai kondisi bayi, contohnya adalah bayi tidak segera bernapas spontan dalam 30 detik, segera lakukan resusitasi
(Muslihatun, 2010).
e. Langkah 5: Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan tindakan yang menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari manajemen terhadap diagnosa yang telah teridentifikasi. Tindakan yang dapat dilakukan berupa observasi, penyuluhan atau pendidikan kesehatan dan pengobatan sesuai dengan advis dokter.
Menurut Arief dan Kristiyanasari (2009), Merencanakan asuhan yang menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya.
1) Lakukan perawatan
a) Membersihkan jalan napas dengan menghisap lendir dan kassa steril (cara penatalaksanaan seperti pada bayi normal).
b) Memotong tali pusat dengan teknik aseptic dan antiseptic.
c) Apabiala bayi tidak menangis merangsang taktil dengan cara menepuk-nepuk kaki, mengelus-elus dada, perut atau punggung.
d) Apabila dengan rangsangan taktil belum menangis melakukan mouth to mouth(napas buatan mulut ke mulut).
e) Membungkus bayi dengan kain hangat.
f) Badan bayi harus dalam keadaan kering.
g) Jangan memandikan bayi dengan air dingin gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuhnya.
h) Menutupi kepala bayi dengan baik atau topi kepala yang terbuat dari plastik.
i) Membersihkan badan bayi.
j) Perawatan tali pusat.
k) Pemberian ASI sedini mungkin dan adekuat.
l) Melaksanakan antropometri dan pengkajian kesehatan.
m) Memasang pakaian bayi.
n) Memasang peneng (tanda pengenal) bayi.
2) Penanganan setelah asfiksia ringan Ajarkan orang tua/ibu cara : a) Membersihkan jalan nafas.
b) Menetekkan yang baik.
c) Perawatan talipusat.
d) Memandikan bayi.
e) Mengobservasi keadaan pernapasan bayi.
Jelaskan pentingnya :
a) Pemberian ASI sedini mungkin sampai usia 2 tahun.
b) Makanan bergizi bagi ibu.
c) Makanan tambahan buat bayi diatas usia kurang lebih 4 bulan.
Setiap rencana harus disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut
(Estiwidani dkk, 2008).
Rencana yang dapat dilakukan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan adalah sebagai berikut :
Menurut Arief dan Kristiyanasari (2009), Tindakan pada asfiksia ringan antara lain :
1) Lakukan perawatan
a) Bersihkan jalan napas dengan menghisap lendir dan kassa steril (cara penatalaksanaan seperti pada bayi normal).
b) Potong tali pusat dengan teknik aseptic dan antiseptic.
c) Apabila bayi tidak menangis rangsang taktil dengan cara menepuk-nepuk kaki, mengelus-elus dada, perut atau punggung.
d) Apabila dengan rangsangan taktil belum menangis lakukan mouth to mouth (napas buatan mulut ke mulut).
e) Bungkus bayi dengan kain hangat.
f) Badan bayi harus dalam keadaan kering.
g) Jangan mandikan bayi dengan air dingin gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuhnya.
h) Kepala bayi ditutup dengan baik atau topi kepala yang terbuat dari plastik.
i) Bersihkan badan bayi.
j) Perawatan tali pusat.
k) Pemberian ASI sedini mungkin dan adekuat.
l) Laksanakan antropometri dan pengkajian kesehatan.
m) Pasang pakaian bayi.
n) Pasang peneng (tanda pengenal) bayi.
2) Penanganan setelah asfiksia ringan Ajarkan orang tua/ibu cara : a) Membersihkan jalan nafas.
b) Menetekkan yang baik.
c) Perawatan talipusat.
d) Memandikan bayi.
e) Mengobservasi keadaan pernapasan bayi.
Jelaskan pentingnya :
d) Pemberian ASI sedini mungkin sampai usia 2 tahun.
e) Makanan bergizi bagi ibu.
f) Makanan tambahan buat bayi diatas usia kurang lebih 4 bulan.
f. Langkah 6 : Implementasi
Pada langkah keenam ini rencana asuhan yang menyeluruh seperti diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan oleh bidan pasien secara efisen dan aman yaitu :
1) Melakukan perawatan
a) Membersihkan jalan napas dengan menghisap lendir dan kassa steril (cara penatalaksanaan seperti pada bayi normal).
b) Memotong tali pusat dengan teknik aseptic dan antiseptic.
c) Apabila bayi tidak menangis rangsang taktil dengan cara menepuk-nepuk kaki, mengelus-elus dada, perut atau punggung.
d) Apabila dengan rangsangan taktil belum menangis lakukan mouth to mouth (napas buatan mulut ke mulut).
e) Membungkus bayi dengan kain hangat.
f) Badan bayi harus dalam keadaan kering.
g) Jangan memandikan bayi dengan air dingin gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuhnya.
h) Menutup kepala bayi dengan baik atau topi kepala yang terbuat dari plastik.
i) Membersihkan badan bayi.
j) Merawat tali pusat.
k) Memberikan ASI sedini mungkin dan adekuat.
l) Melaksanakan antropometri dan pengkajian kesehatan.
m) Memasang pakaian bayi.
n) Memasang peneng (tanda pengenal) bayi.
2) Penanganan setelah asfiksia ringan Mengajarkan orang tua/ibu cara : a) Membersihkan jalan nafas.
b) Menetekkan yang baik.
c) Merawat tali pusat.
d) Memandikan bayi.
e) Mengobservasi keadaan pernapasan bayi.
Menjelaskan pentingnya :
a) Pemberian ASI sedini mungkin sampai usia 2 tahun.
b) Makanan bergizi bagi ibu.
c) Makanan tambahan buat bayi diatas usia kurang lebih 4 bulan.
g. Langkah 7 :Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah tindakan pengukuran antara keberhasilan dan rencana. Jadi tujuan evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan tindakan kebidanan yang dilakukan (Estiwidani dkk, 2008).
Hasil yang diharapkan dari asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan adalah bayi sudah bisa bernafas dengan baik, bayi sudah bisa menangis, kehangatan bayi sudah terjaga, nutrisi bayi terpenuhi, dan bayi mulai bergerak aktif.
Hasil penanganan setelah asfiksia ringan adalah orang tua/ibu sudah mengetahui cara membersihkan, meneteki bayi yang benar, merawat tali pusat, memandikan bayi, dan mengobservasi pernafasan bayi. Dan ibu sudah mengetahui pentingnya pemberian ASI sampai usia 2 tahun, makanan bergizi bagi ibu, dan makanan tambahan bagi bayi diusia kurang lebih 4 bulan, juga mengikuti program KB.
3. Data Perkembangan
Metode pendekomentasian untuk data perkembangan dalam asuhan kebidanan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan ini menggunakan SOAP menurut Muslihatun (2010), yaitu :
