PEMERINTAH KABUPATEN ………
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KECAMATAN ………
SEKOLAH DASAR NEGERI …………
Jalan ……….. Telp. (031) ………Kode POS : ………
Email : ………..
S U R A T K E T E R A N G A N
No. ……….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri ……….., Kecamatan …………., Kabupaten ………, Propinsi ………. menerangkan bahwa :
Nama : ………..
Tempat, tanggal lahir : ……….…
NIS/NISN : ……….
Nama Orang tua : ……….
Siswa tersebut di atas adalah benar-benar siswa SD Negeri ………… Kecamatan
………. aktif di kelas … (……) tahun pelajaran 2023/2024.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ………
Kepala Sekolah
….………..
Pena………. (……)
NIP……….
