Formulir PSB SD Tahun 2015. Cetak

Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD,

...

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG

KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO

Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ...

2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.

3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : ……….. (16 digit) .

4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ...

5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.

6. Alamat : Jl. ………. RT/RW : ………..

Desa/Kelurahan : ………

7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Dsn. ... Ds./Kel. ……… Kec. ... Kab. ……...

8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).

9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya). 10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ...

11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……….

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap

a. Ayah : ... b. Ibu : ... 2. Tahun Lahir

a. Ayah : ... b. Ibu : ... 3. Pendidikan Terakhir

a. Ayah : ... b. Ibu : ... 4. Pekerjaan

a. Ayah : ... b. Ibu : ...

12. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ... RT. ... RW. ... Dsn. ... Ds./Kel. ……… Kec. ... Kab. ……... 5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)

a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)* b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)*

6. Keterangan :

a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*. b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ... )*.

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg.

2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km.

3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit.

4. Anak ke : ... dari …….. saudara.

5. Jumlah Saudara Kandung : ... orang. Jumlah adhik = ... orang, Jumlah kakak = ... orang.

D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih). 2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).

3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).

4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).

5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).

Keterangan :

* = Coret yang tidak perlu. Isilah data dengan benar dan jelas.

Sungai Karang, ... Juli 2015 Calon Peserta Didik,

...

Pas Photo Calon Peserta Didik

3 x 4 cm

NOMOR PENDAFTARAN