Formulir PSB SMP Tahun 2015. Cetak

(1)

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI SATU ATAP SUNGAI

Alamat Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259

Terakreditasi B. NPSN 10506068 Email : smpnsungaikarang@gmail.com Website : www.smpnsatuatapsungaikarang.sch.id

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap

: ... ...

2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.

3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ……… (10 digit angka). 4. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ……….. (16 digit). 5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir

: ...

9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).

10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).

11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ... 12. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……….

13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ………... Kab. ………. Prop. ………..…….

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap a. Ayah

5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)

a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*

(2)

Diketahui oleh Orang Tua / Wali

Murid CPD,

... 6. Keterangan :

a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*. b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg. 2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.

3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit. 4. Anak ke : ... dari …….. saudara.

5. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah adhik = ... orang, Jumlah kakak = ... orang.

D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. SHUS (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal).

2. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih). 3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).

4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).

* = Coret yang tidak perlu.

Isilah data dengan benar dan jelas.

Sungai Karang, ... Juli 2015

Calon Peserta Didik,

...

Pas Photo Calon Peserta

Didik 3 x 4 cm

NOMOR