DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI SIRNABAKTI 1
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KABUPATEN GARUT Jln. Miramare Kec.Pameungpeuk No 12 Kabupaten Garut Kode Pos : 44175
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN SIRNABAKTI 1 TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ... ...
2. Nama Panggilan : ... 3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ... ...
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha /
Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : ... (...).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*. 8. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah
Kakak = ... orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ... orang. Jumlah Adik = ... orang, Jumlah Kakak = ... orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Ds. ...
Kec. ... Kab...
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ...
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ... ...
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ... ...
3. Olah Raga yang paling digemari
: ... 2. Berat Badan
:... 3. Jarak Rumah ke sekolah
:... 4. Waktu tempuh ke sekolah : ...jam,...menit.
Diketahui oleh Orang Tua / Wali
Murid CPD,
... D. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap a. Ayah
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir a. Ayah
3. Pekerjaan
a. Ayah : ...
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta /
E. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ... 2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ...
Wanareja, ... Juli 2016
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Sekolah Kita
Pas Photo Hitam
Putih ukuran 3
x 4 cm Calon
NOMOR
